医护一体化联合案例教学法在糖尿病足进修护士培训中的应用研究

目的探讨医护一体化联合案例教学法(CBL)在糖尿病足进修护士培训中的应用。方法选择2014年3月-2018年9月在我院进修糖尿病足专业的63名注册护士为研究对象,将2014年3月-2016年3月的29名进修护士设为对照组,采用传统教学法;2016年9月-2018年9月的34名进修护士设为观察组,采用医护一体化联合案例教学法,通过在进修培训开始和结束时分别对两组进行理论和操作的考核;进修结束时用自行设计的满意度调查表对观察组进修护士进行调查,综合评价两组进修护士的培训效果。结果观察组护士理论和操作成绩均高于对照组(P<0.01),满意度调查的各个维度得分均>7分,对培训满意度较高。结论医护一体化联合CBL教学法有助于提高糖尿病足进修护士的培训质量,值得推广应用。

糖尿病足溃疡面积及体积计算的方法学介绍

目的:对糖尿病足溃疡中面积和体积计算的方法学的临床应用进行评价。方法:广泛查阅文献,并结合我们的实际,对计算糖尿病足溃疡中面积和体积的各种方法效果进行综合分析。结果:目前常用于计算糖尿病足溃疡面积的方法有公式法、数码照像计算法、无菌薄膜勾边法等,但以数码照像计算法更准确,更易被患者接受;目前常用于计算糖尿病足溃疡体积的方法有公式法、媒介填充法、CT足部扫描法等,但以媒介填充法更经济易行。结论:数码照像计算法是目前较好的用于测量糖尿病足溃疡面积的方法,而媒介填充法是较简便易行的测量糖尿病足溃疡体积的方法。

糖尿病足病治疗进展

糖尿病足病是糖尿病的严重并发症之一,是糖尿病患者致残、致死的重要原因。鉴于该病危害极大,人们对其关注提高,相关的治疗理论和新治疗技术不断涌现,诸如"湿性愈合理论"和"创面床准备理论"、创面负压治疗、蛆清创、自体富血小板凝胶治疗技术、高压氧治疗及干细胞移植术等。同时,糖尿病足病处理和预防必须体现多学科协作理念,以提高其治愈率,降低死亡率与截肢率。本文就糖尿病足的治疗进展做一综述。

自体干细胞移植治疗糖尿病外周血管病变和缺血性糖尿病足

糖尿病外周血管病变和缺血性糖尿病足是糖尿病患者的主要慢性并发症之一,同时也是导致糖尿病患者截肢的主要原因。随着成人干细胞转分化现象的发现和深入研究,自体干细胞移植修复缺血组织,重建动脉侧枝循环已成为近年再生医学研究的热点。本文就自体干细胞移植在糖尿病外周血管病变和缺血性糖尿病足中的应用进展进行综述。

糖尿病下肢动脉病变和足病防治中的多学科协作

糖尿病足是一种进行性发展的混合性病变,包括神经、血管病变、组织缺损和感染,处理棘手,对患者的健康威胁极大。对于糖尿病足患者,应注意整体与局部结合的综合治疗,加强多学科协作,扭转糖尿病足防治不力的现状。

糖尿病足的药物综合治疗

多科协作治疗糖尿病足逐渐成为趋势，内科药物治疗在控制症状、缓解病情、促进愈合、减少截肢率方面仍起重要作用。局部神经异常和下肢远端外周血管病变在糖尿病足溃疡、感染形成中起重要作用，因此，除了严格控制血糖、血压、血脂等基础治疗外，糖尿病足药物治疗应针对感染、血管及神经三方面进行。

糖尿病创面处理策略及新技术

糖尿病足的治疗强调临床多学科协作模式,以提高其治愈率,降低死亡率与截肢率。创面局部处理对于糖尿病足溃疡的愈合至关重要,目前随着对于慢性创面基础研究的进展,临床上涌现出许多慢性创面处理的新技术。本文对糖尿病足溃疡创面处理中的策略和新技术作一介绍。

自体富血小板凝胶治疗糖尿病皮肤慢性难愈合创面机制的研究进展

糖尿病患者由于周围血管病变、周围神经病变及感染等多种因素的作用，易导致皮肤溃疡。由于多种危险因素的综合作用，糖尿病患者皮肤溃疡常出现不同程度的修复缺陷，传统治疗方法效果欠佳。自20世纪70年代有学者首次提出自体富血小板凝胶（autologous platelet—richgel，APG）的概念后，该技术广泛应用于骨科、烧伤整形科、口腔科等创面治疗，取得了良好的治疗效果。21世纪初APG开始用于治疗糖尿病足溃疡。与传统的局部辅助治疗技术相比，

罗格列酮-二甲双胍治疗2型糖尿病疗效评价

胰岛素抵抗及胰岛b细胞功能进行性衰竭是2型糖尿病重要的发病机制。目前应用最广泛的改善胰岛素敏感性的两种药物即马来酸罗格列酮和盐酸二甲双胍,其复合片剂现已成功上市。本品具有良好的血糖控制、减轻胰岛素抵抗和保护胰岛b细胞功能等作用,可改善脂肪代谢和降低心血管事件危险因子及相关标志物水平等。本文简要综述罗格列酮-二甲双胍复方制剂的疗效及安全性。

加强多学科协作团队建设,提高糖尿病周围血管病变与足病的诊治水平

糖尿病下肢血管病变与糖尿病足溃疡是糖尿病患者住院的主要原因,也是糖尿病患者截肢的主要原因之一,并且增加心血管死亡和全因死亡率,在临床上呈增加趋势。与既往的标准治疗或单一的专科医师治疗方法相比,多学科协作能较好的治疗糖尿病下肢血管病变与足病。多学科协作团队应该包括糖尿病专科医师、糖尿病教育护士、血管外科医师、骨科医师、矫形外科医师、普通外科医师、创面外科医师、足踝外科医师、血管影像医师及感染科医师、心理学科医师、社会教育工作者、糖尿病足治疗鞋定做者和康复治疗小组。通过糖尿病教育、适当的足部护理、早期发现导致足病的危险因素以及早期干预可以预防足病的发生和防止截肢;对于糖尿病下肢血管病变及足病患者,及时且积极的多学科协作治疗方案如控制代谢异常、感染控制、溃疡清创、下肢血循重建、创面覆盖等能够防止病情恶化甚至截肢的发生。因此,应该加强多学科协作团队建设,对于糖尿病下肢动脉病变和足病患者,提供更好的综合治疗,从而改善患者的生存和预后。

糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像学特点

目的探讨糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像特点及不同Fontaine分级的下肢动脉病变超声评分。方法对189例糖尿病足患者,共375条下肢,行彩色多普勒超声检查,其中Fontaine分级Ⅰ级210条下肢,Ⅱ级46条下肢,Ⅲ级43条下肢,Ⅳ级76条下肢。按动脉狭窄程度分为管径减少≤50%、管径减少51%～99%及闭塞,分析股总、股浅、腘、胫前、胫后、腓及足背动脉各段病变特点,对动脉狭窄程度进行评分,并比较不同Fontaine分级的下肢动脉病变超声评分。结果 375条下肢斑块发现率达97.60%(366/375),斑块分布以小腿动脉最多,占97.60%(366/375);斑块类型以程度最重的各种斑块均有者最高,占59.47%(223/375);周围动脉病变(PAD)肢体数占63.73%(239/375),小腿血管受累较重;不同Fontaine分级的下肢血管超声疾病严重度评分有差异,分级越高,评分越高;Fontaine分级Ⅰ级的糖尿病足病患者下肢血管闭塞发生率为30.00%,而FontaineⅢ级患者发生率为93.42%(P<0.05)。结论超声成像是糖尿病足病PAD重要的筛查工具,可对斑块类型、动脉病变严重程度及发生部位详细评估。糖尿病足病患者PAD发生率高,小腿血管受累较重;Fontaine分级越高,下肢血管发生狭窄或阻塞的节段越多。

糖尿病足下肢动脉闭塞性病变的外科血管搭桥治疗

目的总结糖尿病足下肢动脉闭塞病变的外科血管搭桥(BPG)治疗经验及体会。方法回顾性分析2004年4月至2011年4月收治糖尿病足临界性肢体缺血(CLI)的290例患者中69例选择外科BPG方式重建肢体血运患者的临床资料和随访资料,总结外科治疗经验和体会。结果 69例患者手术成功率100%。术后1年和3年并发症发生率(不包括死亡)分别为12.3%±4.1%和15.7%±5.1%,5例死亡,1年和3年生存率为94.2%±2.8%和92.0%±3.5%,搭桥血管1年和3年通畅率90.6%±3.6%和87.2%±4.9%,1年和3年截肢率均为6.5%±3.1%。4例(5.8%)患者术后人工血管血栓形成,其中2例(2.9%)通过取栓后血流恢复,另2例(2.9%)取栓术后再次血栓形成,最后导致截肢;2例(2.9%)术后人工血管感染、血栓形成,手术取出人工血管后下肢缺血坏疽导致截肢;1例(1.4%)术后流出道腘动脉闭塞行人工血管自体大隐静脉动脉化,术后2年肢体良好;1例(1.4%)术后发生吻合口假性动脉瘤,经手术切除假性动脉瘤,修补破口后术后4年人工血管血流通畅,肢体良好。其他患者在血管搭桥后都取得了较好的效果,在搭桥后下肢血流明显改善,足部溃疡愈合速度加快。结论加强糖尿病足下肢动脉闭塞病变术前评估、选择合适的外科治疗可明显降低患者截肢率,提高患者生活质量。

糖尿病足病患者踝肱指数和下肢动脉造影特点及其相关分析

目的探讨糖尿病足病患者下肢动脉造影特点及与踝肱指数的相关性。方法纳入52例糖尿病足患者,同时进行双下肢踝肱指数(ABI)及动脉造影(DSA)检查,分析股浅、腘胫前、胫后、腓及足背动脉各段病变特点,并按动脉狭窄程度进行评分,与ABI进行相关性比较。结果共91条肢体行ABI测量,其平均值为0.73±0.43(0.15~1.97);其中18条(19.8%)肢体0.9<ABI≤1.3;63条(69.2%)ABI≤0.9;10条(11.0%)ABI>1.3;其相应的DSA结果显示动脉狭窄≤50%、>50%且<100%与完全闭塞在各段血管中所占比例分别为:股动脉49.5%、22%、28.5%,腘动脉79.1%、14.3%、6.6%,胫前动脉25.3%、8.8%、65.9%,胫后动脉29.7%、14.3%、56.0%,腓动脉25.3%、20.9%、53.8%,足背动脉54.9%、14.3%、30.8%。46条肢体(50.5%)存在至少3支动脉闭塞。血管评分平均分为8.5±4.3(0~18);ABI与血管积分呈负相关(r=-0.588,P<0.05)。结论糖尿病足病患者下肢动脉病变广泛,从股动脉至足背动脉均可受累,呈多节段性改变;以胫前动脉、胫后动脉及腓动脉严重狭窄或闭塞为主。

序列优化的下肢MR血管成像诊断糖尿病足的价值

目的探讨序列优化的下肢MRA诊断糖尿病足的价值。方法前瞻性纳入临床及常规下肢影像检查未见异常，经超声检查排除下肢动脉病变的28名志愿者，分2次行下肢小腿血管MRI增强扫描，并行采集加速因子（PIF）分别为3、4。测量计算胭动脉、胫后动脉、胫前动脉及腓总动脉的信噪比（SNR）及对比噪声比（CNR），并进行图像质量评分。收集临床确诊的糖尿病足患者20例，同一患者均采用方案1（传统的Care—bolus扫描）和方案2（行优化K空间中心填充的延迟时间扫描）行大腿、小腿及足部的增强MRA扫描。对采用不同扫描方案图像的股动脉、胭动脉、胫后动脉、胫前动脉、腓总动脉、足背动脉、足底内侧动脉及足底外侧动脉进行评分，并对大腿、小腿及足部血管进行静脉重叠评分。采用配对t检验比较志愿者在不同PIF时各部位SNR及CNR的差异；采用Wilcoxon检验比较志愿者在不同PIF时小腿血管显示的差异以及患者采用2种方案扫描对各部位血管的评分和静脉重叠评分的差异。结果志愿者行小腿MRA，PIF=3时，胴动脉、胫后动脉、腓总动脉的SNR分别为267±84、174±51、147±42，CNR分别为232±83、139±51、108±39；PIF=4时，上述部位的SNR分别为239±73、157±53、132±35，CNR分别为206±71、124±50、103±33，上述部位PIF=3时的SNR及CNR均高于PIF=4时，差异有统计学意义（t值为2．31～4．11，P均〈0．05）。PIF为3或4时，上述血管显示评分的差异均无统计学意义（P均〉0．05）。20例糖尿病足患者采用方案1行下肢MRA，胭动脉、胫后动脉、胫前动脉、腓总动脉、足背动脉、足底内侧动脉、足底外侧动脉的图像质量评分分别为（3．40±0．82）、（2．70±0．80）、（2．50±1．00）、（2．20±0．77）、（2．30±0．92）、（2．15±1．04）、（1．45±0．60）分，小腿及足部的静脉重叠评分分别为（2．20±1．01）、（2．20±1．06）分；采用方案2上述部位的图像质量评分分别为（3．85±0．37）、（3．55±0．69）、（3．30±0．92）、（2．90±0．79）、（3．30±0．92）、（3．25±0．79）、（1．95±1．10）分，小腿及足部的静脉重叠评分分别为（3．70±0．47）、（3．65±0．49）分，差异均有统计学意义（P均〈0．05），方案2优于方案1。结论适当提高并行采集加速因子、个性化设置K空间中心填充的延迟时间，有助于提高糖尿病足下肢全程血管的成像质量。

筋膜瓣和关节融合在糖尿病足窦道治疗中的应用

目的研究带蒂筋膜瓣转移填充及关节融合术在糖尿病足窦道外科治疗中的作用,探索合理的针对糖尿病足窦道的局部处理方案。方法自2007年2月至2010年8月共纳入糖尿病足伴窦道形成患者6例,其中男性4例,女性2例,年龄47～68岁,平均(58.3±6.7)岁。窦道口位于足跟部1例,基底部深至跟骨;足掌及足底3例,其中足底足掌穿通性窦道1例;足趾2例,均位于趾间关节处。在抗感染、抗凝、控制血糖、血压、血脂的前提下选择不同的手术方法。窦道发生于足跟部、足掌及足底者均采用筋膜瓣填充窦道;生于足趾者采用关节融合方法消除窦道腔。结果 6例患者均接受彻底扩创,其中4例采用筋膜瓣填充窦道,2例采用关节融合方法消除窦道腔。所有患者窦道在术后14～20d获得愈合,其中1例足底足背穿通窦道者,足背切口边缘皮肤部分发黑,经一段时间更换敷料后完全愈合,1例足趾处窦道者创缘红肿、渗液,经调控血糖、更换敷料、抗感染等处理后愈合。结论彻底扩创是糖尿病足窦道愈合的必要前提。用合理设计的邻近带蒂筋膜瓣填充足底、足背部位的糖尿病足窦道可以使其获得良好的愈合。对于足趾部位的窦道,直接行短缩融合较为安全有效。

糖尿病足磁共振增强成像优化方案的探讨

目的探讨糖尿病足磁共振增强成像的优化方案。方法纳入20例糖尿病足患者,对患足进行增强后的三维小角度激发快速梯度回波血管成像序列(3DFLASH-MRA)、三维容积内插法屏气序列(3DVIBE)-水激励(WE)、T1WI二维自旋回波(2DSE)-压脂(FS)、T1WI二维快速自旋回波(2DTSE)-FS、T1 WI二维小角度激发快速梯度回波(2DFLASH)-FS序列的扫描,比较各序列在足部血管显示,静脉重叠,关节软骨显示,足底皮肤、跟骨、趾短屈肌、足背动脉、距跟关节软骨的信噪比(SNR)及对比率(CR)的差异。结果①在足部血管显示及静脉重叠评价方面,3DFLASH-MRA优于其余序列(P<0.05);②在对关节软骨的显示方面,3DVIBE-WE序列优于2DSE-FS、2DTSE-FS、2DFLASH-FS(P<0.05);③足底皮肤、跟骨、趾短屈肌、足背动脉、距跟关节软骨的CR及足底皮肤、足背动脉、距跟关节软骨的SNR在3D VIBE-WE序列上高于其余序列(P<0.05)。结论 3DVIBE-WE序列应作为糖尿病足增强T1WI序列的首选序列,并在足部血管显示方面能作为3DFLASH-MRA的补充序列。

糖尿病足的心理社会研究:我们正在取得进步

糖尿病足溃疡对患者的健康状况和生活质量具有重要影响。了解糖尿病足溃疡与心理社会学的相互关系,对促进糖尿病足溃疡的愈合,避免复发,改善患者生活质量具有重要作用。

警惕糖尿病足溃疡的诊断陷阱

糖尿病足是糖尿病患者由于周围神经病变和/或下肢血管病变所致踝关节以远的足部组织缺损,伴或不伴足部感染.基于此,许多临床医师形成惯性思维,潜意识认为在糖尿病患者,足部出现病变即可诊断糖尿病足.事实上,糖尿病患者常合并其他疾病状态,糖尿病患者足部病变也存在许多其他的病因,且其治疗策略和预后与糖尿病足完全不同.如果临床上出现漏诊或误诊,则可导致其治疗策略错误,最终导致治疗失败,甚至生命危险,因此,在临床上应警惕其诊断陷阱,做到正确诊断,制定合理的治疗策略,达到提高治愈率,降低截肢率和死亡率的目的.

加强我国糖尿病足感染临床研究

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者最严重且治疗费用最高的慢性并发症之一，我国多中心调查结果显示，在住院的糖尿病患者中，约3％～5％为DF患者；DF的年发病率为8．1％，其中大多数溃疡合并有感染。糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）是DF患者截肢的常见原因之一，截肢风险是未感染者的154．5倍。但在临床上如果经过早期诊断、合理的抗生素应用以及恰当的创面局部处置，则能较好地改善其预后，挽救患者的肢体并最大限度地恢复其运动功能。

慢性下肢静脉疾病的诊断和治疗

慢性下肢静脉疾病(CVD)是一种常见且易被忽视疾病,好发于女性,高龄,肥胖,妊娠,有静脉疾病家族史的患者。CVD的诊断主要依据患者的临床表现、体征和辅助检查。诊断后需对其严重程度进行CEAP分级,根据分级制定的个体化治疗是安全有效的,康复治疗是基础,改善静脉功能的药物疗效明显,手术治疗近期效果较好,远期效果还有待进一步验证。