院内慢性肾脏病筛查及管理方案:基于四川省人民医院经验

慢性肾脏病(CKD)是全球重要的公共卫生问题之一,存在患病率高、知晓率低、并发症多、预后差和医疗费用昂贵等特点,因此需要加强早期无症状CKD患者的筛查,优化患者预后。中国CKD患者众多,且各地区早期无症状CKD患者发病情况、就诊模式、医疗需求等存在不同,需要结合医疗机构特点,利用信息技术手段,积极进行跨学科整合联动,早期筛查,及早诊断,规范化治疗,减少CKD相关并发症,延缓疾病进展到终末期阶段。文章以四川省人民医院的院内患者CKD筛查诊疗管理方案为例,就跨学科整合联动的CKD筛查诊疗规范提出建议。

四川地区维持性血液透析人群慢性肾脏病矿物质与骨异常的多中心横断面研究

目的:了解四川地区维持性血液透析(MHD)患者慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)的患病率、各个指标达标率及其发病危险因素。方法:纳入四川地区15个血液透析中心MHD患者1 150例,搜集患者一般临床资料及实验室检查结果,以超声心动图、骨盆正位片、腹部侧位片评价血管钙化。检测血清25羟维生素D[25(OH)D]、25(OH)D3、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)和血清可溶性klotho蛋白(s KL)。以K/DOQI指南建议的目标值为标准,分析CKD-MBD患病率、各项指标达标情况及相关危险因素。结果:1 150例MHD中诊断为CKD-MBD的患者1 113例(96.78%)。其中低血磷7.80%、高血磷55.90%;低血钙31.40%、高血钙28.30%、低甲状旁腺激素(PTH)17.20%、高PTH 58.30%;心脏瓣膜钙化的患者169例(30.02%);腹主动脉钙化患者168例(45.41%);髂股动脉钙化106例(27.46%)。患者血钙、血磷、血i PTH达标率分别为36.78%、36.30%、24.50%。收缩压、血清肌酐、血尿素氮、高密度脂蛋白、血i PTH与高磷血症独立相关。透析龄、血i PTH、血清FGF-23与高血钙独立相关。血磷、白蛋白、碱性磷酸酶(ALP)与高血i PTH独立相关。结论:四川地区的MHD患者的CKDMBD的患病率高,达标率低,受多种因素影响。

更上层楼:慢性肾脏病矿物质与骨异常的诊断和治疗

慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD患者疾病进展过程中常见的并发症之一,也是导致患者死亡的重要原因。对该病症的认识和防治直接关系到CKD患者的生活质量及预后。从1942年我国刘士豪教授首次在国际上提出肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）的概念,到时隔六十多年之后,2005年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将CKD患者表现为钙、磷、

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血清miR-24-3p和MARK4水平表达与心功能的相关性研究

目的探讨动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)患者血清中微小RNA(micro RNA,miR)-24-3p,微管亲和调节激酶4(microtubule affinity-regulating kinase 4,MARK4)水平与心功能的相关性。方法选取2021年8月~2023年4月间在四川省人民医院就诊的138例CHD患者为研究对象(CHD组),依据美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)分级,将CHD组患者分为Ⅱ级(n=39),Ⅲ级(n=68)和Ⅳ级(n=31)。另选取同期健康体检人员123例作为健康组。采用实时荧光定量PCR(qRT-PCR)法检测miR-24-3p及MARK4表达水平。检测CHD组及健康组人员心功能指标。采用Pearson法分析血清miR-24-3p,MARK4及与心功能指标间的相关性。结果与健康组比较,CHD组患者的MARK4(1.19±0.21 vs 1.00±0.20),左心室收缩末期内径(LVESd)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVS)、左室舒张末期容积(LVEDv)、左室收缩末期容积(LVESv)及左心室质量(LV mass)水平升高(t=7.462,18.242,23.888,9.941,2.812,12.520,11.029),miR-24-3p[(0.62±0.11)vs(1.00±0.17)],LVEF及心输出量(CO)水平降低(t=20.821,10.212,18.188),差异具有统计学意义(均P<0.05)。随着心功能分级加重,MARK4表达水平(1.09±0.19,1.18±0.17,1.32±0.22),LVESd,LVEDd,IVS,LVEDv,LVESv及LV mass逐渐升高(F=13.025,10.606,11.920,57.956,29.680,21.253,12.954),miR-24-3p表达水平(0.84±0.15,0.61±0.11,0.37±0.08),LVEF,CO水平逐渐降低(F=139.227,9.720,13.411),差异具有统计学意义(均P<0.05)。Pearson相关性分析显示,CHD组患者血清中miR-24-3p与MARK4表达呈负相关(r=-0.540,P<0.05)。CHD组患者血清miR-24-3p相对表达量与LVESd,LVEDd,IVS,LVEDv,LVESv及LV mass呈负相关(r=-0.656,-0.636,-0.617,-0.576,-0.492,-0.687,均P<0.05),与LVEF及CO呈正相关(r=0.570,0.683,均P<0.05);MARK4相对表达量与LVESd,LVEDd,IVS,LVEDv,LVESv及LV mass呈正相关(r=0.503,0.542,0.508,0.624,0.516,0.560,均P<0.05),与LVEF及CO呈负相关(r=-0.594,-0.525,均P<0.05)。结论CHD患者血清中miR-24-3p表达降低,MARK4表达升高,且二者与心功能指标间存在显著相关性。

慢性肾衰竭不同阶段蛋白营养不良及脂质代谢变化

目的:观察慢性肾衰竭(CRF)不同阶段蛋白营养不良及脂质代谢紊乱的情况,探讨其变化规律及其与肾功能的关系。方法:选择2012年7月~2014年7月我院城东病区收治的209例CRF患者,按血清肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)分为CKD l^5期,检测各期血清白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)及载脂蛋白B(ApoB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平,比较各期CRF患者血脂及蛋白水平的差异,并探讨其与肾功能发展的关系。结果:(1)血脂水平以CKD2期最高,以后随肾功能进展,TC、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB均呈逐渐下降趋势,其中HDL-C于CKD5期较前2、3、4期均下降明显(均P<0.05);(2)蛋白水平以CKD2期最低,较CKD1期降低明显(P<0.05),以后随肾功能进展,呈逐渐升高趋势;(3)CKD5期TC、HDL-C、LDL-C、ApoB与Scr成明显负相关(P<0.05);其余各期各指标无明显相关性。结论:蛋白营养不良及脂质代谢在慢性肾衰竭不同阶段有动态变化规律,CKD晚期脂质代谢紊乱与肾功能进展密切相关,积极预防及改善脂代谢紊乱对保护晚期肾功能有重要意义。

阳离子化牛血清白蛋白诱导膜性肾病模型大鼠足细胞相关蛋白的表达

背景:膜性肾病动物模型可模拟人类膜性肾病的发病机制,对疾病的研究具有重要意义。目的:观察膜性肾病模型大鼠足细胞相关蛋白nephrin、podocin的表达,以探讨其与膜性肾病发病的关系。方法:将40只SD大鼠随机分为模型组和对照组,每组20只。模型组取阳离子化牛血清白蛋白1 mg溶解于0.5 mL生理盐水中与等量不完全弗氏佐剂充分乳化后在颈背部皮下多点注射预免疫1周后正式免疫,尾静脉给予阳离子化牛血清白蛋白16 mg/kg,隔日1次,持续4周。对照组尾静脉注射等体积生理盐水。造模后第2,4周进行生化指标检测和病理学检查,RT-PCR法检测肾组织中nephrin和podocin mR NA的表达。结果与结论:(1)模型组24 h尿液总量明显减少,且出现了明显的蛋白尿,血清肌酐、尿素氮、胆固醇、三酰甘油水平显著升高,血清白蛋白水平显著降低,与对照组比较差异有非常显著性意义(P<0.01),且随着病变继续发展,病情加重;(2)病理检测发现模型组有不同程度肾小管扩张,肾小球基底膜增厚,系膜细胞及基质增生,呈典型的膜性肾炎改变;(3)模型组大鼠肾组织nephrin和podocin m RNA表达量低于对照组;(4)结果表明,nephrin、podocin表达减少可能使足细胞裂孔膜结构的完整性受损,肾小球滤过屏障破坏,导致蛋白尿。

X线平片、脉搏波传导速度及踝肱指数在维持性血液透析患者血管钙化评价中的应用

目的:评价维持性血液透析(MHD)患者脉搏波传导速度(PWV)、踝肱指数(ABI)与不同部位血管钙化的关系及其预测血管钙化的能力。方法:纳入四川省人民医院血液净化中心MHD患者131例,采用X线摄片评价血管钙化,无创性全自动动脉测量仪器测量患者的PWV及ABI。分别将不同部位血管钙化情况、血管钙化积分、PWV、ABI进行相关分析。将PWV、ABI对诊断不同部位血管钙化进行受试者工作特征(ROC)曲线分析,评价其对诊断血管钙化的敏感性和特异性。结果:X线平片显示的外周及大动脉钙化积分之间呈正相关(P<0.01);ABI与整体钙化积分、大动脉钙化及外周动脉钙化积分之间均呈负相关(P<0.05);PWV与整体钙化积分、大动脉钙化积分之间均呈正相关(P<0.05),而与外周动脉钙化积分之间无显著相关。ROC曲线提示,对不同部位的血管钙化,PWV(ROC曲线下面积均>0.5)均较ABI(ROC曲线下面积均<0.5)有较好预测能力。结论:PWV及ABI与MHD患者整体及不同部位血管钙化关系密切,与ABI相比,PWV能够较好的预测MHD患者不同部位的血管钙化,ABI诊断血管钙化的能力不足。

纤溶系统对膜性肾病大鼠足细胞损伤的影响

目的探讨早期预防纤溶紊乱对防止MN进展有重要意义。方法按改良Border法制作MN大鼠模型,正式免疫第1、2、3、4周末检测全血uPA、tPA及PAI-1的表达水平;取大鼠肾组织进行光镜、电镜观察肾组织病理学改变;采用免疫组化方法检测肾足细胞nephrin、WTl蛋白表达含量,并进行相关性分析。结果与正常组及干预组大鼠相比,模型组大鼠的全血uPA、tPA水平明显减少,而PAI-1水平明显增加,差异具有统计学意义(P<0.05);电镜显示肾小球足细胞广泛足突融合至消失;GBM基质出现"钉样突起",肾间质纤维化程度较重。肾小球足细胞分布区WT-1和nephrin蛋白表达下调,其中nephrin蛋白表达量变化有统计学意义(P<0.01)。相关性分析显示,大鼠全血tPA和uPA水平与肾组织nephrin蛋白的表达变化呈正相关,全血PAI-1水平与肾组织nephrin蛋白的表达变化呈现负相关。结论在MN发展中,纤溶系统对足细胞损伤凋亡具有重要意义,早期评估预测MN足细胞损伤情况或可为防治早期MN步入终末期肾脏病找到又一治疗靶点,亦可为临床研究治疗MN的药物提供新的思路。

早期发现血液透析患者深静脉置管导管感染

目的探讨血液透析(HD)患者深静脉置管部位、留置时间与病原菌感染的关系。方法选择我中心城东病区47例HD患者,分为颈内静脉置管组和股静脉置管组,分别在置管后1、2、3、4周抽导管血行细菌培养和药敏。结果股静脉和颈内静脉感染率分别为6.38%、6.38%,感染距置管平均时间分别为(36.00±6.93)d和(27.67±4.73)d,主要病原菌为表皮葡萄球菌。结论早期导管血培养有助于早期发现深静脉置管感染以利早期治疗。

血液透析患者股静脉置管导管感染病原菌及治疗效果分析

目的探讨血液透析(HD)患者股静脉置管后导管感染的病原菌及治疗措施。方法选取本院城东病区2011年4～12月58例股静脉置管HD患者,分别在置管后每周行导管血细菌培养和药敏试验,共观察10周。全身感染者留取外周血和导管血标本进行培养,给予经验性抗生素治疗,首选万古霉素、头孢硫脒行导管封管,血培养阳性者根据药敏结果选用抗生素,疗程为1周。结果 58例股静脉置管患者中,8例发生导管感染,感染率为13.79%;距置管感染时间为(50.25±13.76)天,主要病原菌为革兰阳性菌。导管培养阳性者使用万古霉素或者头孢硫脒封管治疗1周后,导管培养复查均转为阴性。结论导管血培养有助于早期发现HD患者股静脉导管感染,抗生素封管是治疗导管感染的有效措施。

汶川地震后透析治疗体会

2008年5月12日四川汶川大地震,造成巨大人员伤亡和财产损失,牵动了全国以及世界人民的心。在灾难面前,中国人民展现的朴实、崇高的风貌对我们每一个人都是强大的震撼、鼓舞和力量。医务工作者在本次救援中,用实际行动诠释了"医者仁心"、"救死扶伤"的神圣精神。此次地震大面积挤压伤导致急性肾衰竭是救治中的重症之一,而伤员的病情又是复杂、多变的,在特殊环境下如何合理应用血液净化治疗,尤其是连续性肾脏替代治疗,是每个血液净化工作者面临的新问题。本刊特开辟"汶川地震专题"栏目,介绍战斗在抗震救灾第一线的医务工作者们的经验、体会等,提高对创伤医学的认识,促进救治水平的提高。

成纤维细胞生长因子23与血液透析患者钙、磷代谢紊乱的研究进展

慢性肾衰竭患者存在钙、磷代谢紊乱，既往的研究多集中在甲状旁腺激素-维生素D轴对血磷、钙、甲状旁腺激素（PTH）的调节作用，近来发现骨骼作为一个内分泌器官产生的成纤维细胞生长因子23（Fibroblast growth factors 23，FGF23）作用于肾脏调节钙、磷代谢，由此形成的骨-肾激素轴发挥不同于甲状旁腺激素-维生素D轴的调节磷、维生素D平衡的重要作用。

高同型半胱氨酸血症对膜性肾病大鼠肾组织Nephrin WT1表达的影响

目的:观察高同型半胱氨酸血症对膜性肾病(MN)大鼠肾组织Nephrin、WT1表达的影响,探讨MN足细胞损伤凋亡的可能发生机制。方法:将30只SD雄性大鼠随机分为正常组和模型组,正常组不给予任何处理,模型组尾静脉注射16mg/kg阳离子化牛血清白蛋白(c-BSA)复制MN大鼠模型,于正式免疫第1,2,3,4周末检测24h尿蛋白(24h UTP)水平,并于第4周末检测大鼠血浆尿素(Ure)、血肌酐(Cre)及同型半胱氨酸(Hcy)水平。同时取材鉴定大鼠肾组织成模情况,免疫组化检测大鼠肾组织中Nephrin、WT1的表达,结果:模型组大鼠造模第4周成模稳定,病理表现典型。随造模时间延长,模型组24h UTP呈逐渐增加趋势,与前一周末比较差异均有统计学意义(P<0.01),2、3、4周末24h UTP较正常组有明显增加(P<0.01)。Nephrin在模型组肾组织中表达较正常组显著减少(P<0.01),WT1的表达与正常组比较无显著差异。HCY与肾组织Nephrin的表达呈明显负相关,与第4周末24h UTP呈明显正相关,与血浆尿素、血肌酐、肾组织WT1无明显相关关系。结论:MN中高Hcy血症可能通过下调Nephrin的表达参与了足细胞的损伤凋亡过程,积极监测Hcy水平及控制高Hcy血症有利于防止MN的进展。

白地霉菌腹膜炎一例

患者：女，42岁。反复腹痛1个月，加重10d，于2009年6月16日入院。患者因尿毒症行持续不卧床腹膜透析（腹透）治疗治疗。1个月前患者出现腹痛、腹透液浑浊，在当地医院就诊考虑腹透相关性腹膜炎（未行腹透液细菌培养），予头孢唑啉0．125g、庆大霉素8mg，6次／d腹腔注射，

维持性血液透析患者营养不良的评估与防治

蛋白质-能量营养不良（PEM）是影响维持性血液透析患者长期存活率和生存质量的重要因素，根据不同营养评估方法，血液透析患者营养不良的发生率为20％～70％。较多的研究发现，低体重指数伴有低血清白蛋白、低血尿素氮（BUN）、低血肌酐（SCr）患者死亡危险明显增加。有学者对13473例血液透析患者进行回顾性分析发现，

尿毒症患者钙化防御1例报告

患者,男,66岁,因＂维持透析10＋年,双下肢皮肤破溃半年＂于2015年4月20日收住四川省人民医院城东病区肾脏科。患者10＋年前被诊断患尿毒症开始血液透析治疗,每周透析1次,7＋年前改为每周透析2次,长期未检测全段甲状旁腺素（i PTH）及血钙、血磷,亦未予钙剂及骨化三醇等治疗。半年前患者无明显原因及诱因出现双下肢多处皮肤破溃,双腿疼痛不能行走,多家医院考虑皮肤感染,

估测肾小球滤过率对老年糖尿病肾病的诊断价值

目的估测肾小球滤过率(e GFR)对老年糖尿病肾病(DN)的诊断价值。方法选取2015年3月—2017年4月遂宁市中心医院收治的80例老年DN、40例单纯糖尿病为研究对象,将30例同期入院体检的健康志愿者作为对照组;对比3组e GFR、血肌酐(Scr)及血清胖抑素C(CysC)、尿酸(UA)水平,比较不同DN分期e GFR水平,并分析其与上述指标的相关性;采用受试者工作特征曲线(ROC)分析e GFR、Scr、CysC、UA对老年DN的诊断效能。结果DN组e GFR低于DM组、对照组,血清Scr、CysC、UA高于DM组、对照组,DM组上述指标比较也高于对照组(P<0.05);随DN分期增加,DN组e GFR下降(P<0.05),血清Scr、CysC、UA水平增加(P<0.05);相关分析显示DN组e GFR水平与血清Scr、CysC、UA均存在负相关(r值为-0.857、-0.812、-0.798,P<0.05);ROC曲线分析结果显示e GFR诊断老年DN的曲线下面积最大,为0.856,诊断界值为63.49 ml/(min·1.73 m2),灵敏度、特异度分别为0.86、0.81。结论 e GFR对老年DN具有较高诊断价值,与Scr、CysC、UA存在一定相关性。

炎症、代谢异常与腹膜透析的心血管问题

越来越多的证据表明心血管疾病给终末期肾脏病（ESRD）接受腹膜透析（PD）的患者带来沉重负担．在中国或白种人中约占透析患者死亡率的40％。50％。ESRD患者心血管病死率是普通人群的15倍。为理解和处理透析患者的心血管问题，我们必须注意潜在的炎症和代谢综合征的机制，因为目前认为炎症和代谢综合征在透析人群中对动脉粥样硬化的发生和发展占有重要地位。本文中，我们对支持慢性PD患者的感染、代谢异常（尤其是高血糖和胰岛素抵抗）与心血管疾病关系的研究证据进行了深入回顾。

心脏瓣膜置换术后肺部感染病原菌与耐药性研究

目的探索心脏瓣膜置换术患者肺部感染的病原菌与耐药率。方法回顾性分析2016年1月-2018年1月于四川省人民医院接受治疗的304例心脏瓣膜置换术后肺部感染患者临床资料,对患者血液及咳痰进行病原菌培养及鉴定,并对不同常用抗菌药物进行耐药率分析。结果304例肺部感染患者共检出292株病原菌,其中革兰阴性菌196株,占67.12%,以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主;革兰阳性菌88株,占30.14%,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主;真菌8株,占2.74%。主要革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对甲氧苄啶、环丙沙星、头孢曲松钠耐药率分别为73.91%、50.00%、80.43%;肺炎克雷伯菌对甲氧苄啶、环丙沙星、头孢吡肟耐药率分别为64.29%、57.14%、51.79%;大肠埃希菌对甲氧苄啶、环丙沙星、头孢吡肟耐药率分别为83.78%、59.46%、58.11%。主要革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对甲氧苄啶、红霉素、左氧氟沙星、哌拉西林、青霉素G耐药率较高;表皮葡萄球菌对红霉素、左氧氟沙星、哌拉西林、青霉素G等耐药率较高。结论心脏瓣膜置换术患者肺部感染以革兰阴性菌为主,主要革兰阴性菌、革兰阳性菌对甲氧苄啶、环丙沙星、头孢曲松钠、头孢吡肟、红霉素、左氧氟沙星、哌拉西林、青霉素G等常用抗菌药物耐药性较高,医师治疗时应选择耐药性较低的抗菌药物进行治疗。