策略性甲状旁腺自体移植在甲状腺乳头状癌再次中央区淋巴结清扫中的应用

目的探讨策略性甲状旁腺自体移植是否能有效减少甲状腺乳头状癌(PTC)再次中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能低下的发生率。方法回顾性分析2009年1月至2015年10月期间在四川大学华西医院甲状腺外科因PTC复发(淋巴结转移)再次行单侧或双侧中央区淋巴结清扫(包括颈侧区清扫)患者的临床资料,根据初次手术是否行策略性甲状旁腺自体移植分为移植组和未移植组。统计及比较2组患者一般情况、术前血Ca2+及甲状旁腺激素水平、首次手术方式、再次手术前是否存在声带麻痹、再次手术方式和术后并发症。结果 74例PTC再次手术患者纳入研究,其中移植组35例,未移植组39例。术后1 d血Ca2+及甲状旁腺激素水平移植组明显高于未移植组(P<0.05);移植组2例患者新出现喉返神经损伤,未移植组5例新出现喉返神经损伤(5.7%比12.8%,P>0.05);移植组和未移植组分别有4例和12例出现暂时性甲状旁腺功能低下,1例和4例出现永久性甲状旁腺功能低下,2组甲状旁腺功能低下发生率差异有统计学意义(14.3%比41.0%,P<0.05)。术后病理学检查结果提示2组中央区淋巴结清扫数目分别为(2.1±1.3)枚和(1.4±0.7枚),其差异有统计学意义(P<0.05)。结论策略性甲状旁腺自体移植可有效减少PTC再次中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能低下的发生,从而大大提高手术安全性及彻底性。

甲状旁腺分型在评估甲状旁腺原位保留难易程度中的应用

目的探讨甲状旁腺分型是否可用于甲状腺手术中甲状旁腺原位保留难易程度的判断。方法回顾性分析2014年1月至2016年6月期间在四川大学华西医院甲状(旁)腺疾病诊治中心因甲状腺良恶性结节行初次手术患者的临床资料,统计各型甲状旁腺数量,比较各型甲状旁腺的原位保留率。结果 996例患者纳入研究,术中共辨认出甲状旁腺3 269枚,平均每例患者辨认出3.3枚甲状旁腺,其中A型占77.5%(2 532/3 269),B型占22.5%(737/3 269)。A型甲状旁腺的原位保留率为77.1%(1 951/2 532),而B型为80.7%(595/737),差异有统计学意义(P=0.03)。A1型甲状旁腺的原位保留率明显高于A2型(80.5%比21.4%,P<0.001);A3型甲状旁腺不能原位保留;上位B1型甲状旁腺原位保留率高于A1型(97.5%比93.7%,P<0.01);下位A1型与B1型原位保留率接近(62.2%比65.7%,P=0.23),但二者均明显低于B2型的86.0%和B3型的90.2%(PA1比B2=0.001,PA1比B3<0.001,PB1比B2=0.004,PB1比B3=0.001)。结论甲状旁腺分型可有效评估甲状腺手术中甲状旁腺原位保留的难易程度。

甲状腺乳头状癌行甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能低下的危险因素分析

【摘要】目的探讨町C患者行甲状腺全切（total thyroidectomy，TT）及双侧中央区淋巴结清扫（central lymph nodes dissection，CLND）后甲状旁腺功能低下（简称“甲旁减”）的危险因素。方法回顾性分析2013年1月至2016年6月在四川大学华西医院甲状腺外科因PTC行．TT及双侧CLND患者的临床资料。依据术后6个月内的血清甲状旁腺激素水平分为正常组、暂时性甲状旁腺功能低下组（暂时性甲旁减组）和永久性甲状旁腺功能低下组（永久性甲旁减组）。统计及比较各组间的临床资料数据，采用单因素及多因素方法，寻找甲旁减的危险因素。结果468例PTC患者纳入研究，其中正常组241例，甲状旁腺功能低下组227例，包括暂时性甲旁减组220例（47．0％）和永久性甲旁减组7例（1．5％）。单因素表明术中不使用纳米炭（P=0．04）及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥1枚（P〈0．001）是术后甲旁减的危险因素，术中不使用纳米炭（P=0．047）、误切甲状旁腺1枚（P=0．04）、肉眼外侵（P=0．006）及cN1a（P=0.041）是术后永久性甲旁减组的危险因素。多因素分析表明术中不使用纳米炭（OR，0．437；95％CI,0．243—0．789；P=0．006）及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥1枚（OR，3．025；95％CI,1．999—4．579；P=0．000）是术后甲旁减的独立危险因素，术中不使用纳米炭（OR，0．197；95％CI,0．039～0．982；P=0．048）及肉眼外侵（OR，12-381；95％CI,1．432—107．036；P=0.022）是术后永久性甲旁减的独立危险因素。结论在行甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫时，建议常规使用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术；虽常规移植至少1枚甲状旁腺会增加术后暂时性甲旁减的发生，但其可减少术后永久性甲旁减的发生；若术前彩超高度怀疑及术中肉眼见肿瘤腺外侵犯，建议重点与患者强调术后甲旁减的发生，术中应精细操作，减少术后甲旁减的发生。

甲状旁腺自体移植的现状及思考

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术最常见的并发症之一.永久性甲状旁腺功能减退会给患者带来巨大的痛苦,严重影响患者的生活质量,成为医疗纠纷的主要因素.甲状旁腺自体移植能有效减少术后永久性甲状旁腺功能减退的发生.但关于移植选择、时机、数目、方法及部位尚存在一些争议,需更进一步深入研究,不断优化自体移植方案,提高移植成功率.

甲状腺及甲状旁腺手术中迷走神经及喉返神经适宜刺激电流强度的探讨

目的探索甲状腺及甲状旁腺手术中迷走神经及喉返神经标准化监测各步骤的适宜刺激电流强度,以便更有效、更快速地对神经进行功能判断、定位、辨识及保护。方法前瞻性收集2013年5月至2013年8月期间在四川大学华西医院甲状（旁）腺疾病诊治中心接受同一主刀医师手术治疗并使用IONM的100例甲状腺或甲状旁腺疾病患者的临床资料,其中有损伤风险的喉返神经为186条。按标准化神经监测流程,用1-5 mA和1-3 mA的电流强度分别间接和直接刺激迷走神经及喉返神经,记录其肌电信号振幅以及监测刺激过程中患者的心率及血压变化情况,来寻求术中神经监测各阶段最适宜的电流强度。结果颈动脉鞘外监测迷走神经信号时,186条受测迷走神经中,1 mA时有109条（58.6%）有信号,得到稳定的肌电图及提示音,2 mA时有164条（88.2%）有信号,3 mA时有177条（95.2%）有信号,5 mA时有182条（97.8%）有信号;且在神经电刺激前后,患者的心率和血压均无明显变化。直接探测迷走神经时,1 mA监测V1信号时有2条（1.1%）无应答,V2时有9条（4.8%）无应答,而2 mA和3 mA的电流刺激时均得到了稳定的肌电信号。定位寻找喉返神经时,1 mA时有92条（49.5%）有信号,2 mA时有171条（91.9%）有信号,3 mA时有184条（98.9%）有信号。当鉴别喉返神经时,用2 mA的电流强度刺激,会出现电流旁传导而产生假象;以1 mA的电流刺激强度时,探针置于喉返神经邻近组织时则无肌电信号。鉴别RLN各分支时,用1 mA的电流强度刺激各神经分支,均可以得到肌电信号,其中入喉的主干分支振幅最高,支配食管及气管的分支肌电图振幅数值相近,为主干振幅数值的1/3-1/4。结论建议用5 mA的电流强度在颈鞘表面间接监测迷走神经以得到V1信号,可替代剖开颈鞘直接监测迷走神经的步骤;如鞘外监测V1信号失败,再解剖颈鞘,用3 mA的电流强度来直接监测迷走神经;用3 mA的电流强度寻找定位喉返神经;用1 mA的电流强度来鉴别喉返神经及其食管分支、气管分支、血管等。

甲状腺癌再次手术时纳米碳引导下的精准淋巴结清扫

目的探讨纳米碳染色在甲状腺癌复发再次手术淋巴结清扫中的效果。方法纳入2015年7～11月于四川大学华西医院甲状腺和甲状旁腺外科诊断为甲状腺癌术后复发患者作为研究对象,在再次手术之前行超声引导下纳米碳注射淋巴结染色,并对染色情况及手术情况进行分析。结果本研究共纳入22例甲状腺癌术后复发患者,手术时间（60.45±12.91）min。总共清扫淋巴结405枚,7～34枚/例,平均18.4枚/例;黑染率为71.9%（291/405）。术后病理学检查结果显示,纳米碳黑染淋巴结阳性率为45.0%（131/291）,非黑染淋巴结阳性率为5.3%（6/114）,差异有统计学意义（P〈0.001）。非目标淋巴结中,纳米碳黑染和未被黑染的淋巴结阳性率分别为30.2%（62/205）和5.3%（6/114）,差异有统计学意义（P〈0.001）。结论 ＂纳米碳引导下淋巴结精准清扫＂可有效提高对不可触及淋巴结转移灶的清除率,值得在临床上推广。

甲状腺微小乳头状癌过度治疗与不足

近年来,关于甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的诊治争议越来越大,对其治疗不足和过度治疗在临床中同时存在。治疗不足包括:应手术者未行手术;首选消融治疗;违背"两个至少"的原则;对侧侧区有淋巴结转移病例仅行患侧腺叶+峡部切除术及患侧中央区+颈侧区淋巴结清扫;合并对侧叶结节的PTMC仅行腺叶切除;术后不评估、不随访、不行恰当的促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。而过度治疗则包括:对肿瘤直径<5 mm,对侧腺叶无结节、无颈淋巴结转移、甲状腺外浸润等,以及其他甲状腺癌高危因素的病例行全甲状腺切除术+单或双侧中央区淋巴结清扫;因良性病变已行腺叶+峡部切除术,术后病理检查发现PTMC(意外癌),无中央区淋巴结转移依据而再行中央区淋巴结清扫;对肿瘤直径<5 mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手术;行过度的TSH抑制治疗及随访周期<3个月等。鉴于此,临床应正确认识PTMC,依据现有科学水平进行正确评估,依据手术的安全性、病人意愿及医疗资源等因素综合判断,制定合理的诊疗方案。

甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移特点及处理策略

近年来,甲状腺癌的发病率在全球范围内迅速增长[1],在某些国家或地区,其增长率位居全身实体肿瘤中的第一位[2]。而甲状腺癌的增长主要归因于甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMC,直径≤10 mm）的增长[2]。

甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫局部解剖及临床应用

颈侧区淋巴结清扫是治疗甲状腺癌的重要手段,不规范的颈侧区淋巴结清扫是造成甲状腺癌术后淋巴结复发转移的重要原因。对其局部解剖的深入认识及掌握操作技巧是成功实施颈侧区淋巴结清扫的关键,应注意处理好内侧的颈鞘、外侧的副神经及下面的颈横血管及几个重要的容易被遗漏的区域。

甲状腺椎体叶乳头状癌伴侧颈区淋巴结跳跃性转移1例报道

病例资料患者,男,37岁,因＂彩超发现甲状腺锥体叶结节1月余＂收入笔者所在医院。入院前1＋月彩超检查发现甲状腺椎体叶结节,无任何症状。查体：颈正中触及一大小约2.5 cm×2 cm×2 cm肿块,质硬、无压痛、边界不清、表面不光滑、不活动。B超结果示：甲状腺锥体叶探及大小约20 mm×12 mm×15 mm极低回声结节,甲状腺峡部下方探及大小约22 mm×20 mm×20 mm极低回声结节。

碘抵抗的甲状腺乳头状癌应用P53成功治疗1例报道

病例资料患者,男,53岁。因＂甲状腺全切术后7年,双侧颈淋巴结长大4年＂入院。7年前患者因甲状腺左叶结节于当地医院行＂甲状腺全切术＋左颈中央区淋巴结清扫术＂,术后病理学检查结果提示：甲状腺乳头状癌,部分为滤泡变异亚型。

胸腔镜结扎胸导管治疗右颈淋巴结清扫术后乳糜漏1例报道

病例资料患者,女,26岁,因＂发现甲状腺右叶结节5＋月＂入院。术前行穿刺细胞学检查示：甲状腺右叶为乳头状癌,右颈淋巴结甲状腺乳头状癌转移。完善相关检查后,在全麻下行甲状腺全切＋双侧中央区淋巴结清扫＋右颈侧区功能性淋巴结清扫术,手术顺利,术毕于右颈胸锁乳突肌深面放置1根引流管。