腹主动脉瘤腔内治疗入路血管问题及其并发症的处理

腹主动脉瘤是最常见的真性动脉瘤,一旦破裂,危及生命[1]。自从1991年Parodi等[2]报道了腹主动脉瘤的腔内治疗,1994年Yusuf等[3]报道了分叉型支架治疗腹主动脉瘤。随着血管腔内技术的不断进步。

胸腹主动脉瘤治疗方式选择

胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的腹主动脉瘤。胸腹主动脉瘤的分型采用Safi修订的Crawford分型[1]:Ⅰ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上;Ⅱ型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下;Ⅲ型指从第6肋间隙至肾动脉平面以下;Ⅳ型指从第12肋间隙至肾动脉以下;V型指从第6肋间隙至肾动脉以上。目前,治疗胸腹主动脉瘤的方式主要有三种:传统开放手术、杂交手术。

腹主动脉瘤腔内修复术封闭髂内动脉后的初步观察

目的观察腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)封闭髂内动脉后臀肌和下肢缺血情况。方法回顾性分析2006年1月～2011年1月在我院行EVAR术的174例患者的临床资料。腹主动脉瘤最大直径[(55.2±12.9)mm],累及髂总动脉52例(29.9%)。EVAR治疗方法包括置入分叉型覆膜支架169例(97.1%),单臂型5例(2.9%)。术中封闭单侧髂内动脉29例,封闭双侧髂内动脉10例。观察围手术期和随访期患者臀肌和下肢发生缺血情况。结果行EVAR术的174例患者中,173例手术顺利,无中转开腹,1例术中死亡,1例术后死亡。术中封闭单侧髂内动脉29例中有2例出现同侧臀肌轻度疼痛,行走疼痛加重,跛行距离100m,5例出现同侧下肢乏力,间歇性跛行100～200m;封闭双侧髂内动脉10例中有4例术后出现臀肌轻度疼痛,跛行距离200m,均采用扩血管、祛聚保守治疗后2～4周疼痛症状好转,间歇性跛行距离均大于500m,无臀肌坏死发生,无再行介入或外科干预治疗,随访期间跛行距离逐渐增加500～1000m,余未诉特殊不适。结论 EVAR术封闭髂内动脉后臀肌和下肢不同程度缺血,经保守扩血管和祛聚治疗可以缓解,但一定程度会影响患者生活质量,封闭双侧髂内动脉或一侧均应宜慎重。

累及髂血管的原发性腹膜后肿瘤的外科治疗

目的探讨累及髂血管的原发性腹膜后肿瘤的外科治疗。方法回顾性分析笔者所在医院血管中心2006年12月至2011年12月期间收治的124例累及髂血管的腹膜后肿瘤行外科治疗患者的临床资料,其中男68例,女56例;年龄16～72岁,平均年龄44岁。结果所有患者均行手术治疗,术中探查见肿瘤压迫和挤压髂血管72例,浸润血管或包绕髂血管52例。肿瘤完全切除90例,肿瘤不完全切除31例,肿瘤姑息性切除3例;其中有42例患者同时行髂血管一并切除和髂血管重建。本组患者无围手术期死亡。1例患者术后第3天出现尿瘘,经充分引流后自行愈合;1例患者出现切口脂肪液化,经更换敷料后切口愈合良好;其余患者均未出现并发症。本组患者均获随访,随访时间12～24个月,平均16个月。随访期间有12例患者死亡。90例肿瘤完全切除患者,随访期间局部复发38例,复发率为42.2%;31例肿瘤不完全切除患者,有9例死亡(6例死于肿瘤复发,3例死于心脑血管意外),3例行姑息性肿瘤切除者在随访期间全部死亡(3例均死于肿瘤复发)。42例行髂血管一并切除和髂血管重建者,随访期间有3例出现局部复发但未再累及血管;1例患者术后7个月肿瘤复发累及下腔静脉,造成下腔静脉闭塞及双下肢静脉血栓形成;2例患者术后个8月后肿瘤复发再次累及髂总静脉,1例患者左髂总静脉移植术后10个月移植物血栓形成。结论累及髂血管的原发性腹膜后肿瘤联合血管修复重建可明显提高肿瘤切除率,降低复发率,提高远期存活率。

腹主动脉瘤患者腔内治疗与开腹修复术的围手术期比较

目的评估腹主动脉瘤腔内和开腹修复术在治疗腹主动脉瘤患者的安全性和有效性。方法回顾性分析华西医院血管外科2006年1月至2011年1月期间收治的371例行择期手术的腹主动脉瘤患者，比较腔内修复术治疗患者（EVAR组，n=174）与开腹手术治疗患者（OR组，n=197）的围手术期资料、并发症和死亡率情况。结果腔内组的平均年龄为（72±8）岁；手术组的平均年龄为（60±14）岁，两组差异有统计学意义（P〈0．05）。腔内组患者合并COPD的比例为31．0％高于OR组的比例为21．8％（P〈0．05）。腔内组患者术中失血量为（125±43）ml少于手术组为（858±602）ml（P〈0．05）。腔内组患者术中无输血，手术组术中有140例患者输血。腔内组术后ICU时间和禁食时间分别为（15±5）h和（7±4）h均低于手术组分别为（31±11）h和（90±32）h（P〈0．05）。腔内组手术时间为（146±39）min短于手术组为（210±24）rain，（P〈0．05）。腔内组术后带呼吸机时间的中位数为（90±23）min短于手术组（220±132）min，（P〈0．05）。腔内组88例（50．6％）全身麻醉、52例（30．0％）硬膜外阻滞麻醉、34例（19．4％）局麻，手术组全部选择全麻。腔内组术后平均住院时间为（9．1±2．7）d与手术组（9．2±2．6）d相似（P=0．798）。围手术期并发症发生率EVAR组为12．6％低于手术组27．0％（P〈0．05）。EVAR组30d围手术期死亡率1．15％，手术组30d围手术期死亡率2．0％。结论腹主动脉瘤腔内修复术比开腹手术具有创伤小、术中失血少、术后恢复快，围手术期死亡率低等优点，使部分高危不能耐受开腹手术患者能够获得有效治疗，长期生存率有待进一步随访观察。

盐酸沙格雷酯在腹主动脉瘤腔内修复术后防治臀肌和下肢缺血的初步观察

目的观察盐酸沙格雷酯在腹主动脉瘤腔内修复术后防治臀肌和下肢缺血的作用。方法回顾性收集我院血管外科2006年1月至2011年1月期间收治的腹主动脉瘤行腔内修复术(EVAR)治疗的患者174例,年龄(71.8±8.2)岁,其中男148例,女26例。腹主动脉瘤直径(55.2±12.9)mm,累及髂总动脉52例(29.9%)。EVAR治疗方法包括置入分叉型人工血管支架169例(97.1%),单臂型5例(2.9%)。其中术中封闭单侧髂内动脉29例,封闭双侧髂内动脉10例,术后均口服盐酸沙格雷酯100 mg,3次/d,阿司匹林100 mg,1次/d 2～4周。随访观察术后患者臀肌和下肢发生缺血情况。结果全部病例行EVAR术顺利,无中转开腹;行全身麻醉88例(50.6%),硬膜外阻滞麻醉52例(29.9%),局部麻醉34例(19.5%);术中失血量为(125.2±43.1)ml,术中无输血,手术时间为(145.5±38.7)min;术后ICU观察时间和禁食时间分别为(14.7±5.2)h和(7.2±4.3)h;术后平均住院时间为(9.1±2.7)d。围手术期并发症发生率为12.6%(22/174),术后30 d死亡率为1.1%(2/174)。术中封闭单侧髂内动脉29例中2例出现同侧臀肌轻度疼痛,行走疼痛加重,跛行距离100 m,5例出现同侧下肢乏力,间歇性跛行距离100～200 m;封闭双侧髂内动脉10例中4例术后出现臀肌轻度疼痛,跛行距离200 m,均采用口服盐酸沙格雷酯和阿司匹林扩血管、祛聚治疗后2～4周好转,间歇性跛行距离均大于500 m,无臀肌坏死发生,无再行介入或外科干预治疗,中位随访时间16.1个月,未诉特殊不适。结论盐酸沙格雷酯在EVAR术后防治臀肌和下肢缺血疗效满意,尤其适合于封闭双侧或一侧髂内动脉和合并下肢动脉硬化闭塞者。

腹主动脉瘤手术并发症预防和处理

手术切除、人工血管置换是腹主动脉瘤标准治疗手段之一。围手术期并发症除心脏、肾和呼吸功能衰竭等全身并发症外，主要手术并发症有术中大出血、松钳低血压、乙状结肠缺血、下肢动脉栓塞等。择期手术死亡率在3％～5％，并发症发生率在15％-20％。预防和处理手术并发症是手术成功的关键。

高风险腹主动脉瘤开放和腔内治疗术后严重并发症的分析及防治

目的了解高风险腹主动脉瘤患者行开放和腔内治疗术后严重并发症的发生率,分析其原因并总结防治经验。方法回顾性分析2009年1月至2011年9月期间我院收治的57例高风险腹主动脉瘤患者的临床资料(高风险定义为年龄≥60岁、美国麻醉医师协会分级3或4级、且至少有一个心脏或肺或肾方面的合并症)。统计手术后严重并发症发生率,分析术前合并症、手术方式、麻醉方式与术后严重并发症的关系。结果 57例高风险腹主动脉瘤患者中,行腹主动脉瘤腔内修复术(即腔内治疗)41例,行腹主动脉瘤切除人造血管移植术(即开放手术)16例。术后近期(30 d内)病死率为1.8%(1/57),术后严重并发症发生率为19.3%(11/57)。其中心血管并发症发生率为8.8%(5/57),呼吸道并发症发生率为8.8%(5/57),急性肾功能衰竭发生率为1.8%(1/57)。术前有冠心病者心血管并发症发生率高〔19.0%(4/21)比2.8%(1/36),χ2=4.387,P<0.05〕,而心血管并发症发生率与有或无高血压无关〔10.3%(4/39)比5.6%(1/18),χ2=0.340,P>0.05〕。术前有肺功能异常者术后呼吸道并发症发生率高〔20.0%(4/20)比5.6%(1/18),χ2=4.387,P<0.05〕,有或无慢性阻塞性肺病病史与术后呼吸道并发症发生率无关〔13.2%(5/38)比0(0/19),χ2=2.740,P>0.05〕。术前有或无肾功能损伤与急性肾功能衰竭无关〔0(0/4)比1.9%(1/53),χ2=0.077,P>0.05〕。腔内治疗术后并发症发生率低于传统开放手术〔12.2%(5/41)比37.5%(6/16),χ2=3.980,P<0.05〕。在术后呼吸道并发症的发生率上,监护麻醉的患者较全身麻醉的患者低〔0(0/20)比19.0%(4/21),χ2=4.221,P<0.05〕。结论高风险腹主动脉瘤患者术后严重并发症以心、肺疾病居多。术前心肺功能、麻醉及手术方式的选择与术后严重并发症有关。术前对各个系统进行充分的评估,选择合理的麻醉及手术方式,术后积极、有效的对症、支持治疗是降低术后并发症发生率的关键。