妊娠相关静脉血栓栓塞性疾病的诊疗与预防

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病(VTE)严重危害孕产妇的身心健康,且具有一定致死性。临床工作中应加强症状、体征监测,对疑似VTE患者合理选择影像学等进一步检查,减少漏诊、误诊。妊娠相关VTE的诊疗和预防需同时考虑孕产妇及其胎婴儿的安全。低分子肝素是妊娠期VTE首选抗凝药物,产后抗凝治疗至少应维持6周。妊娠相关VTE的预防需根据血栓形成风险不同进行分层管理,但目前国际指南的推荐尚未统一,国内亦无相关指南,因此,探索符合我国国情的妊娠相关VTE防治策略意义重大。

剖宫产术并发肺栓塞治疗后发生椎管内血肿病案讨论

1病历摘要患者,34岁,G_(2)P_(1)。因孕34^(+3)周,双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠,皮肤瘙痒21+天于2023年11月28日入住四川大学华西第二医院产科。患者平素月经周期规律。此次妊娠为自然受孕。停经30^(+)天,查尿妊娠试验阳性。停经11^(+6)周胎儿颈项透明层检查未见异常,提示为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠。孕12周建卡,定期产检。孕15+2~20+1周查肝功能示:谷丙转氨酶(ALT)55~120 U/L,谷草转氨酶(AST)40~85 U/L,乙肝病毒DNA 141 U/ml,总胆汁酸(TBA)2.9μmol/L,至传染科就诊,予以口服富马酸替诺福韦酯300 mg,每日1次至今。孕24^(+2)周及孕28周随访肝酶及胆汁酸正常。孕期7.5 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)示5.1、10.66、9.38 mmol/L,诊断妊娠期糖尿病,饮食控制血糖在正常范围。入院前21^(+)天(孕31+3周)自觉皮肤瘙痒,查肝功能示:ALT 117 U/L,AST 88 U/L,总胆红素(TB)35.6μmol/L,直接胆红素(DBIL)20.9μmol/L,TBA 99.7μmol/L,收入院治疗。予以口服熊去氧胆酸胶囊250 mg,每日4次;口服多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善变)456 mg,每日2次;静脉滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g,每日1次,治疗7天后,复查肝功能:ALT 105 U/L,AST 76 U/L,TBA 38.2μmol/L,较治疗前有明显降低出院。入院当天(孕34^(+3)周)复查肝功能:ALT 222 U/L,AST 179 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)317 U/L,TBA 83.0μmol/L,故再次收入院。患者自诉无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、阴道流血、流液等不适,自数胎动正常。7年前曾顺产1活婴,健在。有胆囊结石3年。余既往史、个人史、家庭史均无特殊。

2023年欧洲肿瘤内科学会《新诊断和复发性上皮性卵巢癌的诊断、治疗和随访临床实践指南》解读

在女性生殖系统恶性肿瘤中,卵巢癌发病率在全球排名第三,死亡率仅次于子宫颈癌。在发达国家,卵巢癌是死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。2020年全球新增卵巢癌313959例,同年因本病死亡患者共207252例^([1])。上皮性卵巢癌(EOC)是一类高度异质性的实体肿瘤。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)于2023年10月发布了新诊断和复发性EOC的诊断、治疗和随访指南^([2])。本指南依据循证医学证据(证据和推荐水平从高到低分别为Ⅰ~Ⅴ级和A~E).

叶酸受体抑制剂在卵巢癌中的研究进展

卵巢癌一直是临床治疗的难点,特别是疾病进展到晚期耐药阶段,其死亡率高居女性生殖系统恶性肿瘤之榜首。现在靶向治疗是卵巢癌治疗最有前景的方向之一,有可能在最大化抗肿瘤疗效的同时最大限度地减少治疗相关的毒性。叶酸是一种B族维生素,在DNA和RNA的合成、氨基酸代谢和甲基化中起着非常重要的作用,针对叶酸受体(FR)的靶向抑制剂是近年来靶向卵巢癌最具潜力的热点药物,FR靶向抑制剂的开发过程经历了从针对FRα的单克隆抗体到FR结合物再到抗体偶联药物(ADC),其中ADC类药物包括米维妥昔单抗-索拉维坦辛(MIRV)、法雷妥珠单抗-埃克替布林(MORAb-202)、卢维他单抗-他泽维布林(STRO-002)等,尤其是MIRV的成功研发及其现有研究的疗效让人们充分认识到靶向FRα在卵巢癌治疗上的潜力。MIRV的单药临床试验目前取得了初步成功,但还需要MIRASOL实验的进一步确认,针对卵巢癌目前远未被满足的临床需求,MIRV与其他类型抗肿瘤药物的联合用药是未来研究的热点之一,现有临床研究表明MIRV安全性较好,但其中眼部毒性是非常特殊的,其中的分子机制也值得进一步探索。

眼动脉多普勒超声指标与子痫前期严重程度关系的荟萃分析

目的:荟萃分析眼动脉多普勒超声各项指标与子痫前期(PE)严重程度之间的关系。方法:在PubMed、Web of Science、Embase和the Cochrane Library中系统检索1995年1月至2023年3月期间相关的文献。纳入PE、重度子痫前期(sPE)患者和健康孕妇眼动脉多普勒超声指标,包括收缩期峰值速度(PSV)、舒张末期速度(EDV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、第二个峰值流速与初始峰值流速的比值(PR)进行研究。采用随机效应模型作为汇总分析方法,用I^(2)值评估异质性。采用具有95%CI的标准化均数差(SMD)来评估眼动脉多普勒超声指标与PE患者严重程度的关系。结果:最终纳入8篇文献进行荟萃分析。与PE患者相比,sPE患者的PI值降低(SMD-0.56,95%CI-0.92~-0.20,P=0.000),EDV值升高(SMD 0.47,95%CI 0.12~0.83,P=0.028)和PR值升高(SMD 0.96,95%CI 0.13~1.78,P=0.023)。但PE和sPE患者之间PSV值和RI值的差异无统计学意义(P=0.361,P=0.626)。结论:眼动脉多普勒超声指标(PI、EDV和PR)可能有助于识别PE发展(特别是鉴别sPE),进而帮助临床医生尽早采取必要的预防措施。

基于分子分型的子宫内膜癌风险分层及辅助治疗选择——ESGO-ESTRO-ESP、ESMO、NCCN指南解读

子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)的预后风险分层及治疗方案选择主要基于传统的Bokhman分型、组织学分类及国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期等,但由于EC具有复杂的肿瘤异质性,仅依据上述因素指导EC的预后风险评估及临床诊疗工作具有一定局限性。

机器人单孔手术在妇科领域的探索及优势

单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)是目前最前沿、最先进的微创外科技术,具有创伤最小、标本取出最安全快速、切口最美观无痕的手术方式,充分体现了微创外科和快速康复的发展理念。妇科LESS根据入路的不同可分为经脐单孔腹腔镜和经阴道单孔腹腔镜。经脐单孔腹腔镜利用脐部这一人体天然瘢痕,让切口完美隐藏于脐窝内,术毕采用恰当的整形缝合技术重造脐部形态,既减少切口疝的发生又能满足美观的需求。经阴道单孔入路则可实现体表无创,显著减轻疼痛,快速康复和增强美观效果。但受限于该技术的特点,如直线视野、缺乏操作三角、筷子效应、挑战人体工程学等,对术者技术要求高、学习曲线长,难以实现大范围的推广应用。

缩窄性心包炎术后3+年,妊娠21周,心累气促1+月

1病历摘要患者,34岁,G2P0。因缩窄性心包炎术后3+年,妊娠21周,心累气促1+月,于2022年6月1日急诊收入四川大学华西第二医院。末次月经2022年1月5日,预产期2022年10月12日。停经30+天,查血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)阳性提示妊娠,彩超检查提示宫内早孕。无早孕反应。入院前3年因“缩窄性心包炎”外院行手术治疗,术后未用药,自诉孕前检查未见异常。孕早期阴道少许褐色分泌物,予黄体酮胶囊治疗后好转。

探究式-小班化教学模式在妇产科生殖内分泌学本科教学中的研究现状

探究式-小班化教学模式是一种以学生为主体,以创新能力培养和综合素质提升为导向的开放性教学模式,注重培养学生自主学习的兴趣和积极思考的习惯。与传统教学模式相比,探究式-小班化教学模式对学生而言,有助于调动其学习积极性、培养其创新性思维、增强其实践能力,是临床实践教学中值得推广的一种教学模式,可有效提高临床医学的教学质量。笔者拟就探究式-小班化教学模式在妇产科生殖内分泌学本科教学中的研究现状进行阐述,旨在为妇产科生殖内分泌学的创新型教学提供新思路、新方法,为解决生殖内分泌学本科教学中的难题找到突破口。

人乳头瘤病毒相关外阴阴道疾病

人乳头瘤病毒(HPV)感染是常见的女性下生殖道感染,与下生殖道疾病密切相关。除了宫颈上皮内瘤变(CIN)及宫颈癌外,HPV还与一些外阴阴道疾病相关。笔者拟就HPV相关外阴阴道疾病的流行病学、病因、诊断、治疗及HPV疫苗的应用等,阐述如下。

美国妇产科医师学会联合美国妇科泌尿协会：妇科手术网片和植入并发症的管理

2017年4月,美国妇产科医师学会(ACOG)联合美国妇科泌尿协会(AUGS)发布了《妇科手术网片和植入并发症的管理》意见。笔者主要聚焦其中的治疗压力性尿失禁(SUI)或盆腔脏器脱垂(POP)网片的相关问题,以及其植入所致相关并发症的管理进行阐述。

妊娠合并宫颈癌患者继续妊娠的治疗进展

妊娠合并宫颈癌是指在妊娠期及产后6个月内诊断的宫颈癌,宫颈癌在孕妇中的发病率约为1.4/10万~4.6/10万[1],随着现代女性婚育年龄的推迟,妊娠合并宫颈癌的发病率呈升高趋势。妊娠合并宫颈癌患者继续妊娠,可选择的治疗方案包括期待治疗、手术治疗及新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT),需要根据诊断的孕周、肿瘤的分期、有无淋巴结的侵犯等来制定个体化方案。

基层医院更年期妇女健康分级管理流程建议(2023)

更年期是女性重要的生理时期,随着我国开始进入人口老龄化社会,更年期妇女人数逐年增加,对更年期保健服务的需求也逐年增高。但是,目前我国大部分基层医院尚未开设更年期保健专科门诊,基层妇科医师普遍缺乏更年期健康管理知识。为便于基层医院妇科医师对更年期妇女进行高效、规范的健康评估和临床诊断、处理,中国西部地区妇科内分泌专家根据分级诊疗服务的基本原则,在本领域首次制定简明、易于掌握和操作的《基层医院更年期妇女健康分级管理流程建议(2023)》,旨在为基层医院开展更年期妇女保健服务提供参考。

高龄孕妇妊娠期高血压疾病再发的预测和预防

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是高龄孕妇最常见的妊娠期并发症之一,高龄也是HDP再发的危险因素之一。文章就如何预测及预防高龄孕妇妊娠期高血压疾病的再发进行阐述。

HELLP综合征的处理

HELLP综合征是一种以溶血(hemolysis, H)、肝酶升高(elevated liver enzymes, EL)、血小板减少(low platelets, LP)为特点的、发生在妊娠期的少见且严重的多系统疾病,多见于重度子痫前期患者,亦可发生在没有血压升高或者血压升高不明显、无蛋白尿的情况下,或发生在子痫前期临床症状出现之前,或抗磷脂综合征患者中[1],其临床表现不典型、病情隐匿进展迅速.

XRCC4在输卵管高级别浆液性腺癌中的表达及临床意义

目的:探讨X射线修复交叉互补基因4(XRCC4)在输卵管高级别浆液性腺癌(HGSC)组织中的表达情况及其临床意义。方法:采用免疫组化法(IHC)检测XRCC4在63例输卵管HGSC、30例输卵管炎症组织、30例正常输卵管组织中的表达,分析XRCC4表达与输卵管HGSC临床病理特征及预后的关系。结果:XRCC4在正常输卵管、输卵管炎症、输卵管HGSC组织中的表达水平逐渐升高。其中XRCC4在输卵管HGSC组织中的表达水平分别高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.001)。XRCC4在输卵管炎症组织中的表达水平高于正常输卵管组织,差异有统计学意义(P=0.006)。XRCC4在输卵管HGSC的表达水平与患者有无淋巴结转移、腹水量、术后是否发生静脉血栓栓塞症(VTE)有关(P<0.05)。生存分析示,XRCC4高表达有降低输卵管HGSC患者无进展生存期的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论:XRCC4在输卵管HGSC组织中的表达水平升高,XRCC4可能与输卵管HGSC的发生、发展、转移有一定的关系。

652例死胎相关因素分析及防控措施评价

目的探讨死胎发生的相关因素变迁,为评价及优化死胎防控措施提供依据。方法选择2008—2021年于四川大学华西第二医院(中国区域围产医学中心之一)住院终止妊娠的胎儿总计为152490中的652例死胎(均为单胎妊娠)为研究对象,并纳入全阶段组。采取回顾性分析法,将652例死胎按照发生年份,分别纳入前阶段组(n=447,2008—2014年在本院住院终止妊娠的胎儿总数为55508例)与后阶段组(n=205,2015—2021年在本院住院终止妊娠的胎儿总数为96982例)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》。结果2008—2021年,本研究死胎平均发生率为0.428%,其中前阶段组为0.805%,后阶段组为0.211%。后阶段组导致死胎相关因素占比由高到低依次为母体因素(61.46%)、脐带因素(20.98%)、胎盘因素(20.49%)、胎儿因素(15.60%)、不明原因(8.29%)。①母体因素:死胎相关母体因素主要为妊娠合并心血管疾病、糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、甲状腺功能异常;其导致的死胎胎龄为31~34+6周;后阶段组母体妊娠合并甲状腺功能异常相关的死胎比例,较前阶段组显著升高,差异有统计学意义(χ^(2)=28.83,P<0.001)。②脐带因素:后阶段死胎相关脐带因素从高到低依次为脐带扭转(17.56%)、缠绕(1.95%)、脱垂(0.49%);其发生的死胎胎龄为32~33^(+6)周;后阶段组脐带扭转占比,较前阶段组显著升高,差异有统计学意义(χ^(2)=8.62,P=0.003),而脐带脱垂占比,则较前阶段组显著下降,差异亦有统计学意义(χ^(2)=8.46,P=0.004)。③胎盘因素:后阶段死胎相关胎盘因素由高到低依次为前置胎盘(7.80%)、胎盘早剥(4.39%);其导致的死胎胎龄为31~33^(+6)周;后阶段组死胎前置胎盘占比,较前阶段组显著上升,差异有统计学意义(χ^(2)=4.20,P=0.041)。④胎儿因素:以胎儿发育异常(11.20%)多见,其导致的死胎胎龄为31~33^(+6)周。⑤不明原因:其导致的死胎胎龄为29~33^(+6)周;后阶段组死胎不明因素占比,较前阶段组显著下降,差异有统计学意义(χ^(2)=5.94,P=0.015)。结论加强对死胎病因疾病谱、尤其是重点疾病的管理和母胎保健,防控其导致死胎相关因素引起的病理进展,监测胎儿宫内生长、发育状态,尤其在胎儿发育的关键风险时段,及时发现胎儿宫内不良状态,健全高危妊娠转诊及宫内转运绿色通道,适时积极终止妊娠,这些措施对降低我国死胎发生率,均具有至关重要作用。

小鼠流产模型的建立及其蜕膜组织中Yes相关蛋白表达初探

目的探讨Yes相关蛋白(YAP)在蜕膜组织中的表达强度与小鼠流产的关系。方法 2013年6月至2015年1月,选择无特殊病原体(SPF)级21只雌性CBA/J小鼠、5只雌性DBA/2J小鼠和6只雄性BLAB/c小鼠为研究对象。21只雌性CBA/J小鼠按照随机数字表法,随机分成2组,将10只雌性CBA/J小鼠与5只雄性DBA/2J小鼠合笼,建立雌性(♀)CBA/J×雄性(♂)DBA/2J流产模型,纳入流产组,将11只雌性CBA/J小鼠与6只雄性BALB/c小鼠合笼,建立♀CBA/J×♂BALB/c正常妊娠模型,纳入对照组。记录2组雌性CBA/J小鼠存活胚胎数及流产率,随后采用苏木精-伊红(HE)染色观察蜕膜组织,并采用免疫组织化学染色法检测YAP在蜕膜组织中的分布,以及YAP表达强度。采用统计学方法比较2组小鼠存活胚胎数、流产率及不同YAP表达强度的小鼠数。实验过程中对动物的处置符合动物伦理学要求。结果(1)流产组小鼠存活胚胎数的中位数(5.0个)低于对照组小鼠存活胚胎数的中位数(7.5个),2组比较,差异有统计学意义(Z=-2.678,P=0.007)。流产组小鼠流产率的中位数(33.3%)高于对照组小鼠流产率的中位数(5.6%),2组比较,差异亦有统计学意义(Z=-3.797,P<0.001)。(2)YAP主要表达于小鼠蜕膜细胞的细胞质中,将免疫组织化学结果进行半定量评分的结果显示,流产组YAP表达水平较对照组降低,并且差异有统计学意义(Z=-2.445,P=0.014)。结论♀CBA/J×♂DBA/2J小鼠流产模型中的胚胎丢失具有高度重复性,流产率较高且相对恒定。YAP可能参与流产的发生、发展。

糖酵解相关基因在妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎盘组织内的变化

目的探讨糖酵解相关基因糖转运体(GLUT)1、磷酸甘油酸激酶(PGK)1、乳酸脱氢酶(LDHA)基因在妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)患者胎盘组织内的表达及其意义。方法按照数字表法,随机选择2015年6月至10月于四川大学华西第二医院产科行择期剖宫产分娩的40例产妇的胎盘组织为研究对象。按照是否合并ICP,将其分别纳入ICP组(n=20)和对照组(n=20)。2组产妇行剖宫产分娩待胎盘娩出后,立即收取胎盘母体面的中央绒毛区组织。采用实时聚合酶链式反应(RT-PCR)及Western印迹法分别检测胎盘组织中GLUT1、PGK1、LDHA mRNA及蛋白相对表达水平。采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结(SP)法进行免疫组化染色,并检测GLUT1、PGK1及LDHA在胎盘组织的定位。2组产妇的年龄、孕龄、孕次、产次、新生儿出生体重、娩出胎盘重量等一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循的程序符合四川大学华西第二医院人体试验委员会制定的伦理学标准,得到该委员会批准,分组征得受试对象知情同意,并与之签署临床研究知情同意书。结果 12组胎盘组织中GLUT1、PGK1及LDHA mRNA表达水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2ICP组胎盘组织中GLUT1、PGK1及LDHA蛋白水平均高于对照组,并且差异有统计学意义(t=3.270,P=0.003;t=4.222,P<0.001;t=3.585,P=0.002)。32组胎盘组织的合体滋养细胞及细胞滋养细胞的细胞质内均可见GLUT1、PGK1及LDHA蛋白的表达。结论 ICP患者胎盘组织的糖酵解相关基因蛋白表达水平增高,糖酵解水平较正常晚孕期产妇代偿性增高,一定程度上可以缓解宫内低氧或缺氧,进一步加重的缺氧则可能导致组织能量代谢失代偿,从而导致胎死宫内等不良妊娠结局。

《腹部放射学会和欧洲泌尿生殖放射学会关于胎盘植入性疾病MRI检查的联合共识声明》要点解读

2020年2月,由加州大学旧金山分校(UCSF)放射科医师牵头,联合欧洲放射学会(ESR),在《欧洲放射学杂志》(European Radiology)在线刊出腹部放射学会(SAR)和欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)发布的《SAR和ESUR关于PAS的MRI检查的联合共识声明》(SAR and ESUR Joint Consensus Statement for MR Imaging of Placenta Accreta Spectrum Disorders)。该共识声明做出以下推荐,①使用规范化MRI技术方案,获取PAS影像学图像;②使用7项标准化专业术语判读PAS的MRI特点,并出具结构化诊断报告,包括胎盘内T2低信号带、胎盘/子宫膨出、胎盘后T2低信号线消失、子宫肌层变薄/中断、膀胱壁中断、胎盘局部外生团块和胎盘床异生血管。目前,我国孕妇的PAS发病率较高,三级医疗机构及绝大多数县级医疗机构,均配置MRI设备,但是对胎盘MRI影像学诊断的临床研究和应用迄今尚不规范,不能满足临床实践需求。笔者拟结合我国孕妇的PAS影像学诊断的临床实践,对《SAR和ESUR关于PAS的MRI检查的联合共识声明》要点进行解读,旨在为PAS的MRI临床诊断实践提供借鉴,便于达成多学科共识,规范PAS孕妇的围术期管理。产前根据胎盘侵犯的MRI诊断标准,相对准确鉴别诊断PAS类型,可为患者制定个体化的多学科诊治方案,避免术中意外事件发生,从而达到改善母儿结局的目的。