融入引导式反馈的模拟教学在提升儿科住院医师技能培训中的应用——以腰椎穿刺为例

目的探讨融入引导式反馈的模拟教学在儿科住院医师腰椎穿刺技能培训中的应用效果。方法在2020年7月—2022年7月进入复旦大学附属儿科医院儿科专业基地的第一年住院医师中,随机选取31名作为观察组,采取引导式反馈教学法;29名作为对照组,采取传统教学方法。比较两组的前测理论及操作考试成绩和课程结束后后测的理论及操作考试成绩,并对培训课程的反馈进行问卷调查分析。结果采用两种教学方法培训后,住院医师的理论和操作成绩均有提升,差异具有统计学意义(均P<0.05);观察组的理论与操作成绩均高于对照组,差异具有统计学意义(均P<0.01)。问卷调查结果显示,观察组在课程内容实用性、对临床工作的帮助、培训后技能提高程度和课程推荐程度等方面的评价高于对照组,差异具有统计学意义(均P<0.05);在课程安排合理性方面两组差异无统计学意义。结论融入引导式反馈的模拟教学效果良好,有助于提升住院医师的自信心,提高住院医师对操作的掌握程度。

结节性硬化症儿童智力障碍高危因素研究

目的探讨致结节性硬化症(TSC)智力障碍的临床高危因素。方法回顾分析2016年12月至2020年11月TSC专病队列6~16岁患儿的临床资料,采用韦氏智力测试量表评估智商(IQ),应用儿童青少年简易国际神经心理学访谈量表(MINI-KID)筛查、诊断TSC相关的神经精神障碍性疾病。采用多因素logistic回归寻找智力障碍高危因素。结果入组患儿共95例,85例(89.4%)检出TSC 1/TSC 2基因变异,其中TSC 1基因变异27例,TSC 2变异58例。67例(70.5%)合并智力障碍(IQ<70);76例(80.0%)发生癫痫;79例(83.2%)共患神经精神障碍性疾病,共筛查出16种神经精神障碍性疾病。TSC相关神经精神障碍性疾病、癫痫、抗癫痫药物(≥2种)、较早的癫痫发病年龄(<2岁)、较频繁的癫痫发作频率(每月发作1次以上)与智力障碍显著相关。结论智力障碍是TSC最常见和最主要的特征之一;神经精神障碍性疾病和癫痫是TSC患儿智力障碍的高危因素。

儿童β螺旋蛋白相关性神经变性的基因型和表型特点

目的总结β螺旋蛋白相关性神经变性(BPAN)患儿的临床表型及基因型特点。方法回顾性收集2016年6月至2018年12月复旦大学附属儿科医院、北京大学第一医院、首都儿科研究所、中国医科大学附属盛京医院及上海市儿童医院确诊为WDR45基因变异的17例BPAN患儿病例资料,总结其临床表现、头颅影像表现、脑电图以及基因型特点。结果17例BPAN患儿中女13例、男4例,年龄1.1~8.8岁,17例患儿中16例合并癫痫。首次癫痫发病年龄为3~24月龄,发病年龄中位数为14.5月龄。痉挛发作6例,复杂部分性发作5例。8例患儿仅具有单一发作类型,8例患儿具有超过2种发作类型。9例患儿完全缓解。16例合并癫痫的患儿发作前均已表现出发育迟缓,13例为中、重度发育迟缓。13例患儿头颅磁共振成像(MRI)异常,9例患儿胼胝体薄,10例患儿脑发育不良或者脑萎缩;2例患儿在学龄期前进行头颅磁敏感加权成像(SWI),结果表现为双侧苍白球和脑干腹侧低信号。5例患儿同步脑电监测到痉挛、部分性、全面性强直阵挛、失神和肌阵挛发作。男性发病年龄分别为3、4、5、18月龄,女性患儿发病年龄为17(6~24)月龄。WDR45基因的变异包括3例错义变异,6例无义变异,4例移码变异,4例剪接变异;其中13例女性患儿为杂合变异,3例男性患儿为半合变异,1例男性患儿为嵌合变异,16个不同变异均为De novo,其中5个变异(c.977-1C>T、c.976+1G>C、c.10C>T、c.806del和c.110T>C)未见报道。结论BPAN患儿具有明显的发育迟缓,合并癫痫概率高,女性患儿为主,男性患儿癫痫发病早且发育迟缓程度更重。早期进行头颅SWI检查有助于提供诊断线索。

儿童常用抗癫痫发作药处方审核建议

抗癫痫发作药(anti-seizure medications,ASMs)是癫痫治疗的主要方法,ASMs种类繁多,作用机制复杂,药师在处方审核时存在一定难度。现从ASMs的适应证、剂型/给药途径、用法用量适宜性、联合用药及药物相互作用、长期处方审核、患儿的病理生理个体差异以及合并常见癫痫共患病时的药物选择等方面提出建议,供广大医师、药师参考。

儿童急性脑病伴双相发作及后期弥散降低的临床与影像学特点

目的探讨儿童急性脑病伴双相发作及后期弥散降低(AESD)的临床与影像学特点。方法病例系列研究,选择2021年10月至2023年7月北京大学第一医院、安徽省儿童医院、复旦大学附属儿科医院和山西省儿童医院就诊的21例AESD患儿作为研究对象。总结其临床资料包括影像学、实验室检查以及治疗情况和预后特点。运用描述性统计分析。结果21例AESD患儿中男11例、女10例,起病年龄为2岁6月龄(1岁7月龄,3岁6月龄)。具有双相发作的典型病例18例,均为发热24 h内出现早期发作,其中16例为全面性发作、2例为局灶性发作,7例达惊厥持续状态。仅有双相中的晚期发作的非典型病例3例。21例患儿的晚期发作出现在病程的第3~9天,其中12例为局灶性发作、6例为全面性发作、3例有局灶和全面性两种发作形式。21例患儿在病程第3~11天头颅磁共振弥散加权成像(DWI)上均可见皮层下白质弥散受限,即“亮树征”。19例患儿在病程第12天至3个月存在额、顶、枕叶为主的弥漫性脑萎缩。20例患儿曾被误诊为自身免疫性脑炎、中枢神经系统感染、热性惊厥、可逆性后头部脑病综合征、急性播散性脑脊髓炎和偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征。21例患儿均予糖皮质激素冲击及大剂量丙种球蛋白治疗,效果欠佳。至2023年7月,在访18例患儿中17例遗留不同程度的神经系统后遗症,其中11例存在脑病后癫痫;1例恢复正常。结论AESD以双相发作及影像学“亮树征”为特点,以对症、支持治疗为主,免疫治疗无肯定疗效。神经系统后遗症发生率高,病死率较低。

儿童自身免疫性脑炎诊疗的思考

自身免疫性脑炎(AE)泛指一类由于免疫系统与神经系统相互作用而导致的急性与亚急性炎症。根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征,AE可分为多种类型,儿童以抗-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎最为常见,其他种类的AE在儿童报道甚少。国内外新近发表的抗NMDAR脑炎的诊疗共识为临床医生提供了标准化的治疗建议,但抗体阴性的AE是临床诊断的难点,重叠抗体的AE以及AE相关的重叠综合征逐渐被认识与关注,临床医生应以核心症状明确责任抗体。

葡萄糖转运体1缺陷综合征疾病特征及生酮饮食治疗多中心临床研究

目的探讨儿童葡萄糖转运体1缺陷综合征(GLUT1-DS)的临床特点及生酮饮食治疗的效果和安全性。方法回顾性收集2015至2019年就诊于复旦大学附属儿科医院、天津市儿童医院、深圳市儿童医院、南京医科大学附属儿童医院和江西省儿童医院神经内科所有GLUT1-DS患儿共19例的临床资料,对其首发症状、主要临床表现、脑脊液特点、基因检测结果及生酮饮食治疗的效果和安全性进行分析。结果19例患儿中男13例、女6例,首诊年龄为11.0(1.5~45.0)月龄,确诊年龄为54.0月龄(2.8月龄~11岁);13例以癫痫发作为首诊症状,不同形式的强直-阵挛发作是最常见的癫痫发作类型(全面性强直阵挛发作7例、局灶性强直或阵挛发作5例、全面性强直4例);4例患儿对抗癫痫药物有效;12例患儿有发作性运动障碍,发作性共济失调在12例患儿中普遍存在;19例患儿都存在不同程度精神运动发育落后。17例进行脑脊液检查,16例脑脊液糖水平低于2.2 mmol/L,脑脊液糖/血糖指数<0.45,仅1例正常(分别为2.3 mmol/L和0.47);16例有明确SLC2A1基因变异,错义、移码和无义变异是较多见的变异类型,分别为5、5和3例。19例患儿明确诊断后都给予生酮饮食治疗,18例癫痫发作有效控制,11例运动障碍有效改善,18例认知功能有效改善。生酮饮食治疗各期均未出现严重不良反应。结论GLUT1-DS确诊时间晚,需提高临床医生对其早期识别,尽早进行脑脊液糖检测及基因检测。生酮饮食是GLUT1-DS有效及安全的治疗方法,少数患儿饮食治疗无效。

儿童眼球阵挛-肌阵挛综合征9例临床诊治与标准化分级量表的应用

目的:总结儿童眼球阵挛-肌阵挛综合征(OMS)的临床特征,使用OMS严重程度标准化分级量表进行病情严重程度的评估与预后分析。方法:回顾性分析2011—2019年就诊于复旦大学附属儿科医院神经科、肿瘤科门诊和病房的诊断为OMS的9例患儿的临床表现、诊断治疗及随访,使用OMS严重程度标准化分级量表进行病情评估及预后分析。结果:9例OMS中男性4例,女性5例。OMS发病年龄14个月至5岁,中位年龄17个月。主要症状为眼球阵挛、肌阵挛、共济失调、运动功能倒退、行为和情绪改变、睡眠障碍等。其中8例合并肿瘤,7例行手术后病理示神经母细胞瘤,1例未经治疗肿瘤自发消退、症状缓解。确诊后8例均先予激素联合静脉注射免疫球蛋白治疗,其中3例行促肾上腺皮质激素治疗,5例行甲泼尼龙冲击治疗,后均泼尼松序贯口服,逐渐减量;3例年复发≥2次者予利妥昔单抗治疗。9例均使用严重程度标准化分级量表对治疗前病情严重程度进行评估,结果为:轻度1例,中度3例,重度5例。轻度1例随访3年无复发,无后遗症;中度3例中的2例随访1~2年,无复发,无后遗症;其余1例中度以及重度的5例随访1~8年,均有不同程度的运动、认知后遗症。结论:儿童OMS发病年龄早,治疗前病情评估程度重、多相病程与预后不良相关;初诊时OMS严重程度标准化分级量表评分可用于远期预后的评估。

6～11岁杜氏进行性肌营养不良儿童与正常儿童下肢肌力对照分析

目的比较6~11岁杜氏进行性肌营养不良(DMD)患儿与正常儿童下肢肌力差异,为开展DMD患儿的肌力训练提供科学依据。方法 2015年4月-2017年4月选择DMD患儿和正常儿童各20例,其中DMD患儿男19例,女1例;正常组男18例,女2例,两组儿童平均年龄均为(9.0±1.7)岁。采用手持式肌力测定仪(HHD)测定下肢髋、膝、踝等部位肌群肌力,比较DMD与正常儿童下肢肌群间及不同年龄间的肌力差异。结果 DMD组下肢肌力除足跖屈肌群以外均明显弱于正常组(P<0.05);DMD组中6岁~组和9~11岁组各组肌群肌力差异无统计学意义(P>0.05);在6岁~组中DMD患儿双侧髋外展和足趾屈肌力与正常组差异无统计学意义(P>0.05),DMD组足趾屈肌力甚至高于正常儿童;9~11岁组中DMD患儿除足趾屈肌群外髋屈曲、髋伸展、髋外展、膝屈曲、膝伸展和踝背屈肌群肌力都已经显著落后于正常儿童(P<0.05)。结论 DMD患儿下肢肌群除足跖屈肌外均明显低于正常组儿童。开展DMD患儿下肢力量训练应关注所有肌群,在较大年龄组尤其需要重视髋膝伸展肌群。

Angelman综合征的诊断与治疗

Angelman综合征是由于母源染色体15q11.2-q13区域UBE3A基因功能缺陷所导致的基因组印记遗传病。临床上表现为严重神经发育障碍,包括智力障碍、语言缺失、癫痫发作及异常的脑电发放、运动障碍、睡眠及喂养问题、特殊面容及特异的行为特征。

SMC1A基因变异相关疾病的表型及基因型特点

目的:分析 SMC1A基因变异相关疾病的临床表现及遗传学特点。 方法:总结复旦大学附属儿科医院2018年2月至2022年1月收治的5例 SMC1A基因变异患儿的基本状况、特殊面容、畸形、癫痫、发育、脑电图、头颅影像、基因检测及随访结果,分析其表型及基因型。 结果:5例患儿中女性4例(2例为同胞姐妹),男性1例。1例男性患儿具有典型特殊面容(上睑下垂、连眉、鼻短、鼻孔前倾)及多发畸形(隐睾、房间隔缺损、卵圆孔未闭、小头)。4例女性患儿中2例合并小头畸形,2例合并卵圆孔未闭。4例患儿癫痫发病年龄为2月龄至4岁4月龄,其中3例为局灶性发作、2例为双侧强直阵挛。3例患儿为丛集性发作。1例为轻度发育迟缓,4例为中重度发育迟缓。4例合并癫痫患儿脑电图均异常,3例背景活动变慢,4例为痫样放电(3例为局灶性,1例为广泛性)。1例患儿头颅磁共振成像显示皮质略增厚。5例患儿存在4个 SMC1A基因变异(c.580_587del、c.2699delG、c.3362G>A、c.1486C>T),包括2个移码变异及2个错义变异;3例杂合,2例嵌合(嵌合率分别为17.5%和88.1%)。对5例患儿随访3个月到4年,结果发现2例的癫痫为难治性,5例均有精神运动发育缓慢或停滞、无发育倒退、均有体格生长迟缓。德朗热综合征临床评分为2~6分。1例表型兼具不典型德朗热综合征及发育性癫痫性脑病,1例表型为发育性癫痫性脑病,1例表型为不典型德朗热综合征,另2例(错义变异)患儿表型较轻,为非难治性癫痫及中重度发育迟缓。 结论:SMC1A基因变异患儿均伴有不同程度的发育障碍,多合并以丛集性发作为特点的癫痫、不同程度的特殊外貌及畸形。 SMC1A基因相关疾病的表型异质性大,除德朗热综合征及发育性癫痫性脑病,部分 SMC1A基因错义变异的表型较轻。

PREPL基因变异致先天性肌无力综合征22型2例并文献复习

回顾性分析复旦大学附属儿科医院2019年2月至2021年11月诊治的2例先天性肌无力综合征22型(CMS22)患儿的临床资料并复习相关文献。2例患儿均为女性,就诊年龄分别为3个月18 d、3个月26 d,临床表现有典型CMS的特征(出生后发病、骨骼肌无力、喂养困难、运动发育迟缓)。基因检测1例患儿为PREPL基因母源性单亲二倍体的纯合框移变异c.1282_1285del(p.F428fs*18);1例为复合杂合变异,父源性与上述患儿相同的框移变异及母源性单等位基因无义变异和剪切变异c.[1501G>T;2020+1G>T],p.[G501*;-]。2例患儿分别在6个月、4个月开始溴吡斯的明治疗,疗程分别为15个月、3个月(仍在治疗中),治疗均有效。文献检索到7篇英文文献,包括本文病例共13例。综合文献发现CMS22新生儿期起病,以喂养困难、运动发育迟缓为主要临床症状,可伴认知障碍、生长激素缺乏、肥胖症,遗传检测可帮助诊断,应尽早治疗、改善症状。

典型16p11.2缺失综合征的表型及基因型特点

目的分析典型16p11.2缺失综合征患儿的临床表型、拷贝数变异、治疗及随访特征。方法回顾性收集2011年8月至2021年12月于复旦大学附属儿科医院神经科诊治的10例典型16p11.2缺失综合征患儿的临床资料,总结其临床表型、拷贝数变异、治疗及随访情况。结果10例患儿中女性4例,男性6例,均伴有癫痫。9例癫痫发病于婴儿期,发病年龄为6.0(4.0,8.5)月龄。4例为局灶性发作(1例首发伴发热),4例为全面性强直阵挛发作,2例为局灶性发作合并全面性强直阵挛发作;8例为丛集性发作(24 h内发作2至10余次),1例曾发生1次癫痫持续状态。9例患儿在癫痫发病时未提示明显发育迟缓,1例在14月龄癫痫发病时伴有发育迟缓。1例患儿合并左足并趾,1例合并大头畸形且四肢肌张力低。基因检测发现,10例患儿携带典型16p11.2杂合缺失,缺失片段的起始位置为Chr16:29478119-29675016,结束位置为Chr16:30125670-30206112,缺失长度525~712 kb,均考虑为致病性变异。在抗癫痫药物治疗中,4例患儿应用奥卡西平,2例应用丙戊酸钠,2例左乙拉西坦无效后换用奥卡西平,1例应用左乙拉西坦联合丙戊酸钠,1例应用左乙拉西坦先后联合丙戊酸钠、生酮饮食,现10例患儿均无癫痫发作。1例在学龄期出现发作性运动诱发性运动障碍,应用奥卡西平治疗后发作减少。对10例患儿进行随访发现,有9例患儿存在不同程度的发育迟缓(语言受累显著),其中3例合并孤独症样表现,1例入常规小学后家长发现患儿理解能力差,学习困难,多次留级。结论典型16p11.2缺失综合征存在16p11.2近端区域上的基因片段缺失,表现为婴儿期起病的药物反应性丛集性癫痫发作,可伴有语言发育迟缓、孤独症谱系障碍及非特异性畸形。

国际抗癫痫联盟新生儿癫痫发作分类特别工作组专家建议解读(2021年)

癫痫发作是新生儿期最常见的神经危重症,多为急性脑损伤导致的症状性癫痫发作,单纯电发作更多见。新生儿癫痫发作不易纳入国际抗癫痫联盟(ILAE)制定的新生儿癫痫发作的分类方案,为此ILAE专门成立了新生儿癫痫发作特别工作组,对2017年ILAE癫痫发作和癫痫的分类中涉及新生儿的内容进行修订。新生儿分类方案特别强调了脑电图在新生儿癫痫发作诊断中的作用,以及与该年龄组相关的癫痫发作分类。成人和年长儿童癫痫类型主要取决于临床特征,许多新生儿仅有电发作,因此电发作也纳入了分类方案。无脑电图相应改变的临床事件不属于癫痫发作。新生儿期癫痫发作均为局灶性起源,不再分为局灶性和全面性发作。癫痫发作可以分为异常运动(自动症、阵挛性、肌阵挛性、强直性)和非运动发作(自主神经、行为停滞)或序贯发作。新的分类方法可对新生儿癫痫发作进行更详细地分类。

SLC25A1基因相关性先天性肌无力综合征二例并文献复习

目的探讨SLC25A1基因相关性先天性肌无力综合征(CMS)的临床及遗传学特征。方法回顾性分析2015年1月至2019年6月复旦大学附属儿科医院诊治的2例SLC25A1基因相关性CMS患儿的临床资料,并以“SLC25A1”“先天性肌无力综合征”为关键词对万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库(CNKI),以“SLC25A1”“congenital myasthenic syndrome”为关键词,对美国国家生物技术中心(NCBI)、生物医学文献数据库(Pubmed)建库至2020年6月收录的论文进行检索。总结SLC25A1基因相关性CMS的临床表型及基因型特点。结果2例患儿均为男性,分别为9岁、2岁,发病年龄均在婴儿期,其共同临床表现除典型的CMS症状(波动性肌无力,包括上睑下垂、斜视、咀嚼无力、声音低弱、四肢无力)外,还具有智力障碍、发育迟缓及代谢异常(尿中2-酮戊二酸升高、乳酸升高或者2-羟基戊二酸尿症),家系全外显子测序检测发现存在SLC25A1基因复合杂合变异。文献检索到3篇英文文献共15例患儿,包括本组2例共17例纳入分析,均于2岁以内起病,9例合并轻度智力低下,1例合并发育迟缓;共发现5个SLC25A1基因变异,包括3个错义变异及1个无义变异、1个缺失变异,其中6个家系中12例患儿携带c.740G>A(R247Q)纯合变异,本组2例患儿均有c.145G>A(V49M)变异。结论SLC25A1基因相关性CMS患儿起病早,多合并智力障碍或者发育迟缓,部分有代谢异常表现,基因型中R247Q和V49M具有重复性。