糖尿病足的外科治疗策略

目的探讨如何采取有效的外科措施及时处理糖尿病足(diabetic foot,DF),保留肢体,减少伤残。方法2004年7月-2007年7月,内外科协作治疗36例DF患者。其中男22例,女14例;年龄43～82岁,平均57岁。糖尿病史3个月～27年,平均12年;DF病程1个月～2年,平均7个月。Wagner分级:1级3例,2级12例,3级10例,4级7例,5级4例。踝及跟部溃疡9例,足内侧溃疡14例,足外侧溃疡8例,窦道形成5例;溃疡范围4cm×2cm～18cm×9cm。所有创面分泌物均培养出细菌,以金黄色葡萄球菌为主。围手术期对患者应用胰岛素控制血糖,全身应用敏感抗生素治疗抗感染,改善患者营养状况。1级DF扩创后植皮尽早修复创面;2级DF清除沿深筋膜与肌间隙蔓延的深部脓肿;3级DF对窦道扩创、清除死骨与破坏关节,采用邻近筋膜瓣填塞消灭死腔,对溃疡形成者扩创后采用邻近岛状皮瓣移位修复创面;4级DF切除坏疽足趾后残端创面行皮瓣移位修复;5级DF通过介入与血管外科治疗,再通闭塞、狭窄的血管,改善肢端血供,再进行低位截肢。采用单纯植皮治疗15例,筋膜瓣移位修复5例,皮瓣移位修复12例,经介入与血管外科治疗后二期行低位截肢治疗4例。结果2例术后因足部、肺部、泌尿道感染控制不良,并发多器官功能衰竭死亡。余患者保肢成功,成功率达94.4%。植皮治疗术后皮片存活率达86.1%;2例皮瓣术后部分坏死,经换药、创面肉芽生长良好后植皮修复创面;1例2～5跖趾关节解脱患者术后残端创面不愈合,再次Syme截肢治疗。29例获随访,随访时间6～15个月,平均8个月。3例原位溃疡复发,5例其他部位新发溃疡,余患者病足均能满足站立、行走功能要求。结论外科治疗是DF综合治疗的重要措施,针对各级DF的特点进行积极有针对性的治疗能够有效促进溃疡愈合,减少截肢率。

中国糖尿病足病变临床特点与防治对策

糖尿病足是指糖尿病患者踝关节以远皮肤及其深层组织破坏,常合并感染和/或下肢不同程度的动脉闭塞症,严重者累及肌肉和骨组织[1]。全球糖尿病患者中糖尿病足患病率为6.3%,而中国糖尿病足溃疡患病率为4.1%[2]。2015年全国多中心调查显示,我国糖尿病足大截肢率为2.14%[3],明显高于欧美国家0.1%的截肢率[4],且糖尿病足患者截肢术后的5年死亡率高达40%[5],糖尿病足已成为糖尿病患者致死、致残的最主要原因之一。

糖尿病足伴周围动脉血管病变危险因素分析

目的分析糖尿病足溃疡伴周围动脉病变(PAD)患者的临床特征和危险因素。方法回顾性分析收治的182例资料完整的住院糖尿病足(DF)患者,根据有无周围动脉病变分为有动脉病变组(92例)以及无动脉病变组(90例),分析其临床特征。结果伴PAD的DF患者的年龄较无PAD的DF患者更大、糖尿病病程较无PAD的患者更长(P<0.05),合并冠心病、糖尿病周围神经病变、骨髓炎、坏疽等的比例高于无PAD患者(P<0.05或P<0.01);入院时随机血糖、HbA1c及尿微量白蛋白、血尿酸水平均高于无PAD患者(P<0.05或P<0.01)。多因素非条件Logistic回归分析显示:年龄(OR=1.19,P=0.001)、冠心病(OR=1.65,P=0.003)、入院时随机血糖(OR=3.51,P=0.005)、HbA1c(OR=1.69,P=0.007)、坏疽(OR=3.24,P=0.043)、尿微量白蛋白(OR=1.15,P=0.031)、血尿酸(OR=2.13,P=0.019)是伴PAD的DF患者发生的重要危险因素。结论伴PAD的DF患者病变程度重,伴发症多;年龄、冠心病、入院时随机血糖、HbA1c、尿微量白蛋白和血尿酸水平是DF患者周围动脉病变发生的重要危险因素。

2014中国糖尿病足及相关疾病论坛纪要

由中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society,CDS）主办,中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组承办,四川大学华西医院与北京糖友传媒文化有限公司协办的＂中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组年会暨2014中国糖尿病足及其相关疾病论坛＂于2014年9月11~13日在宁夏银川举行,包括内分泌糖尿病科、血管外科、骨科、烧伤科、影像科等领域的800余名医护人员参会。本次大会由CDS主任委员翁建平教授担任大会主席,中华医学会糖尿病学分会第五届糖尿病足与周围血管病学组名誉组长许樟荣教授、组长冉兴无教授担任大会执行主席。

阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病足:新研究靶点?

糖尿病足是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最严重且最痛苦的慢性并发症之一,具有较高的致死、致残及截肢率;阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种可治疗的慢性睡眠障碍性疾病,现有的证据提示OSA具有促进糖尿病足发生及延迟愈合的作用,而给予持续气道正压治疗有可能促进溃疡愈合。因此,在糖尿病足多学科协作诊治中,应该加强与睡眠医学专科的合作,加强糖尿病足合并OSA的基础与临床研究,从而降低截肢率、提高治愈率,减少心血管事件发生。

自体富血小板凝胶在糖尿病难治性皮肤溃疡中的初步应用

目的评价自体富血小板凝胶(autologous platelet-rich gel,APG)治疗糖尿病难治性皮肤溃疡的有效性和安全性。方法共纳入13例患者;取患者自身外周静脉血,经离心、分离、浓缩制得富含血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP),将其与凝血酶-钙剂按一定比例(10∶1)(V/V)混合凝固形成APG,然后用双通注射器将APG均匀喷洒至溃疡表面或注射至深部窦道内。结果13例患者治疗12周后,溃疡愈合率为69.2%(9/13),总有效率为84.6%(11/13);APG治疗后前3周溃疡面积愈合速度最快(P<0.05);APG对窦道治愈率为83.3%(10/12);治疗过程中无不良反应发生。结论APG用于治疗糖尿病难治性皮肤溃疡是安全有效的。

数码照相结合ImageJ医学图像分析软件法与无菌薄膜勾边法测量糖尿病皮肤溃疡面积的可靠性比较

目的探讨一种可靠、无污染、操作简便、适用于临床糖尿病皮肤溃疡表面积(diabetic cutaneous ulcersurface area,DCUSA)测量新方法。方法纳入2005年9月-2007年4月住院治疗的糖尿病皮肤溃疡患者35例。采用数码相机拍摄法(A法)收集患者不同时间点(平均每3天或1周1次)共305个溃疡图像资料,同步采用无菌薄膜勾边法(B法)收集305个溃疡面资料作为对照。将数码照片导入计算机结合Image J医学图像分析软件测得DCUSA,而B法所勾勒溃疡面轮廓通过自带坐标网格计算出DCUSA,由此获得305对面积数据。两测量者之间的一致性采用组内相关系数(intraclass correlation coefficients,ICCs)检验,并应用多元线性回归分析确定两种测量方法之间的相关关系。结果A法测得DCUSA为(4.84±7.73)cm2,B法测得DCUSA为(5.03±7.89)cm2,两种方法所测DCUSA差异无统计学意义(P>0.05)。应用A法测量DCUSA,两测量者间的ICCs为0.965,95%可信区间为(0.940,0.980);应用B法,两测量者间ICCs为0.949,95%可信区间为(0.913,0.971),不同测量者采用同样方法测得的溃疡面积之间的一致性很好。A法与B法测量DCUSA有很强的相关性(r=0.957,P<0.05)。结论数码照相结合Image J医学图像分析软件能较准确地测量糖尿病皮肤溃疡面积,且是一种无污染、易操作、更适用于临床的溃疡面积测量方法。

糖尿病患者下肢动脉病变筛查及危险因素分析

目的通过踝肱指数(ABI)检查,探讨住院糖尿病患者下肢外周动脉病变(PAD)的患病率,并分析影响ABI的危险因素。方法纳入华西医院内分泌科2004年8月～2006年12月住院糖尿病患者665例,使用多普勒血管超声仪检测ABI,同时检测血小板、血脂、尿酸、HbA1c和纤维蛋白原(Fib)等;通过回归分析探讨影响ABI的危险因素。结果665例糖尿病患者中,ABI降低组(ABI<0.9)107例(16.1%);ABI升高组(ABI≥1.3)51例(7.7%);ABI及PBI均正常者(0.9≤ABI<1.3)516例(76.2%)。与ABI正常者相比,ABI降低组患者年龄更大,病程更长,收缩压、血尿酸、TC、LDL-C、血小板、Fib更高;多因素logistic逐步回归分析显示年龄、血小板数和Fib水平是导致ABI降低的独立危险因素;而病程和LDL-C是导致ABI升高的危险因素。结论通过ABI检测发现,大约23.8%的住院糖尿病患者存在PAD;合并糖尿病PAD的患者血压、血脂以及尿酸代谢紊乱更为明显,且合并血液高凝状态。因此,对门诊和住院糖尿病患者,应常规进行ABI检测以早期发现糖尿病PAD;严格控制血压、血脂、尿酸以及改善高凝状态对于预防糖尿病PAD至关重要。

自体富血小板凝胶治疗糖尿病难治性皮肤溃疡作用机制的初步探讨

目的探讨自体富血小板凝胶（autologous platelet-rich gel，APG）治疗糖尿病难治性皮肤溃疡可能的作用机制。方法分别于APG治疗前和治疗后3、6、9、15d取溃疡局部肉芽组织并观察溃疡面积，应用酶联免疫吸附法测定组织中PDGF-BB、VEGF、IGF-1、EGF和TGF-β，5种生长因子浓度。结果溃疡面积在APG治疗后第3d及第9～15d缩小明显（P〈0．05），5种生长因子浓度均在治疗后第3d开始升高，PDGF-BB浓度在第3d达高峰，较治疗前升高1．89倍（P〈0．05）；VEGF、IGF-1和TGF-β1在第9d达高峰，分别较治疗前升高2．10、1．95、1．67倍（P〈0．05）；EGF也在第9d达高峰，较治疗前升高1．75倍，但差异无统计学意义（P〉0．05）。结论APG治疗难治性溃疡的主要作用机制之一可能与APG中血小板激活后逐步释放多种生长因子导致溃疡组织局部生长因子浓度升高有关。

一例糖尿病性类脂质渐进性坏死左小腿皮肤溃疡患者的循证治疗

目的针对近期收治的1例罕见糖尿病性类脂质渐进性坏死(necrobiosis lipoidica diabeticorum,NLD)左小腿皮肤溃疡患者,检索当前最佳证据,为临床合理治疗提供依据。方法计算机检索Cochrane图书馆(2006年第3期)、PubMed(1966～2006.7)、EMbase(1974～2006.7)、CBM(1978～2006.7),按证据级别高低查找相关证据,并对所获证据进行评价。结果共检索到153篇文献,无临床指南和系统评价,也无临床对照研究。有关临床治疗的文献共有30篇,共包括17种治疗措施。在这些治疗措施中,延胡索酸酯类、口服己酮可可碱、局部应用生长因子以及外科皮瓣移植等效果相对较好,副作用发生较低。根据患者意愿和我院实际,在严格控制血糖、血脂、抗血小板治疗及局部清创换药等常规治疗的基础上,对该患者溃疡处实施粒细胞集落刺激因子局部治疗,319天后患者小腿溃疡痊愈,随访157天,未见病灶复发。结论常规治疗加粒细胞集落刺激因子局部治疗是治疗糖尿病性类脂质渐进性坏死小腿皮肤溃疡的有效方法。

自体富血小板凝胶在难治性糖尿病皮肤溃疡中的应用

目的对自体富血小板凝胶(autologous platelet-richgel,APG)在难治性糖尿病皮肤溃疡中的应用进行综述。方法广泛查阅文献,对APG促进糖尿病皮肤溃疡愈合的作用机制和疗效进行综合分析。结果APG具有促进溃疡愈合的作用,特别是在难治性糖尿病皮肤溃疡方面有较好的效果。其主要作用机制可能与APG中含有高浓度的各种生长因子有关。结论APG具有促进难治性糖尿病皮肤溃疡愈合的作用,有良好的应用前景,可以作为一种新的辅助治疗手段应用于临床。

2型糖尿病患者血浆总同型半胱氨酸水平变化及其与糖尿病血管并发症之间的关系

目的研究正常糖耐量(NGT)人群和2型糖尿病(T2DM)患者血浆总同型半胱氨酸(total homocysteine,tHcy)水平,探讨影响血浆tHcy水平的因素以及T2DM患者血浆tHcy与糖尿病血管并发症之间的关系。方法纳入研究对象135例(其中NGT 55例、T2DM患者80例),检测其空腹血浆tHcy水平,同时测量受试者身高、体质量、腰围(WC)、臀围、血压,并计算体重指数(BMI)和腰臀比(WHR);测定血脂、空腹及服糖后0.5h、1 h、2 h血糖和胰岛素,并计算葡萄糖(AUCGlu)与胰岛素(AUCIns)曲线下面积、HOMA胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。结果T2DM组平均血浆tHcy水平〔(21.09±10.99)μmol/L〕显著高于NGT组〔(3.70±5.54)μmol/L〕(P=0.000);AUCGlu和WC是影响血浆tHcy水平的重要危险因素(调整后R2=0.378,P=0.000);血浆tHcy水平(OR=1.109)和年龄(OR=1.146)是T2DM患者周围动脉血管病变发生的重要危险因素。结论T2DM患者血浆tHcy水平明显高于NGT人群;血糖和WC是影响血浆tHcy水平的重要危险因素;血浆tHcy水平升高是导致T2DM患者周围动脉血管病变的独立危险因素。

警惕糖尿病性周围动脉病变漏诊——不容忽视的危害

周围动脉病变(peripheral artery disease,PAD)指除冠状动脉和脑血管外的其他动脉发生的狭窄、闭塞性病变,常致远端组织出现相应缺血性痉挛或坏死。目前我国糖尿病患者众多,大量流行病学调查显示糖尿病患者患PAD的概率很高,且约一半的患者漏诊,致延误早期治疗,甚至增加病死率。大众对PAD健康教育知晓率低、缺乏特征性症状及医生对踝肱指数重视程度不够,是PAD漏诊的主要原因。加强公众和临床医生对PAD的认识,加强各相关专科医师对糖尿病性PAD的筛查及规范管理培训,有助于减少漏诊,切实降低糖尿病患者的截肢率和病死率。

择期手术糖尿病患者围手术期血糖控制

约半数糖尿病患者在一生中要经历手术治疗，外科手术患者中约15％～20％是糖尿病患者，糖尿病患者的比例在心脏手术患者中更高。糖尿病患者合并外科疾患需要手术时，在围手术期由干患者情绪变化、麻醉、手术创伤等应激因素可导致升糖激素（如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰升血糖素等）水平增高，造成血糖波动甚至难以控制；而血糖水平控制的好坏对患者的手术耐受力、术后伤口愈合、术后感染发生率以及住院时间的长短都有着直接的影响，因此将血糖控制在合适范围，对糖尿病患者安全度过围手术期，减少并发症发生至关重要。

我国糖尿病足病的诊治现状与未来的研究方向

目前我国拥有近1亿糖尿病患者，是全球发病人数最多的国家。约15％的糖尿病患者会在一生中发生足溃疡，其下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的40倍，其中大约85％的截肢是足溃疡所致［1］；糖尿病足病患者医疗费用巨大，平均住院费用2～3万元，平均截肢费用也在3万元左右［2］。这些数据提示我们，需要加强对糖尿病及其足病的基础与临床研究，规范足病诊治行为，进而减少足病的发生以及降低截肢率和死亡率，本文简要回顾我国糖尿病足病的诊治现状，并提出今后糖尿病足病工作组的发展方向。

加强多学科协作，提高糖尿病缺血性足溃疡的治愈率

糖尿病足具有较高的致残率和致死率，是糖尿病患者住院的主要原因。在我国，糖尿病足溃疡已成为慢性创面的主要原因[1],其年发病率为8.1%，年截肢（趾）率5.1%，年死亡率为14.4%[2]。在三甲医院中，27.3%的截肢患者是糖尿病足所致，占非创伤性截肢的56.5%。此外，糖尿病足花费巨大，约为非足病患者的2倍[1]。因此，糖尿病足给患者、家庭以及社会造成极大的负担。

构建多学科融合团队,应对日益增多的难治性糖尿病足溃疡

糖尿病足溃疡在我国的年发病率高达8.1%,在我国慢性创面病因中居第一位,虽然经过几代足病工作者的努力和多学科团队协作,我国糖尿病足溃疡患者的大截肢率有了明显的降低,但仍然远高于欧美发达国家水平。因此,为了应对日益增多的难治性糖尿病足溃疡发生以及复发,除了进一步优化多学科协作团队建设外,构建一支多学科融合团队,从足病发病的不同方面进行诊断及治疗的无缝连接,是我们亟待探索的议题。该文介绍了构建多学科融合团队模式的中国特色创面修复中心的重要性和必要性,旨在为建立多学科一体化管理模式和实现治疗无缝化衔接提供理论依据,以达到进一步提高糖尿病足溃疡治愈率的目的。

2020《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病足患者规范化诊治专家建议》及《COVID-19危机期间糖尿病足溃疡快速路径文件》解读

中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组、国际糖尿病足指南制定小组和国际糖尿病足临床指南贯彻工作组在2020年疫情期间分别发布了《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病足患者规范化诊治专家建议》及《COVID-19疫情期间糖尿病足溃疡快速诊治路径文件》,两者目标一致,但实施重点各有侧重。该文查阅文献,对比两份建议,从总体原则、疫情防控、糖尿病足家庭社区与住院管理模式、糖尿病足整体治疗原则、疫情后期糖尿病足规范化管理及远程医疗应用方面进行解读。

糖尿病足溃疡患者住院时间延长风险预测模型构建及验证

目的 探究糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers, DFU)患者住院时间延长的危险因素,构建预测模型并进行内部验证。方法 回顾性收集2012年1月–2022年12月四川大学华西医院收治的住院DFU患者临床资料,并以7∶3随机拆分数据分配至训练队列与验证队列,将住院时间≥上四分位数确定为住院时间延长,采用训练队列分析其危险因素并建立风险预测模型,应用验证队列对模型进行验证。结果 共纳入住院DFU患者967例,其中245例患者住院时间延长。训练队列共676例,验证队列291例。多因素logistic回归分析显示,吸烟史[比值比(odds ratio, OR)=1.67,95%置信区间(confidence interval, CI)(1.13,2.48),P=0.010]、Wagner分级≥3[OR=7.13,95%CI (3.68,13.83), P<0.001]、中足溃疡[OR=1.99,95%CI (1.07,3.72),P=0.030]、后足溃疡[OR=3.68,95%CI (1.83,7.41),P<0.001]、多部位溃疡[OR=2.91,95%CI (1.80, 4.69),P<0.001]、溃疡面积≥3 cm^(2)[OR=2.00,95%CI (1.28,3.11),P=0.002]、白细胞计数[OR=1.11, 95%CI(1.05,1.18),P<0.001]是DFU患者住院时间延长的危险因素。基于危险因素构建列线图,训练队列和验证队列受试者工作特征曲线的曲线下面积分别为0.782 (95%CI 0.745,0.820)及0.756 (95%CI 0.694,0.818),校准曲线显示预测概率与实际概率具有较高的一致性。结论 吸烟史,Wagner分级≥3,中、后足及多部位溃疡,溃疡面积≥3 cm^(2),以及白细胞计数升高是DFU患者住院时间延长的危险因素,临床医师应加强对患者全面评估,采取合理诊疗措施以缩短住院时间。

自体富血小板凝胶的制备及其生长因子分析

目的探讨不同离心方法制备自体富血小板凝胶(autologous platelet-richgel,APG)的方法,通过改变离心速度比较不同的离心力对PLT富集的影响;分析全血和APG中5种生长因子浓度。方法对13例糖尿病难治性皮肤溃疡患者行APG治疗。取11例自身外周静脉血,分别用3种离心速度制备富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)。A组(n=6):先以529×g离心4min,再以854×g离心6min;B组(n=5):先以313×g离心4min,再以1252×g离心6min;C组(n=5):先以176×g离心5min,再以1252×g离心5min。将离心后制得的PRP与凝血酶-钙剂以10∶1混合凝固后制备APG,用于患者皮肤溃疡的治疗。采用全自动血细胞分析仪计数各组全血和PRP中PLT数量。采用酶联免疫吸附法测定全血和APG中PDGF-BB、VEGF、IGF-1、EGF和TGF-β15种生长因子浓度。结果A组PRP中PLT数量为(779.67±352.39)×109/L,较全血的(263.50±76.63)×109/L提高(2.98±1.42)倍,差异有统计学意义(P<0.05);PLT回收率为51.5%±22.2%。B组PRP中PLT数量最高,为(1363.80±919.74)×109/L,较全血的(232.80±127.99)×109/L提高(5.91±2.04)倍,差异有统计学意义(P<0.05);PLT回收率为75.2%±21.0%,明显高于A组(P<0.05)。全血和APG中PDGF-BB、EGF、IGF-1以及TGF-β1浓度分别为:(145.94±133.24)、(503.81±197.86)pg/mL,(160.73±71.10)、(265.95±138.43)pg/mL,(14.54±35.34)、(110.56±84.36)ng/mL,(3.31±2.27)、(5.67±4.80)ng/mL,差异有统计学意义(P<0.05);VEGF浓度升高,两者间差异无统计学意义(P>0.05)。对数转换后的PLT数量与PDGF-BB、TGF-β1浓度成正相关,相关系数r分别为0.627和0.437(P<0.05)。13例患者共行18次APG治疗,其中9例治疗12周溃疡愈合,愈合率为69.2%;10例窦道愈合,愈合率为83.3%。结论以313×g离心4min,再以1252×g离心6min是制备PRP的最佳方法;APG中生长因子浓度高于全血;PLT数量与PDGF-BB、TGF-β1浓度成正相关。