四川省人民医院EICU救治地震伤员经验总结

2017年8月8日九寨沟发生地震,亡27人,失踪1人,受伤570人左右,收入我院的伤员共计41人,其中经直升机及陆路转运入我院的危重症伤员7人,通过我科连同多学科医疗护理资源整合,共同救治伤员,使伤员在短时间内得到高标准的救治,1周内病情好转,均顺利转出重症监护室。2008~2017年我科共参与了4次地震伤员的救治,取得了良好的效果,现将救治经验分享如下。

限制热卡营养在ICU内科重症成年患者中的早期应用

目的探讨限制热卡营养在重症监护病房（ICU）内科重症成年患者中的早期应用价值。方法收集2015—05～2016—03我院ICU内科重症成年患者183例，随机分为限制热卡饮食（理论热卡需要量的40％～60％）组（n=92）和足量热卡营养（理论热卡需要量的70％-100％）组（n=91），两组均观察至14d，同时两组患者均提供相近似的蛋白质摄入量。主要观察终点为28d病死率。结果两组基线情况相似，在研究干预期间，限制热卡组接受的热量较足量热卡组少[（819±289）kcal／dvs．（1280±436）kcal／d，P〈0．05]，实际摄入热卡占标准需要热卡比例[（47±13）％vs．（73±21）％，P〈0.05]。两组间蛋白质摄入量基本相似[限制热卡组（47±16）g／d，足量热卡组（48±22）g／d；P=0．29]。28d病死率相近。限制热卡组患者中死亡19例，足量热卡组死亡18例（18．9％vs．19．7％，RR0．95，95％C10．67～1．19，P=0．70）。两组均无严重不良反应，在饮食耐受性和ICU中的感染率、1CU或住院时间上差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论内科重症成年患者在提供充足蛋白质时，限制热卡营养与足量热卡营养方式比较，并不增加病死率。

ICU患者家属需求及需求满足程度调查研究

家属需求是指家属的一种如果不被满足就会产生不良应激的需求.需求满足程度为需求重要程度.重症监护病房（ICU）患者病情危重,复杂多变,家属处于强烈的应激状态.在患者住院期间,护士是家属接触最多的ICU人员.目前护士的精力主要放在技术性护理和病情监护上,

浅谈急诊ICU患者心理变化及护理体会

目的探讨急诊ICU患者的心理变化，进行有效的心理护理是提高治疗效果的重要保证之一。方法在临床工作中观察了解不同病种、不同年龄、职业、文化层次患者的心理状况及对疾病的认识和敏感程度，采取相应的护理对策。结果解除了患者对环境的陌生感，对疾病的恐惧及孤独失落感，使其主动配合医护人员积极进行治疗及护理，提高了治愈率。结论不可忽略的重点是在急诊ICU患者病情稳定后及昏迷患者清醒后主动为患者进行环境介绍，注意观察患者的心理变化，及时解除患者的思想压力对增强治疗效果尤为重要。

查尔森合并症指数联合血浆凝溶胶蛋白水平预测脓毒症患者的死亡风险

目的：应用查尔森合并症指数（ WIC）联合血浆凝溶胶蛋白（ gelsolin， GSN）水平预测脓毒症患者28 d死亡风险。方法收集2012－01-2014－06我院ICU收治的112例脓毒症患者作为研究对象，回顾性收集患者一般资料、既往基础疾病、28 d预后、出院转归和住院天数等信息资料。分别于入院当天、第7天、第14天、第28天采集患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测血浆凝溶胶蛋白水平，计算患者入院时WIC评分。比较不同预后患者的临床资料，采用多因素Logistic回归模型，分析WIC评分、血浆凝溶胶蛋白水平等变量与患者预后结局之间的关系，并绘制受试者工作特征（ ROC）曲线预测患者的预后。结果共纳入112例符合条件的脓毒症患者，28 d时存活82例（73．2％），死亡30例（26．8％）。脓毒症死亡患者的平均年龄、APACHEⅡ评分、WIC评分、严重脓毒症比例均高于存活组患者，血浆凝溶胶蛋白的初值和终值均低于对照组（ P＜0．001）；死亡组患者的致病因素中，肺部感染所占比例较高，其次为腹腔感染；存活组患者多发伤最多，其次为肺部感染。多因素Logistic回归分析显示，年龄、APACHEⅡ评分、WIC评分、凝溶胶蛋白初值、凝溶胶蛋白终值、严重脓毒症与患者28 d预后独立相关（ P＜0.05）。ROC曲线显示，WIC评分、凝溶胶蛋白初值、凝溶胶蛋白终值及三者合并预测概率的曲线下面积[AUC（95％CI）]依次为0．780（0．722-0．836）、0．785（0．729-0．841）、0．852（0．803-0.900）、0.889（0．847-0.931）。结论 WIC评分联合血浆凝溶胶蛋白水平可以较好地预测脓毒症患者28 d预后。

血浆凝溶胶蛋白水平在危重症患者预后评估中的应用

目的：观察危重症患者血浆凝溶胶蛋白（GSN）水平及其变化趋势,探讨GSN水平在危重症患者预后评估中的应用价值.方法：采用前瞻性队列研究的方式,收集2012年2月至2013年12月四川省人民医院ICU收治的96例危重症患者作为研究对象,分别于入院当天、第2天、第4天、第8天、第14天采集患者外周静脉血,采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测血浆GSN水平,并将186名健康成年人的血浆GSN水平作为正常对照.采用重复测量方差分析,比较不同分组患者血浆GSN水平及变化趋势;采用logistic回归模型分析血浆GSN水平与患者预后结局之间的关系.结果：96例危重症患者的APACHEⅡ评分为12 -51分,平均（25.3±6.2）分;患者血浆GSN水平初值为6.1-58.2 mg/L,平均（25.4±10.8）mg/L.危重症患者血浆GSN总体均数水平低于正常对照组（F=1986.37,P＜0.001）;危重症死亡患者血浆GSN水平低于存活患者（F=16.691,P＜0.001）.危重症患者入院时APACHEⅡ评分与生存结局呈正相关（r=0.489,P=0.009）,死亡组APACHEⅡ评分（29.5±7.7）高于存活组（22.1±5.7）,差异有统计学意义（t =5.375,P＜0.001）.危重症患者血浆GSN总体水平与生存结局呈负相关（r=-0.512,P＜0.001）.危重症患者血浆GSN水平变化趋势与预后的logistic回归分析结果示血浆GSN水平末次测定值和血浆GSN总体平均值是危重症患者预后的预测因素（P＜0.05）.结论：血浆GSN水平可以反映危重症的严重程度,可作为患者预后的预测指标.

循证药学在碳青霉烯类药物临床使用中的应用

目的:查找循证医学及循证药学证据,解决临床用药问题,比较美罗培南和亚胺培南的安全性以及美罗培南的输注方法改进。方法:检索数据库包括Medline/Pubmed,Cochrane central、《荷兰医学文摘》、科学引文索引扩展版数据库(SCI-E)、Current Content Connect和中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、CNKI、维普数据库、万方数据库。查找相关的系统评价,随机对照实验等,并对所获得的证据进行质量评价。结果:检索到系统评价4篇,安全性比较的随机对照试验3篇,输注方法的随机对照试验2篇。美罗培南的肝损害发生率略高于亚胺培南,并且不良反应发生与药物应用剂量无关。美罗培南对难治性耐药菌应用的方式和剂量应为3h连续静脉滴注,并且在随后的临床实践中应用。结论:对难治性耐药菌应采用美罗培南3h连续静脉滴注。

重症监护室患者家属需求调查分析

目的研究重症监护室(ICU)患者家属需求。方法采用重危患者家属需求量表(CCFIN)调查80名ICU患者家属需求情况。结果家属需求排名前10的条目中有6条是对患者病情的保证;不同教育程度、ICU经历、医疗费用支付方式对家属需求的侧重有一定影响;有ICU经历的家属对于获取信息和病情保证的需求比无ICU经历家属的需求强烈(P<0.01);自费患者家属对自身的舒适需求高于公费和医保患者家属(P<0.01)。结论 ICU患者家属存在不同程度的需求,ICU护士应加强与患者家属的沟通,建立合作、信任的交流渠道,采取人性化管理,最大程度地满足患者家属的需求,提高护理质量。

经重症监护病房治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用现状调查

目的定量测量经重症监护病房(ICU)治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用现状,并探索影响连续性医疗服务利用的相关因素,为提高肝移植患者连续性医疗服务利用提供依据。方法连续性收集2008年1月—2014年12月于四川省人民医院经ICU治疗出院后的肝移植患者200例为调查对象。收集患者的一般资料(包括性别、年龄、文化程度、居住地、就业状况、职业类型、医疗保险类型、医疗保险报销比例、肝移植术后出院时间、家庭年人均收入、住所到随访医院距离)。通过系统文献复习、Delphi专家咨询法构建连续性医疗服务利用调查问卷,患者出院2个月后,进行门诊随访,由患者本人填写连续性医疗服务利用调查问卷。结果本研究共调查200例经ICU治疗出院后的肝移植患者,患者本人不能或不愿意配合调查者4例,共有196例完成了问卷调查,其中回收有效问卷192份,有效回收率为98.0%。连续性医疗服务利用问卷总得分为(58.0±8.4)分,其中医患间人际连续性维度得分为(30.1±4.4)分,信息连续性维度得分为(11.2±4.0)分,机构连续性维度得分为(10.8±5.0)分,多学科连续性维度得分为(5.9±3.9)分。不同医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离患者连续性医疗服务利用得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用率不高,还存在信息不连接、资源重复浪费等问题;医疗保险报销比例、家庭年人均收入、住所到随访医院距离是影响经ICU治疗出院后的肝移植患者连续性医疗服务利用的相关因素。

慢性乙型肝炎重叠感染戊型肝炎病毒患者临床指标及转归分析

目的探讨慢性乙型肝炎重叠感染戊型肝炎病毒患者的临床指标变化及转归。方法回顾性选取2012年6月至2017年9月四川省人民医院接受治疗慢性乙型肝炎重叠感染戊型肝炎病毒患者45例,为重叠感染组,回顾性选取同一时期在本院治疗的单纯慢性乙型肝炎患者45例,为对照组;检测患者血清中生化指标、嗜肝性病毒标记物及肝功能球蛋白(GLB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TB)、凝血酶原时间(PT)和白蛋白(ALB)等各项指标,对两组患者临床表现进行分析比较。结果两组患者中GLB(对照组34.5±7.0 g/L、重叠感染组36.3±6.5g/L)与AST(对照组460±100 IU/L、重叠感染组470±115 IU/L)比较,差异无统计学意义(P>0.05),重叠感染组患者的ALT(1210±360)IU/L、TB(281±95)μmol/L、PT(20.0±3.0)s、HBe Ag阳性率(22.22%)、ALB(26.8±4.8)g/L,对照组患者ALT(693±288)IU/L、TB(105±41)μmol/L、PT(14.3±2.2)s、HBe Ag阳性率(40.0%)、ALB(49.5±5.0)g/L,重叠感染组患者ALT、TB、PT显著高于对照组,ALB低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 HBe Ag呈阳性慢性乙型肝炎重叠感染戊型肝炎病毒患者比率较小,单纯慢性乙型肝炎患者重叠感染戊型肝炎病毒病情明显加重。

主动脉内球囊反搏术患者10例临床护理体会

目的探讨应用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗患者的最佳护理方法,提高IABP治疗的救治成功率。方法10例不同原因导致心力衰竭患者应用IABP辅助治疗,其中9例采用床旁经皮穿刺股动脉置管,1例于心脏手术过程中置管,根据患者的病情选择IABP触发模式及触发比例。结果本组患者治疗后血流动力学指标明显改善,血管活性药物用量逐渐减少,并发症少;8例抢救成功,1例死亡,1例因长时间不能撤离IABP家属放弃治疗。结论在IABP治疗过程中严密观察患者病情,保证有效反博是患者救治成功的关键,全面细致的护理是治疗成功的重要保证。

心脏术后患者的药学监护

目的:临床药师参与临床药物治疗,对患者进行药学监护。方法:以一位心脏术后患者为例,临床药师参与药物治疗方案的制订,分析患者所用相关药物,跟踪其治疗效果及不良反应,对药物治疗过程进行综合评估。结果:患者的各项指标趋于正常。结论:临床药师的参与使药物治疗更趋合理,在达到治疗目标的同时,可减少药物的不良反应,有利于提高临床的药物治疗水平。

哮喘急性期TGF-β1、VEGF与气道炎症相关性研究

目的:探讨转化生长因子、血管内皮生长因子在哮喘患者的气道炎症是否起着调控作用。方法:选取本院收住哮喘急性发作患者56例为观察组,收集同期健康体检者50例为对照组。测定所有入试者血清中TGF-β1、VEGF含量,同时测定肺功能,记录一般情况及预后,对结果进行统计学分析。结果:哮喘患者血清TGF-β1、VEGF的表达量与哮喘患者临床症状呈正相关。结论:TGF-β1、VEGF水平升高是哮喘患者气道慢性炎症急性发作的重要因素,两因子相互影响,协作参与哮喘发病机理。

右美托咪定在心功能不全的老年患者纤支镜检查中的应用

目的：探讨心功能不全的老年患者行纤支镜检查时使用右美托咪定的镇静效果.方法：采用前瞻性研究,连续收集2013年1月至2014年12月四川省人民医院ICU收治的123例心功能不全合并肺部感染需行纤支镜检查的老年患者作为研究对象,随机分为A组（右美托咪定治疗组）和B组（丙泊酚治疗组）,A组以右美托咪定注射液0.5 μg·kg-1为首剂量,0.5～1μg·（kg·h）-1为维持剂量;B组以丙泊酚1～1.5 mg·kg-1为首剂量,2～4 mg·（kg·h）-1为维持剂量实施镇静.比较两组患者在未给药物前（T0）、纤支镜抵达隆突即刻（T1）、纤支镜在气管内10 min（T2）、检查结束时（T3）平均动脉压（MAP）、经皮血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、心率收缩压乘积（HPP）的变化;记录各点ST段及T波变化,评价心肌缺血、缺氧的程度;同时观察患者呼吸抑制、心律失常、体动、呛咳、喉痉挛等不良反应情况.结果：A组纳入64例,B组纳入59例,两组患者基线资料无统计学差异.T1、T2、T3时B组MAP、HPP值高于A组,T2和T3点的B组HR高于A组,差异有统计学意义（P＜0.05）;T1和T2点B组心电图ST段阳性变化发生率高于A组（P＜0.05）;A组呛咳、喉痉挛的发生率明显低于B组（P＜0.05）.结论：对于心功能不全的老年患者,以右美托咪定镇静实施纤支镜检查血流动力学更平稳,麻醉效果显著提高.

血管紧张素转换酶抑制剂与醛固酮受体拮抗剂对腹膜纤维化的比照研究

目的:探讨腹膜纤维化的防治措施。方法:40只雄性Wistar大鼠随机分成4组,A组腹腔内每日注入20毫升4.25%百特透析液;B组腹腔内每日注入20毫升4.25%百特透析液,同时血管紧张素转换酶抑制剂一平苏10 mg/kg.day管喂;C组(10只)腹腔内每日注入20毫升4.25%百特透析液,同时醛固酮受体拮抗剂安体舒通100mg/kg.day管喂。D组(10只)正常对照组,每日腹腔内注入生理盐水20毫升。ABC三组从试验开始时于试验第1、3、5、7天按大鼠体重给于腹腔注射脂多糖(LPS)0.6 mg/kg,并于第1天测定腹透液中的转化生长因子-β。30天后收集大鼠腹膜作病理,并测定腹透液中的转化生长因子-β。结果:给药组(B,C组)的腹膜病理改变比模型组(A组)轻,转化生长因子-β浓度也明显下降,具有统计学意义。结论:血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮受体拮抗剂能有效的防治腹膜纤维化的进程。

肝移植术后延迟拔管的观察与护理

目的探讨肝移植术后延迟拔管的护理方法。方法回顾性分析12例肝移植术后延迟拔管患者的临床资料和护理措施。结果本组患者肝移植术后延迟拔管主要原因中失血量多3例(>12U),术中输液量在10000 ml以上4例,二次开腹止血2例,意识障碍2例,肾功能不全1例。结论对肝移植术后延迟拔管患者进行严格的观察与护理,有利于术后脏器功能的恢复,降低并发症的发生率。

重症监护病房细菌耐药性监测结果分析

目的了解四川省人民医院重症监护病房2010年临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。方法收集2010年重症监护病房临床分离菌株共计2056株,采用纸片扩散法测定临床分离菌珠对常用抗菌药物敏感性,按CLSI2009年版判读结果,用WHONET 5.4软件进行耐药性分析。结果在收集的2056株非重复临床分离菌株中,革兰阴性菌占75%,革兰阳性菌占25%。在所有检出革兰氏阳性菌株中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为33.61%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为86.33%。耐万古霉素肠球菌(VRE)检出率为1.6%。未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。克林霉素仅在金黄色葡萄球菌中敏感率超过50%(55.68%),其余革兰氏阳性菌株都表现出明显的耐药,而喹诺酮类抗生素中的环丙沙星也仅在粪肠球菌的敏感性超过50%(62.50%)。肺炎链球菌检出菌株对红霉素的耐药率为100%。在所有检出革兰氏阴性杆菌菌株中,产超广谱酶的大肠埃希菌占60.63%,产超广谱肺炎克雷伯菌占37.39%,多重耐药和全耐的鲍曼不动杆菌占89%。鲍曼不动杆菌的药物敏感率最低仅有22.22%的菌株对阿米卡星敏感。结论四川省人民医院重症监护病房肺炎链球菌对红霉素耐药程度非常严重;鲍曼不动杆菌的检出率明显高出国内同期大型医院监测结果,应加强抗生素的合理使用和医院感染控制。

探讨注射用甲磺酸加贝酯与盐酸氨溴索注射液合用时的配伍禁忌

在临床上,尤其是重症监护室,常将注射用甲磺酸加贝酯与盐酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）联合使用,用来治疗重症胰腺炎合并呼吸道感染的患者。经观察,这两种药物一经接触,其溶液即变成白色浑浊状。注射用甲磺酸加贝酯为白色或类白色的冻干块状物或粉末,用注射用溶液溶解后,为无色澄明液体。作为一种非肽类蛋白酶抑制剂,其可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶等蛋白酶的活性,以减轻胰腺损伤。同时,可明显改善血清淀粉酶、脂肪酶和尿素氮增高的情况,可用于治疗急性轻型（水肿型）胰腺炎,辅助治疗急性出血坏死型胰腺炎。

依替米星对住院患者肾功能影响的回顾性研究

目的定量分析依替米星在临床实际使用中对患者肾功能的影响程度,以及危险因素分析,为临床决策提供参考。方法回顾性分析我院2018年11月~2020年1月使用过依替米星进行抗感染治疗的患者,按照既定的纳排标准,进行分析处理。结果本样本定性分析2018年11月~2020年1月使用过依替米星的患者共471例,发生急性肾脏功能损伤12例,发生率2.55%,与既往研究相比略有提高,定量分析纳入201例,平均肾小球滤过率eGFR平均下降2.82 mL·min^(-1)(P=0.028<0.05),肌酐升高7.83μmoI·L^(-1)(P=0.017<0.05),有统计学意义。尿素平均升高0.12 mmol·L^(-1)(P=0.675>0.05),无统计学意义。多因素分析采用Logistic回归分析显示,肾脏功能损害的发生与年龄有关(大于65岁P=0.045<0.05),与性别无关(P=0.805>0.05)。结论依替米星对患者的肾功能有一定的影响,影响的程度与年龄等有关,与性别无关。在合理用药的同时特别是老年患者使用过程中注意监测肾脏功能。

血管腔内置管治疗下肢深静脉血栓的护理研究

目的探讨下肢深静脉血栓采用血管腔内置管溶栓治疗的护理体会。方法本次选取50例下肢深静脉血栓患者,均为2013-05至2015-05四川省人民医院收治,采用血管腔内置管溶栓治疗,重视整体、全面护理的应用。结果 50例患者,总有效率为96%,无不良反应发生。因脑血管病卧床或轮椅代步患者1例,因骨折跛行患者1例。相关干预前,干预后心理状况明显改善(P<0.05)。结论针对下肢深静脉血栓患者,加强采取血管腔内置管治疗时的整体护理干预,可提高临床效果,防范并发症发生,为患者临床安全提供强有力的保障。