心房颤动外科治疗的历史与现状

心房颤动病因机制复杂、病程长难根治,引发心力衰竭、猝死、脑卒中是病死病残率居高不下的主因。治疗目标是消除心房颤动维持窦性心律、控制心房颤动心室率、抗凝抗栓减少脑卒中、减少死亡和提高生活质量。药物治疗的有效性和安全性差,以全胸腔镜下左心房"盒状"消融术为代表的微创外科进展迅猛,与经导管心内消融优势互补,可望开创心房颤动治疗全新局面。

113例心脏黏液瘤患者围术期的护理体会

目的:总结心脏粘液瘤围术期的护理经验。方法:回顾性分析了我院1997年6月至2006年6月收治的113例心脏粘液瘤患者的围术期护理措施。结果:本组病例通过密切的观察和护理,获得了较好的治疗效果。结论:心脏粘液瘤一经确认应尽快手术,术前加强护理,术后密切监护是降低心脏粘液瘤围术期病死率的关键之一。

低压脉动电刺激大鼠骨髓间充质干细胞向心肌细胞的分化:希望验证电学因素在心肌发育过程中作用

背景:电学微环境是心肌细胞所处微环境的要素之一。在体外干细胞向心肌细胞诱导分化的过程中,模拟心肌微电学环境的脉动性电流刺激是否有助于心肌分化呢?目的:大鼠骨髓间充质干细胞向心肌细胞诱导分化过程中,验证课题提出的低压脉动电刺激对心肌分化过程影响的假设,并分析其分子生物学机制。设计、时间及地点:细胞-基因学实验,于2005-09/2007-03在四川大学老年病研究室完成。材料:4周龄SD大鼠5只,购自四川大学华西医学中心动物实验室中心。方法:密度梯度离心+贴壁法体外分离培养大鼠骨髓间充质干细胞,取传至第3代细胞,设立2组,5-氮胞苷诱导组单纯给予10μmol/L5-氮胞苷诱导;5-氮胞苷诱导+电刺激组在5-氮胞苷诱导基础上,对骨髓间充质干细胞施加电场刺激,刺激参数选择1.5V/cm电压,2ms方波,频率1Hz,刺激时间为2h/d。主要观察指标:分别于诱导第1,2,3,4周收集细胞,western blot技术检测TroponinⅠ,Desmin,Connexin-43蛋白的表达,RT-PCR法分析GATA-4,NKx2.5,MEF2C基因的表达。结果:诱导后细胞停止生长,并倾向集落化。两组均在诱导第2周开始表达TroponinⅠ,Desmin,Connexin-43蛋白,第3,4周表达明显增强。两组均在诱导第1周开始表达GATA-4,NKx2.5,MEF2C基因,并逐渐增强,至第3周达高峰,持续到第4周。在同一时间点,5-氮胞苷诱导+电刺激组蛋白、基因的表达量均显著高于5-氮胞苷诱导组(P<0.01)。结论:GATA-4,NKx2.5和MEF2C基因调控心肌细胞的形成,而低压脉动电场刺激通过上调其表达进而促进大鼠骨髓间充质干细胞向心肌细胞的分化过程。课题结果验证了电学因素在心肌发育过程中具有重要意义的理论假设。

D-Shant心房分流器的初步动物实验研究

目的观察D-Shant心房分流器的动物预实验效果是否能达到预期。方法对4只实验用犬实施D-Shant心房分流器置入术,置入前后测量血流动力学及超声心动图检查相关心脏指标,并于饲养3个月后实施病理解剖学和组织学检查。结果4只实验犬全部成功置入D-Shant心房分流器,即刻置入成功率100%,未见并发症发生。4只实验犬均存活至实验终点。心导管检查手术前后血流动力学显示,左心房压力由(16.75±3.20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降低至(9.25±2.63)mmHg(P=0.125),肺循环/体循环分流量由(0.97±0.02)上升至(1.30±0.14)(P=0.125);超声心动图检查手术前后左心房直径由术前(24.22±1.51)mm缩小至(18.68±0.87)mm(P=0.125),左心室直径由术前(36.52±2.27)mm缩小至(30.20±2.11)mm(P=0.125),左心室射血分数由术前(57.00±1.83)%升高至(61.25±2.50)%(P=0.125),二尖瓣反流程度由(3.25±0.50)级降低至(0.67±0.58)级(P=0.125),但因样本量小均未达到统计学差异。3个月后超声心动图观察所有实验犬房间隔分流仍然存在,均为单纯左向右分流。病理解剖学和组织学检查未见异常。结论动物实验初步验证了D-Shant心房分流器的置入具备可行性和较高的安全性,在改善心力衰竭血流动力学方面具备良好前景,是一个有希望的技术。

治疗心力衰竭的新型器械——心房分流器的研究进展

心力衰竭是各种慢性结构性或非结构性心脏病发展到后期的共同表现。美国现有620万例心力衰竭患者群体,并且由于人口老龄化的不断进展发病率持续增加[1]。针对这些患者的不良预后,已经有许多控制心力衰竭进展和提高心力衰竭患者生存率的治疗方法。近几年,在指南的规范药物治疗下开始出现一些辅助器械治疗(例如心脏再同步疗法、植入式监测器、心室辅助装置)和心脏移植等[2]。

无或伴有轻度主动脉瓣反流患者二尖瓣置换术后远期分析

目的观察术前无或伴有轻度主动脉瓣反流(aortic valve regurgitation,AR)患者施行二尖瓣置换术后的远期结果,探讨二尖瓣置换术时是否需要同期处理所伴有的轻度AR。方法将1999年3月至2004年4月在四川大学华西医院行二尖瓣置换术(术前无或伴轻度AR)并随访5年或5年以上的88例患者纳入研究,按其术前超声心动图检查是否无或伴有轻度AR将患者分为两组,AR组:伴有轻度AR,35例,男7例,女28例;年龄49.26±11.87岁;术前心功能分级(NYHA):Ⅱ级4例,Ⅲ级26例,Ⅳ级5例。无AR组:无AR,53例,男7例,女46例;年龄48.59±10.22岁;术前NYHA:Ⅱ级7例,Ⅲ级39例,Ⅳ级7例。术后定期随访,术后5年完成超声心动图复查。结果术后随访时间5～9年(6.39±1.26年),两组患者性别、年龄、术前NYHA、心律等比较差异无统计学意义(P=0.394,0.841,0.960,0.732)。AR组患者术后NYHA构成、左心室射血分数(LVEF)和左心室缩短分数(LVFS)均较术前明显改善及增加(P<0.05);无AR组患者术后NYHA构成及LVEF亦较术前明显改善及增加(P<0.05),而术前、术后的LVFS比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前、术后左室径(LV)、主动脉内径(AO)比较差异无统计学意义(P>0.05);AR组术前、术后发生AR的例数比较差异无统计学意义(P>0.05),而无AR组患者术前、术后发生AR的例数差异有统计学意义(P<0.05)。结论术后5～9年术前伴有轻度AR的二尖瓣置换术患者术前、术后AR构成变化不明显,对二尖瓣置换术患者不需要同期预防性处理所伴有的轻度AR。

聚合人脐带血血红蛋白(PolyPHb)对兔心肌缺血/再灌注损伤的保护研究

目的探讨聚合人脐带血血红蛋白(PolyPHb)对新西兰大耳白兔心肌缺血/再灌注损伤的保护效果。方法采用随机分组对照研究的方法,将30只雄性新西兰大耳白兔随机平均分为假手术组、对照组和实验组;对照组和实验组分别注射5 ml生理盐水和PolyPHb溶液(8 gHb/dl)做预处理,通过临时阻断冠脉前降支实现心肌缺血;观察缺血30 min、再灌注90 min后的心脏功能和肌钙蛋白Ⅰ释放水平。结果实验组与对照组比较,兔左室收缩压:(82.59±8.13)mmHg vs(61.39±7.92)mmHg(P<0.05);左室内压最大上升速率:(3.76±0.73)mmHg/msvs(2.23±0.89)mmHg/ms(P<0.05);左室内压最大下降速率:(-3.08±0.49)mmHg/ms vs(-1.89±0.65)mm-Hg/ms,P<0.05):左室舒张末压(9.35±1.82)mmHg vs(18.21±2.43)mmHg(P<0.01);肌钙蛋白Ⅰ释放水平:(8.71±1.90)ng/ml vs(17.83±1.72)ng/ml(P<0.05)。结论 PolyPHb预处理对兔心肌缺血/再灌注损伤具有明显保护作用。

主动脉夹层生物标志物的研究进展

主动脉夹层是一种病情险、进展快、病死率极高的急性主动脉疾病。发病率为每年3/10万,发病2 d内病死率达50%。临床表现特异性低,主要依赖于影像学检查,但诊断耗时。在行影像学检查之前,将敏感性及特异性高的生物标志物应用于主动脉夹层的早期辅助诊断具有重要意义。

心脏瓣膜置换同期双极射频消融术临床分析

目的总结心内直视瓣膜置换同期行双极射频消融术（bipolar radiofrequency ablation,BRFA）治疗心房纤颤（atrial fibrillation,AF）的临床经验,并评价其安全性及疗效。方法 2009年1月至2010年8月,161例心脏瓣膜病合并心房纤颤的患者同期接受瓣膜置换及BRFA,其中男性48例,女性113例;年龄20~66岁,平均（46.0±9.1）岁,术前AF病程6~120月,平均（48.7±15.4）月。风湿性心脏病145例,退行性心脏瓣膜病16例。手术包括：二尖瓣置换术（MVR）112例,二尖瓣及主动脉瓣置换术（DVR）47例,二尖瓣及三尖瓣置换术（MVR＋TVR）2例。采用AtricureTM术中同期行BRFA。术后随访患者心脏彩色超声、心电图等指标,分析比较其疗效。结果本组转机时间57~219 min,平均（125.4±31.1）min,阻断主动脉时间35~155 min,平均（84.0±25.5）min,其中BRFA增加阻断主动脉时间15~30 min,平均（20.9±2.7）min,无因BRFA导致的异常出血。1例患者因严重低心排综合征于术后2日死亡,死亡率0.62%。因切口感染行二次清创手术1例,余患者均顺利出院。随访157例,随访率98.74%,平均随访（37.4±25.4）周。81.53%（128/157）的患者维持窦性心律,随访期间无死亡、Ⅲ度房室传导阻滞,以及抗凝相关并发症发生。结论心内直视瓣膜置换术中同期行BRFA治疗AF安全、简便且效果良好,值得临床推广应用。

风湿性心脏病伴糖尿病患者瓣膜置换术后血糖控制护理体会

目的总结风湿心脏瓣膜病伴糖尿病瓣膜置换术后患者血糖的监测方法,预防术后因血糖异常导致的术后并发症,减轻痛苦,促进康复。方法回顾分析2011年4月-2012年3月收治的瓣膜置换伴发糖尿病的患者资料,随机抽取术后采用微量泵静脉泵入胰岛素治疗(观察组)和皮下注射胰岛素治疗(对照组)的患者各40例。对照组患者遵医嘱术后皮下注射胰岛素治疗;观察组患者术后则予微量泵静脉泵入胰岛素治疗,根据血糖水平及时调整胰岛素用量。收集并分析两组患者术后血糖水平变化和并发症的发生情况。结果观察组使血糖达标的胰岛素用量、血糖达标时间、住院时间、术后并发症的发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访1年,观察组与对照组分别有2例和4例患者死亡,病死率差异无统计学意义(χ2=0.180,P=0.670)。结论对心脏瓣膜置换伴发糖尿病的患者术后严密监测血糖,应用微量泵静脉泵入胰岛素,做好胰岛素运用、相关并发症、心理及饮食的护理,利于缩短住院时间,减少并发症的发生,改善患者预后。

心脏瓣膜术后心包积液置管引流护理策略

目的报告急性和慢性心包积液患者行心包引流的护理策略。方法对2010年9月-2013年9月因急性和迟发性心包积液、采用导管安置术进行心包引流的42例患者的护理措施进行回顾分析。结果 42例患者心包穿刺留置引流导管均一次成功,导管留置时间（13.2±4.5）d,引流心包积液150-900 m L,其中1例发生导管堵塞,2例出现穿刺处导管渗液,1例发生感染,1例心率失常。所有患者心包积液引出后,症状均有不同程度缓解。结论对急性和迟发性心包积液置管患者进行精心护理,可及时发现术后相关并发症,对促进患者早日康复有十分重要的意义。

三尖瓣置换术及抗凝治疗70例临床分析

目的探讨三尖瓣置换术（TVR）的手术指征、瓣膜选择及术后抗凝治疗方法。方法1998年5月至2008年1月，共有70例患者接受TVR，其中风湿性心脏病患者59例。手术包括：二尖瓣置换术（MVR）＋TVR37例，MVR＋主动脉瓣置换术（AVR）＋TVR18例，TVR13例，TVR＋AVR2例。全部患者自术后2d开始采用华法林进行抗凝治疗。结果术后3例患者因低心排血量死亡，死亡率4．3％。1例发生Ⅲ度房室传导阻滞，1例发生急性肾功能衰竭，并发症率7．1％。随访59例，随访率88．1％，平均随访（3．6±5．2）年，共243．5人年。1例患者于术后3个月死亡；远期死亡率0．4％人年。5例患者出现一般性出血，出血率2．1％人年。1例发生脑梗死，1例因三尖瓣血栓形成再手术，栓塞率0．8％人年。门诊随访INR均值1．87±0．68。患者术后心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅱ级52例，Ⅲ级7例。结论风湿性心脏病三尖瓣病变严重者应行TVR；双叶机械瓣膜应用于TvR效果满意；TVR术后抗凝治疗强度尚有待探讨。

部分型肺静脉畸形引流超声与多排螺旋CT诊断价值的对比

部分型肺静脉异位引流（partial anomalous pulmonary venous drainage，PAPVD）是部分或全部肺静脉未直接与左心房相连，而与体静脉或右心房相连接的畸形。

TTR及FTTR评价机械瓣置换术后早期患者的抗凝治疗质量

目的采用治疗范围时间(TTR)及治疗范围时间分数(FTTR)评价机械瓣膜置换术后早期患者的抗凝治疗质量,以期为进一步改善这些患者的抗凝治疗质量提供证据。方法分析2012年7月至2014年4月门诊随访时患者(术后≤6个月)的临床资料,采用目标国际标准化比值(INR)范围为1.60~2.20、可接受的INR范围为1.50~2.30及以每周为单位的华法林剂量调整方案,当INR超出可接受的INR范围时进行相应的华法林剂量调整。分析患者术后6个月内与抗凝治疗相关的血栓栓塞及出血事件,TTR和FTTR评价机械瓣置换术后早期患者抗凝治疗质量。结果共纳入机械瓣置换手术患者477例,随访总时间为78 918 d,收集患者INR检测结果共2 755份,INR检测值范围为0.92~7.72(1.83±0.64)。在目标INR范围内(1.60~2.20)患者所服用的华法林剂量为5.00~35.00(18.15±3.99)mg/周,在可接受的INR范围内(1.50~2.30)患者所服用华法林剂量为5.00~39.38(18.29±4.08)mg/周。随访期间在目标INR及可接受的INR范围内其TTR分别为36.85%(27 079.5 d/78 918.0 d),49.84%(39 331.5 d/78 918.0 d);FTTR则分别为37.31%(1 028次/2 755次),50.01%(1 378次/2 755次)。在本研究术后随访达到6个月的患者的目标INR及可接受的INR范围内的TTR分别为46.04%(3 902.5 d/8 475.5 d),59.49%(5 042.0 d/8 475.5 d);而这些患者的FTTR则分别为46.81%(206次/440次),60.45%(266次/440次)。本研究纳入的患者随访期间3例脑梗塞均发生于术后1个月内,1例术后2个月出现短暂性肢体活动障碍,1例术后6个月常规超声心动图复查发现存在左房血栓,其余患者未发现出血及死亡事件。结论本研究所采用的抗凝治疗策略对机械瓣置换术后早期患者是适当的。为进一步改善这些患者的抗凝治疗质量,术后尽早开始抗凝治疗、加强患者抗凝知识的教育及适当增加INR检测频率均是必要的。

机械瓣置换术后患者目标INR1．60～2．20及以每周为单位华法林剂量调整合理性的初步评价

目的 评价机械瓣置换术后患者目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.60～2.20及以每周为单位华法林剂量调整的合理性。方法 连续收集2011年7月至2013年2月在四川大学华西医院门诊随访的机械瓣置换手术后≥ 6个月的患者资料，患者目标INR控制在1.60～2.20内，当INR值超出目标范围或可接受范围时，进行以每周为单位的华法林剂量调整。采用血栓形成、栓塞及出血、应用治疗范围时间（TTR）及治疗范围时间分数（FTTR）来评价抗凝治疗的效果。结果 共纳入患者1 442例，共检测INR6 461份。患者年龄14～80岁（48.2±10.6岁），其中女性1 043例（72.3%），男性399例（27.7%），术后随访6～180月（39.2±37.4月）。INR检测值为0.90～8.39（1.85±0.49），每周达可接受的INR（1.50～2.30）所需华法林剂量为2.50～61.25 mg（20.89±6.93 mg）。目标INR及可接受INR范围的TTR分别为51.1%（156 640.5天/306 415.0天）和64.9%（198 856.0天/306 415.0天）；目标INR及可接受INR范围的FTTR分别为49.4%（3 193次/6 461次）和62.6%（4 047次/6 461次）。本研究1 443例患者在20个月随访期内出现的抗凝相关并发症包括左房血栓形成2例，脑梗塞2例（1例完全恢复，1例肢体活动障碍）；严重出血8例，其中脑溢血3例（1例死亡，2例完全恢复），消化道出血3例，肺癌咳血1例，子宫出血1例（手术切除子宫）；非严重出血7例（皮下淤斑或青紫）。结论 机械瓣置换术后患者以INR 1.60～2.20为目标并采用以每周为单位的华法林剂量调整是合理的。

机械瓣置换术后早期患者华法林稳定剂量的影响因素分析

目的对影响心脏机械瓣置换术后早期患者华法林稳定剂量的相关因素进行分析,以期指导患者术后早期的抗凝治疗。方法 2012年7月至2014年4月门诊随访时登记在四川大学华西医院行机械瓣置换术后早期(≤6个月)288例患者的基本信息(姓名、性别、年龄、身高、体质量等)、一般临床资料(心功能、心律、手术方式等)及门诊复查时的抗凝治疗相关数据,其中男93例、女195例,年龄21~68(47.30±9.31)岁。本研究所采用的目标国际标准化比值(INR)范围为1.60~2.20,可接受的INR范围为1.50~2.30。以周为单位进行华法林剂量的调整,当INR超出可接受的范围时进行相应的华法林剂量调整。以纳入患者的性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积及相关临床因素为观察指标,分析这些指标与术后早期患者华法林稳定剂量的相关性。结果性别是影响机械瓣置换术后早期患者华法林稳定剂量的因素之一(P<0.05),女性患者术后早期抗凝治疗所需的华法林稳定剂量低于男性患者。而在不同年龄、心律、心功能、手术方式的患者之间华法林稳定剂量的差异并无统计学意义(P>0.05)。术前合并的疾病对患者早期华法林稳定剂量无显著影响(P>0.05);同期行射频消融术的心房颤动患者则其术后所需的华法林稳定剂量显著低于那些未同期行射频消融术的心房颤动患者(P<0.05)。年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积与华法林稳定剂量之间有相关性,其影响程度(R2)分别为1.2%,3.2%,3.5%,1.1%,4.2%;以华法林稳定剂量为因变量,以年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积为自变量的多元回归分析方程可解释6.1%的华法林稳定剂量。结论在机械瓣置换术后早期给予患者抗凝治疗时应考虑不同的术前因素、药物因素及人口学因素对患者华法林稳定剂量的影响;华法林稳定剂量与年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积具有相关性,但只能解释6.1%的华法林稳定剂量,并不能很好地指导这些患者术后的抗凝治疗。

首例心房分流器置入术治疗射血分数保留的心衰

2016年ESC指南心衰分类,定义左心室射血分数(LVEF)≥0.50为射血分数保留的心衰(HFpEF),LVEF<0.40为射血分数降低的心衰(HFrEF),LVEF=0.40~0.49为射血分数中间状态的心衰(HFmEF)。HFpEF和HFrEF的病死率相似,目前尚无药物证实能降低HFpEF病死率,寻找一种器械治疗HFpEF成为临床上一种新的治疗思路。2014年多种无源置入的心房分流器开始应用于临床,在治疗HFpEF方面取得了理想的临床效果,包括IASD(Corvia Medical)、Ventura(V-Wave Ltd)和AFR(Occlutech)等。我国尚无该类器械的研究,本例是中国自主研发的新型心房分流器D-Shant应用于人体的首例报道。

经腔静脉入路行经导管主动脉瓣置换术1例

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为老年主动脉瓣狭窄的主流治疗方式。股动脉入路是TAVR的首选入路,90%以上的患者可经股动脉完成TAVR,替代入路包括经锁骨下动脉、经腋动脉、经颈动脉、经升主动脉和经心尖入路。对于常规经股动脉或上述替代入路均不适合的患者,近年来国际上报道了经腔静脉入路,但该入路操作步骤相对复杂、技术要求高,在国内尚未见报道。该文报道1例具有明确TAVR指征,但股动脉入路和常规替代入路均不适合的主动脉瓣狭窄病例,通过建立腔静脉至腹主动脉通路成功完成TAVR,植入球扩式脉瓣系统。