医保扶贫 实在惠民——通江县医保扶贫工作纪实

医保扶贫是一项吹糠见米的惠民工程。四川省通江县医疗保险局机关全员参与,结对帮扶,多方位介入,针对因病致贫、因病返贫的贫困家庭,认真落实党的惠民政策,扎实开展医保扶贫,大力推进建档立卡贫困人口基本医保、医保扶贫、医疗扶助工作,

全国医保联网即时结付的基本构架和支撑条件探讨

＂互联网＋医疗保险＂——全国医保联网异地住院即时结付是医疗保险事业发展的必然方向,也是医保信息化发展的必然选择,是造福、方便异地就医、报账参保人员的有效措施,还是为异地远程监管增设的一个窗口。但是,在前期阶段,目标任务、运行模式、监管方式方法仍存在诸多不确定性。

医保扶贫要扶准

医保扶贫是决胜小康社会的关键,是一项吹糠见米的德政工程。四川省巴中市通江县地处大巴山南麓,现有城乡居民61万人,贫困人口1.1万人,是全国贫困人口发生率的3.995倍。医保扶贫的政策支撑为做好建档立卡贫困人口医疗扶助工作,在医保政策上,通江县向建档立卡贫困人口作了明显倾斜。从办理2017年度城乡居民基本医疗保险参保缴费起,凡是属于巴中市建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分,由县财政部门按当年城乡居民个人缴费标准全额代缴,确保建档立卡贫困人口基本医保参保率达到100%。医疗扶助对象为全市2014年以来精准识别的建档立卡贫困人口。实施期间,已脱贫的仍享受该政策。据此计算,每年财政代缴的城乡居民医保费达1972万元。按照“分级诊疗、一站办理、分类扶助、整合资金、政府兜底”的原则,通江县对建档立卡贫困患者进行及时全面诊治,确保建档立卡贫困患者在县域内就诊率达95%以上,医保政策范围内住院费用报销比例达到100%,县域内住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比,均控制在10%以内。按照程序转到市外省内的医疗机构者,经医保、大病保险等现行各项医保政策报销后,由医保扶贫和医疗扶助金分别按70%、50%给予报销。

医保稽查方法探讨

建立完善医院管理机制和诚信制度能有效防止骗取、套取医保基金。医院是医保工作中的医疗技术服务供应商——卖方，病员是医疗服务I约被动消费者——买方，医疗保险局是医疗费用支付方。卖方为了利润最大化，就可能损伤支付方和买方的利益。加之买方与支付方分离，为医保稽查监管工作带来了必要性、复杂性、艰巨性和长期性。而且工作面宽量大。

约谈议价是医保定价的重要补充

医疗服务约谈议价的必要性现阶段我国医疗收费主要有检查费、医疗服务费、材料费和药品费等,医院各项收费价格的形成,以国家物价部门规定价格为主,少许项目以市场为导向,自主定价。物价部门在制订医疗服务价格时,既根据成本核算确定价格,又兼顾市场需求确定价格。在一个新价格形成之初,一般比较高,而运行一段时间后,又会相对偏低,这是市场导向的结果。随着社会各项事业发展,有些医疗服务项目的物价没及时规制,

从诊断切入 开展医保稽查

医保职能部门对域外医疗机构住院费用的审核比较被动,对其过度检查、过度医疗等违规收费行为鞭长莫及,无法规避。对辖区内定点医疗机构住院报账审核,则可按照医保政策进行有效监督甚至强制执行,并得以逐步规范医疗服务行为和收费行为,确保医保基金安全和参保病员的利益。