活体肝移植右半供肝切取的临床经验总结(附157例报告)

目的总结活体右半供肝切取的经验。方法对2002年1月至2009年8月在四川大学华西医院肝脏移植中心施行活体右半肝供体手术的157例患者的资料进行回顾性分析。全部供者均自愿无偿捐肝,其捐赠行为均经医院伦理学委员会批准。了解术前计算机体层摄影术(CT)评估供肝体积的效果:术前应用CT测定供体的全肝体积、右半肝体积(不含肝中静脉),从而计算残余左半肝体积比;术后测定切取的右半肝重量、应用华西严律南公式计算标准肝脏体积(standard liver volume,SLV),计算残余左半肝体积重量比,比较术前供肝CT测定全肝体积与SLV的差异。供体均行不含肝中静脉的右半供肝切除术。静脉复合麻醉,取双侧(后期改进为右侧)肋缘下并延至剑突的切口,游离右侧肝脏,确定切肝线,不阻断入肝血流,用超声吸引刀离断肝组织直至整个右半肝游离,依次阻断并切断肝右动脉,门静脉右支及肝右静脉,将供肝移至后台进行灌注及修整。了解供者术中情况,包括供体取肝手术时间、术中失血量、术中有否发现不适合作为供体的病例及其原因。了解供者术后随访情况,术后并发症采用Clavien系统分级评价。结果供体的术前CT供肝体积测定结果:全肝体积(1301±174)ml,右半肝体积(724±137)ml,残余左半肝体积比(45.5±6.9)%。实测值:右半肝重量(558±77)g,SLV(1055±129)ml,残余左半肝重量比(46.7±6.2)%,其中30%～35%者10例(6%),>35%者147例(94%)。CT测定供体全肝体积比SLV平均大23%。供体术中平均失血量493ml,手术时间(431±68)min。术中探查发现不适合作为供体而未完成右半肝切除4例,包括肝总管进入肝圆韧带左纵沟内再发出肝右管1例、多支肝右管1例、中度脂肪肝(超过30%的肝组织大泡型脂肪变性)1例和肝硬化1例。术后共54例发生61例次并发症,其中发生ClavienⅢ级及以上并发症18例次,包括胸腔积液12例次、肝功能不全2例次、门静脉血栓形成1例次、胆漏1例次、腹腔内出血1例次、切口裂开1例次,经对症治疗后均痊愈。所有供体恢复良好,随访3年均健康存活。结论术前准确掌握CT测定供肝体积的准确性和偏差程度,应用经临床验证有效的评估公式进行验证,并按正确切线断肝,对完成手术计划,保证供、受体安全具有重要的临床意义。

公民逝世后器官捐献肝移植78例临床经验分析

目的总结公民逝世后器官捐献肝移植的临床经验及疗效分析。方法回顾性分析2012年3月至2015年11月四川大学华西医院肝脏移植中心完成的公民逝世后器官捐献供体肝移植的76例供体和78例受体的临床资料。观察肝移植受体早期移植物功能恢复情况并分析引起早期移植物功能障碍(EAD)的危险因素,观察远期的移植物生存及受体生存情况、并发症发生情况。结果 78例受体术后EAD的发生率为36%(28/78),其中供体总胆红素(TB)高和冷缺血时间长是EAD发生的危险因素。受者围手术期存活率为92%(72/78),死亡6例,分别死于原发性移植物失功4例、上消化道大出血1例、肺部感染1例。术后发生腹腔感染5例,胆道狭窄3例,血管血栓形成2例,除1例死亡外,其余经相应治疗后好转。受体术后1年的存活率为84.2%,2年存活率为80.0%。结论公民逝世后器官捐献供肝是较好的供肝来源,其近远期效果良好。控制术前供肝质量,缩短冷缺血时间等均是提高临床效果的重要措施。

移植供肝保存技术的研究进展

器官保存的目的旨在减少组织损伤，并维持器官的正常功能，使器官再灌注后尽快恢复正常的生理功能。目前随着供肝的需求的不断增加，为了提高供肝的利用率和移植成功率，以及延长供肝的保存时间，研制新的供肝保存液和开发新的供肝保存技术变得越来越迫切。

肝脏移植患者术后血糖变异性与ICU内谵妄的相关性研究

目的研究肝脏移植患者术后血糖变异性与在重症监护室(ICU)发生谵妄的相关性。方法回顾性纳入2016年8月−2018年12月期间肝脏移植术后入住ICU的患者,根据是否发生ICU内谵妄将患者分为两组,采集患者指尖血,采用多因素logistic回归进行组间血糖变异性〔以血糖不稳定指数(GLI)作为血糖变异性的参数〕的比较,并运用Cochran-Armitage趋势检验分析血糖变异水平和谵妄发生率之间的线性关系。结果研究共纳入242例患者,其中ICU内谵妄发生率为14.9%(36/242)。多因素logistic回归分析发现血糖变异性是肝移植患者术后ICU内谵妄的独立危险因素(P=0.045),结果提示谵妄在血糖变异性较高的患者中更为常见(GLI第四分位组vs.第一分位组,比值比5.283,95%可信区间:1.092~25.550,P=0.038),Cochran-Armitage趋势检验分析发现血糖变异性水平和ICU谵妄率之间存在线性关系,随着血糖变异性水平增加,患者ICU内谵妄发生风险显著增加(P<0.001)。结论血糖变异性增加是肝移植术后患者ICU内谵妄的独立危险因素。

新型冠状病毒性肺炎疫情时期器官移植调整策略及体会

目的探讨新型冠状病毒性肺炎(简称新冠肺炎)疫情时期器官捐献移植工作的调整策略,总结经验。方法解读新冠肺炎疫情期间器官移植工作指南和第一版专家共识后,四川大学华西医院器官移植中心制定了器官移植调整方法。结果于2020年1月24日至2020年2月6日进行公民逝世后器官捐献4例,均为男性,平均年龄39.5岁。捐献后共行器官移植手术8例,其中肝脏移植4例,肾脏移植4例。移植受体平均年龄48岁,男6例,女2例。8例移植手术顺利,7例患者无输血。手术后患者恢复顺利,无外科并发症发生,无感染相关并发症发生。结论新冠肺炎疫情期间,通过调整方法和流程,可以安全开展器官移植工作和实现疫情防控。

腹腔镜肝脏切除术的肝门血流阻断及断肝技巧

近20余年来,腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)取得巨大进步,主要表现在技术的革新、术式的发展、手术适应证的拓宽等方面。目前LLR也从最早的局部切除发展到肝段、半肝、尾状叶乃至更大范围的肝切除,而作为LLR的核心环节,腹腔镜下肝脏血流阻断技术及肝实质的离断技术既决定着手术的成败,亦是LLR得以普及和推广的重要基础。现笔者结合文献报道及笔者经验,对当前不同的肝血流阻断技术及肝实质的离断技巧作一总结及回顾。

努力加强联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步切肝法的临床应用和研究

2000年以后，肝脏外科进入了快速发展阶段，一方面，微创肝切除技术逐渐成熟及普及，绝大部分三级医院都开始广泛开展腹腔镜下肝切除，机器人肝切除也日趋广泛；另一方面，相对于微创，肝切除的“巨创”（masiveinvasion）手术逐渐抬头，包括困难肝切除中导入了血管外科技术（如肝动脉、门静脉、肝静脉及腔静脉的切除重建）、体外肝切除、自体肝移植、

肝中静脉分支重建对活体肝移植中最小供肝质量与受体体质量比的影响

目的分析不伴肝中静脉分支(MHVT)重建的活体肝移植(LDLT)患者所需最小供肝质量与受体体质量比(GRWR)。方法回顾性分析四川大学华西医院2001年1月至2017年11月完成303例LDLT患者临床资料。应用倾向性评分匹配法(PSM)分析伴或不伴MHVT重建LDLT患者所需最小GRWR。结果通过PSM匹配后,MHVT重建和非重建组在术后并发症,小肝综合征,住院时间,肝功能和凝血功能差异无统计学意义,两组间的1年,3年和5年生存率差异有统计学意义,MHVT重建组患者的短期和长期生存率优于未重建组。结论对非MHVT重建患者,GRWR应大于0.86%;对MHVT重建患者,GRWR在0.5%~0.6%之间是可接受的。

活体肝移植供体及有或无肝硬变肝病患者右半肝切除术后预后的比较分析

目的探讨活体肝移植供体和肝病患者行右半肝切除术后的预后是否相似。方法纳入笔者所在医院肝脏移植中心2009～2010年期间的连续病例,包括40例不含肝中静脉的活体右半肝供体(活体肝移植供体组,简称LDLT-D组)及80例因肝病行右半肝切除的患者,其中40例为无肝硬变的肝病患者(无肝硬变肝病组,简称LD-NC组)及40例伴肝硬变的肝病患者(肝硬变肝病组,简称LD-WC组)。分析3组患者术前肝功能和一般临床资料,术中失血量和输血量,以及术后肝功能情况和并发症发生情况。结果 3组患者术前特征相似。LDLT-D组患者术中出血量较LD-NC组多〔(765±411)mL比(584±242)mL,P=0.008〕,与LD-WC组〔(666±224)mL〕接近(P=0.136),但3组患者术中平均输血量相近(P=0.108)。术后第1天和第3天,LDLT-D组患者的TB和INR水平高于LD-NC组和LD-WC组(P<0.05),LD-WC组患者的ALT和AST水平均高于LDLT-D组和LD-NC组(P<0.05)。LDLT-D组、LD-NC组及LD-WC组患者术后总并发症发生率分别是30.0%(12/40)、27.5%(11/40)和37.5%(15/40),3组间的差异均无统计学意义(P=0.606),但LD-WC组的ClavienⅢ级并发症发生率〔27.5%(11/40)〕高于LDLT-D组〔7.5%(3/40)〕及LD-NC组〔10.0%(4/40)〕,P=0.024。结论在右半肝切除术后早期阶段,活体肝移植供体肝功能损害更重;活体肝移植供体、无肝硬变的肝病患者和伴肝硬变的肝病患者术后总并发症发生率相近,但伴肝硬变肝病患者的严重并发症发生率高于活体肝移植供体及无肝硬变肝病患者。

2016～2017年中国肝癌临床实践指南的质量评价

目的采用AGREEⅡ工具评价2016～2017年发表的中国肝癌临床实践指南的质量。方法计算机检索CNKI、WanFang Data、CBM和VIP数据库,搜集我国制定的肝癌临床实践指南,检索时限为2016年1月1日至2018年1月1日。由4位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献和提取资料,采用AGREEⅡ评价纳入中国肝癌指南的质量。结果共纳入7部指南。AGREEⅡ各领域平均得分如下:范围和目的为65.1%,参与人员为39.4%,制定严谨性为64.3%,清晰性为55.6%,应用性为61.8%,编辑独立性为6.1%。结论我国肝癌临床实践指南质量较高,尤其是其推荐指导意见对临床具有较大实用价值,但与国外同类指南相比,在某些方面还有待提高。

术中失血与缺血再灌注损伤对肝癌病人预后的影响

入肝血流阻断对肝实质的缺血再灌注损伤及其对肿瘤病人预后的影响一直存在争议。笔者中心经验显示,间断入肝血流阻断对肝细胞癌病人的长期生存没有不利影响,全入肝血流阻断与选择性血流阻断的短期或长期肿瘤学结果差异无统计学意义。随着技术进步,越来越多的肝癌切除手术可在不阻断血流的情况下安全完成,但术中大量出血与术中输血均影响病人长期预后。肝脏有非常高的耐缺血、缺氧能力,因而应在病人的安全和根治性切除癌肿基础上考虑不阻断肝脏血流以及选择更微创的方式。全入肝血流阻断相较于选择性半肝阻断,更容易操作、创伤更小,更适合推广。

肝切除术后静脉血栓栓塞症影响因素及预防的研究进展

目的探讨肝切除术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生的影响因素及其预防的研究进展。方法复习国内外近几年肝切除术后VTE的相关报道。结果术后VTE发生的主要病因有:肿瘤、男性、老年、肝大部分切除术、术后高凝状态等。其中肝大部分切除术后患者VTE的发生率显著增高,这与术后肝功能不全引起血液高凝状态密切相关。VTE的预防主要包括机械性措施和抗凝血药物的应用,其中药物预防最为有效;而对于肝硬化、术后出血风险明显增高的患者,抗凝药物的使用需谨慎。同时对迟发性VTE高风险的患者,出院后延长药物抗凝治疗的时间十分必要。结论 VTE是肝切除术后常见的并发症,造成患者术后住院时间延长,术后死亡率增高。因此,明确术后发生VTE的相关风险对于改善肝切除术后患者的预后非常重要。

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)解读

2017年6月26日，国家卫生计生委办公厅发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》（简称新版规范），距离《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》（简称旧版规范）发布已6年。新版规范按照汤钊猷院士提出的粗细结合、洋为中用、中国特色和突出重点的修订原则，由中华医学会肿瘤学分会主任委员樊嘉教授牵头及全国多位肝癌研究学者参与，经反复讨论修改完成。

ALPPSLPPS在肝细胞癌治疗中的地位

对肝细胞癌，特别是中期（BCLC-B期）肝细胞癌（后简称肝癌），肝部分切除或全肝切除肝移植是其明确的可能治愈的手段。虽然肝移植治疗符合选择标准的肝癌，其5年总体生存率和无瘤生存率都比肝部分切除高，但供肝短缺是全世界都存在的巨大问题，大大地限制了肝移植的开展，因此，肝部分切除就成为原发性肝癌可能治愈的常规手段。

做细肝细胞癌全程多学科规范化管理

中国肝细胞癌发病人数占全球50%左右,其疾病负担仍呈上升趋势。积极做细肝细胞癌全程多学科规范化管理有助于改善患者总体预后,进而实现健康中国2030规划纲要之提高肝癌总体生存率15%的目标。肝细胞癌规范化诊疗涉及到肝癌诊疗多个关键环节,如明确肝癌诊断,合理选择治疗方式,精准的术后辅助治疗以及复发的监测等。多学科协作诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)模式是实现肝细胞癌全程多学科规范化管理的关键举措。笔者结合所在单位MDT诊疗经验,就肝细胞癌全程多学科规范化管理进行了较详细的阐述。

腔镜超声联合荧光显像在腹腔镜肝切除术中的应用

肝切除术是目前对诊断为原发性肝癌、转移性肝癌、肝包虫、肝内胆管结石伴肝叶萎缩(可能癌变)、肝血管瘤、其他肝占位性病变等疾病进行治疗的主要手段。传统肝切除术以开腹为主,其手术创伤大、术后恢复慢且住院时间长。随着科技与医学的不断发展进步,微创、精准、快速康复等治疗理念深入人心,腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)治疗手段应运而生,得以发展且日臻完善。

中性粒细胞/淋巴细胞比值对接受经肝动脉化疗栓塞+甲磺酸仑伐替尼+卡瑞利珠单抗治疗的不可切除肝癌的预后预测意义

目的探讨基线中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)对不可手术肝癌(uHCC)患者接受经肝动脉化疗栓塞(TACE)+仑伐替尼+卡瑞利珠单抗治疗后预后的预测意义。方法回顾性分析2020年6月至2021年5月期间在四川大学华西医院肝脏外科接受TACE+仑伐替尼+卡瑞利珠单抗治疗的58例uHCC患者的临床资料。结果纳入的58例患者中,完全缓解(CR)7例,部分缓解(PR)37例,疾病稳定(SD)11例,疾病进展(PD)3例;所有患者都有不同程度的不良反应,其中1级58例,2级36例,3级35例,4级1例。基于实体肿瘤疗效评价标准(mRECIST)的客观缓解率(ORR)是75.9%(44/58),疾病控制率是94.8%(55/58)。转化切除率是31.0%(18/58),转化成功率是37.9%(22/58)。多因素logistic回归分析结果表明,NLR为ORR的独立危险因素(OR=0.093,P=0.008)。所有患者均获访,随访时间16~60周,中位随访时间为34周。低NLR组的总生存情况(χ^(2)=4.163,P=0.041)和无进展生存情况(χ^(2)=10.626,P=0.001)均优于高NLR组。结论NLR在经TACE+仑伐替尼+卡瑞利珠单抗转化治疗的uHCC患者的预后预测方面有临床意义,值得进一步研究。

妊娠期微量营养素摄入对孕妇及胎儿影响研究进展

微量营养素(micronutrient)是指人体内含量较少但对保证机体正常生理过程顺利进行、促进生长发育有重要作用的2类营养物质,包括维生素(如维生素A、B、C、D等)及矿物质(如铁、锌、铜、碘、硒等)。微量营养素能为整个妊娠期提供必要的物质保障,且对生殖细胞的产生、胎盘功能的发挥、胎儿的发育等过程起关键性调节作用。据统计,全球有超过20亿的妇女儿童存在微量营养素的严重缺乏,其中部分发展中国家的孕妇还同时存在多种微量营养素的严重缺乏。