成人尸体肝移植受者感染病原菌分布及耐药性分析

目的探讨肝移植术后感染病原菌的分布及耐药特点,为临床合理用药提供参考。方法对2015年4月—2018年3月某三甲医院检出病原菌的肝移植受者感染病原菌分布、标本来源及耐药性进行回顾性分析。结果共计病原菌255株,主要来源于呼吸道标本(57.25%)和血液(14.90%)。病原菌分布以革兰阴性菌为主,占69.80%(178/255),其中以鲍曼不动杆菌(23.53%)、肺炎克雷伯菌(23.14%)及铜绿假单胞菌(8.63%)为主;耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)和耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)比例较高,分别为93.3%和57.6%,但对替加环素、多黏菌素较为敏感,耐药率均低于11%。革兰阳性菌占14.12%(36/255),以屎肠球菌居多,所有革兰阳性菌均未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的菌株。真菌占16.08%(41/255),以呼吸道标本培养的念珠菌为主。结论肝移植术后受者分离的的病原菌以革兰阴性菌为主,且多为多重耐药菌,结合药敏结果合理选择抗菌药物治疗术后感染对受者生存率提高非常重要。

CBL联合MDT模式在肝细胞癌临床教学中的应用

目的多学科诊疗(multidisciplinary treatment,MDT)是目前疾病诊疗的先进模式,在各大型医院中的应用越来越普及。而采用MDT教学模式联合案例教学法(CBL),相较于传统讲授式教学法在肝细胞癌临床教学中的效果仍需探索。方法我们以2020年3月—2020年12月我科接收的实习生作为研究对象,随机分入对照组和观察组。借助我院肝癌门静脉癌栓MDT的平台,对观察组应用CBL联合MDT教学法;对照组采用LBL(讲授式教学)传统教学法对肝细胞癌进行临床教学,对比教学效果。结果观察组学生病例分析成绩和总分明显优于对照组;观察组对本组学习氛围、学习参与度和团队协作的评价高于对照组,差异有统计学意义。观察组和对照组之间在肝细胞癌知识体系构建上差异无统计学意义。总体而言,采用CBL联合MDT教学法的学生对本组的认同度高于采用LBL教学法的学生。结论我们的研究证实将案例教学法与多学科联合诊疗的联合教学策略用于肝细胞癌的教学实践,能提升学生的临床问题分析水平、学习兴趣以及团队协作能力,可行性强。

临床路径在肝脏外科实习带教中的应用与效果评价

目的探讨临床路径在肝脏外科实习带教中的应用效果。方法将2018年2月至2019年5月在四川大学华西医院肝脏外科实习的64名临床医学专业实习生随机分为2组;实验组(n=32)采用临床路径教学,对照组(n=32)采用传统带教方法。实习结束后,两组学生均接受统一的出科考试和带教满意度调查。采用SPSS 17.0统计相关数据,使用t检验比较连续变量、四格表法比较分类变量。结果实验组学生的理论知识(P=0.033)、操作技能(P=0.021)、病例分析(P=0.006)及病历书写(P=0.017)考核成绩优于对照组。且实验组学生对带教的满意度高于对照组(P<0.05)。结论临床路径在肝脏外科实习带教中的应用效果较好,可明显提高实习带教质量。

活体肝移植供体术后评估与随访

目的较全面了解活体肝移植供体术后生存情况,以便应用于临床诊治。方法综合近年来活体肝移植供体术后的并发症、生存质量以及肝脏再生相关文献,完成对活体肝移植供体术后生存情况的调查。结果活体肝移植是一种不错的选择,健康成人捐献部分肝脏是安全可行的。结论供体术后生存情况非常重要,影响着整个活体肝移植的发展,要改善活体肝移植供体术后的预后,仍然需要多方面的努力。

同时性结直肠癌肝转移的评分系统以及肝脏手术决策

目前医疗卫生系统大力推进多学科会诊,同时性结直肠癌肝转移(sCRLM)的肝脏手术时机是专家讨论的重点,相同的sCRLM病例在不同的医院或者同一医院配比不同的专家,都有可能达成不同的治疗方案,一方面体现了多学科会诊的个体化诊疗特色,但另一方面也反映出目前sCRLM客观评估工具的缺失。本研究旨在对目前sCRLM常用评分工具作一综述,并探讨肝转移病灶同期、分期手术的最新临床报道与争议,以期对该领域的临床实践有所启发。

从加速康复与多学科协作探讨肝癌的全程管理

外科技术的进步,提高了肝癌手术的精准性、安全性。但首次诊断为不可切除的肝癌患者比例仍然庞大,肝癌术后复发也较为多见,因此,延长中晚期肝癌患者生存时间成为一项日益严峻的挑战。笔者单位以提高肝癌患者5年生存率为目标,针对肝癌自然病程的特征,对可切除肝癌患者强调加速康复,提高外科疗效;对不可切除肝癌患者强调多学科协作、延长生存时间。通过反复实践,笔者单位制订了《肝切除手术加速康复·院内指南》,在缩短平均住院时间的同时加强学科间的协作。近年肝癌放疗、靶向治疗、免疫治疗均有新的突破,中晚期肝癌患者也可通过多学科协作治疗争取最佳的生存获益。笔者总结其团队肝脏外科加速康复的实践经验,回顾近年肝癌多学科协作、综合治疗进展,对肝癌的全程管理进行交流探讨。

半肝切除联合循环牵拉胆管缝合法在治疗高位胆管损伤中的应用

目的探讨半肝切除联合循环牵拉胆管缝合法在治疗高位胆管损伤中的应用效果。方法回顾分析2000年1月至2018年1月绵阳市中心医院采用半肝切除联合循环牵拉胆管缝合法治疗腹腔镜胆囊切除术(LC)所致高位胆管损伤的11例患者资料。所有患者均合并左右肝管汇合部的损伤,6例合并右肝动脉损伤,其中1例右肝动脉及门静脉右支同时损伤,5例合并右肝萎缩。LC到肝切除中位时间间隔17.0(2.0~61.0)个月。既往胆道修复次数1~4次,平均2次。胆管缝合采用循环牵拉法。结果围手术期无死亡患者,左半肝切除1例,右半肝切除10例。肝管空肠Roux-en-Y吻合9例,胆管端端吻合2例,手术时间(245.9±87.4)min,术中失血量(655.7±413.6)ml,术后中位住院时间12.0(7.0~29.0)d,5例患者出现并发症。中位随访时间47.0(15.0~89.0)个月,吻合口狭窄复发1例,胆管炎1例,其余9例患者恢复良好。结论经充分术前准备,有选择性地采用半肝切除联合循环牵拉胆管缝合法治疗高位胆管损伤能够取得满意的治疗效果。

腹腔镜入路在复发性肝癌手术中的应用

四川大学华西医院最近做了一些关于复发性肝癌患者使用腹腔镜手术治疗的初步探讨。肝细胞癌,手术切除是最佳治疗方案。肝癌术后患者,5年复发率高达77%~100%。复发的肝癌,理论上可以参照首次治疗的方式,可以再做肝切除、肝移植、射频和经肝动脉栓塞化疗等。相对于射频消融,再次切除对于一些相对危险的位置,以及在明确诊断方面,仍然有一定的优势。

精准肝切除术的技术要点

现代肝切除技术在高速发展的医学技术支持下，充分融合数字化医学与微创外科技术，已由传统粗放外科模式转变为现代精准外科模式。

肝叶增生促进技术在剩余肝体积不足肝切除中的应用

根治性肝切除是原发性肝癌(肝癌)患者最主要的治疗手段,但是仅15%~20%的患者在确诊时可手术切除,剩余80%~85%的患者往往因发现时已是晚期,术后剩余肝体积(future liver remnant,FLR)过小而丧失手术根治机会[1-3]。随着外科技术的发展,特别是促进肝叶增生技术的出现,如门静脉结扎(portal vein ligation,PVL)、门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)、ALPPS等,使上述患者获得了根治性手术切除的机会,打破了患者既往“不可切除”的生存壁垒,本文结合近年来的研究及本中心的经验,简述肝叶增生促进技术给肝癌患者带来的影响,并对比分析不同肝叶增生促进技术的优势与不足,旨在为临床提供参考。

确定性修复术对腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤患者健康相关生命质量的影响

目的探讨确定性修复术对腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆管损伤患者健康相关生命质量(HRQOL)的影响。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2000年1月至2017年12月绵阳市中心医院收治的181例因胆囊良性疾病行LC致胆管损伤而行确定性修复术和50例因胆囊良性疾病行LC无并发症患者的临床病理资料;181例胆管损伤患者中,男82例,女99例;平均年龄为47岁,年龄范围为31~68岁。胆管损伤患者根据不同胆管损伤类型行确定性修复术,并于确定性修复术前及修复术后1年进行问卷调查。50例LC无并发症患者中,男18例,女32例;平均年龄为41岁,年龄范围为35~69岁。LC无并发症患者术后1年进行问卷调查。观察指标:(1)胆管损伤分型。(2)确定性修复术中情况。(3)确定性修复术后情况。(4)随访情况。(5)SF⁃36量表评估情况。采用门诊或电话方式进行随访。每6~12个月复查肝功能、彩色多普勒超声,必要时行磁共振胰胆管成像(MRCP)或CT检查,了解患者胆管吻合口狭窄复发情况和胆管炎复发情况。随访截止时间2018年12月。正态分布的计量资料以x􀭰±s表示,组间比较采用配对t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)胆管损伤分型:181例胆管损伤患者中,E1型64例,E2型70例,E3型35例,E4型9例,E5型3例。(2)确定性修复术中情况:181例胆管损伤患者均成功完成确定性修复手术,胆管端端吻合61例,胆管空肠Roux⁃en⁃Y吻合109例,半肝切除+胆管空肠Roux⁃en⁃Y吻合11例;其中52例进行胆管整形。181例胆管损伤患者手术时间为(190±126)min,术中出血量为601.5 mL(150.0~2100.0 mL),输血24例,放置支撑引流管18例。(3)确定性修复术后情况:181例胆管损伤患者中,40例出现并发症,其中切口感染14例,胆汁漏10例,肝周积液8例,肺部感染7例,腹腔出血1例。腹腔出血患者经再次探查手术止血治愈,其余患者经超声引导下穿刺引流或保守治疗治愈。181例胆管损伤患者术后住院时间为12.6 d(6.0~34.0 d),围术期无死亡患者。(4)随访情况:181例胆管损伤患者中,157例获得随访,随访时间为8.2~201.3个月,中位随访时间为92.7个月。28例胆管损伤患者胆管吻合口狭窄复发,其中再次手术治疗16例,内镜支架置入治疗10例,介入穿刺球囊扩张治疗2例。所有胆管吻合口狭窄患者经治疗后狭窄得以纠正。13例胆管炎复发患者,复查MRCP未见明显吻合口狭窄,保守治疗后症状控制。(5)SF⁃36量表评估:181例胆管损伤患者确定性修复术前完成181份SF⁃36量表,术后1年完成157份SF⁃36量表;50例LC无并发症患者术后1年完成50份SF⁃36量表。181例胆管损伤患者确定性修复术前生理功能、社会角色功能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、心理健康、躯体健康、精神健康评分分别为(79±15)分、(65±12)分、(40±17)分、(42±14)分、(59±20)分、(27±15)分、(48±23)分、(56±22)分、(60±11)分、(56±11)分;胆管损伤患者确定性修复术后1年上述指标评分分别为(87±10)分、(78±15)分、(71±20)分、(64±20)分、(68±19)分、(70±25)分、(67±21)分、(69±23)分、(71±13)分、(68±15)分;50例LC无并发症患者上述指标评分分别为(90±13)分、(81±20)分、(87±16)分、(72±20)分、(73±15)分、(86±17)分、(79±22)分、(77±19)分,(82±18)分、(79±18)分。181例胆管损伤患者确定性修复术后1年上述指标评分均高于181例胆管损伤患者确定性修复术前,患者行确定性修复术前后比较,差异均有统计学意义(t=2.051,2.016,3.875,3.014,2.563,3.225,2.964,2.357,2.150,2.203,P<0.05);50例LC无并发症患者术后1年上述指标评分均高于确定性修复术前,两者比较,差异均有统计学意义(t=2.817,2.206,3.641,3.112,3.202,3.310,3.011,2.899,2.150,2.118,P<0.05)。181例胆管损伤患者确定性修复术后1年和50例LC无并发症患者术后1 年一般健康状况、心理健康评分比较,差异均有统计学意义(t = 2. 014,2. 011,P<0. 05);而两者生理功能、社 会角色功能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能评分比较,差异均无统计学意义(t = 0. 852,0. 915,0. 907, 1. 102,1. 284,1. 120,0. 863,1. 109,P>0. 05)。 结论 确定性修复术能够显著改善 LC 致胆管损伤患者 HRQOL。

胰体尾切除术后断面胰漏的预防和处理

胰体尾切除术（Distal pancreatectomy，DP）最早由Billroth医师于1884年进行尝试，Finney以及Mayo胰腺外科的先驱者均有少量开展，但超过半数患者死于术后短期并发症。经过一个多世纪的发展，该术式现已普遍应用于治疗胰腺体尾部良性疾病（慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、真性囊肿、胰腺外伤等）及恶性疾病（胰腺癌、胃癌或肾癌浸润等）。