2012中国介入心脏病学大会(CIT)临床试验亮点荟萃

第十届中国介入心脏病学大会（CIT）于2012—03—15至2012—03—18在北京国家会议中心召开，国内外5800多名心脏病介入专家和学者与会，盛况空前。作为亚太地区最大的心脏病介入大会，本次会议主题是“规范化介入治疗”。代表学术会议水平的“最新临床试验公布”，主要涉及到国产药物洗脱支架的有效性和安全性，是本届大会的亮点。其中最受关注的焦点是国产生物可降解聚合物药物洗脱支架中、长期安全性和有效性的临床试验。

当心,拉肚子诱发心脏病

夏天来了，稍不注意饮食卫生就会引起腹泻。腹泻事小，但腹泻也有可能会诱发心脏疾病，若不及时处理，严重者甚至会危及生命。这不，黄老太就刚刚经历了这一遭——

高龄老年冠心病患者介入治疗的临床特点及远期预后:单中心、大样本数据研究

目的探讨高龄老年冠心病患者行冠状动脉介入治疗(PCI)的临床特点和远期预后。方法连续纳入于2013年1—12月行PCI治疗的老年冠心病患者2981例,比较其中普通老年患者(65~74岁, n =2300,普通组)与高龄老年患者(≥75岁, n =681,高龄组)的临床特点及PCI术后2年随访期间的临床预后情况。结果高龄组BMI、左室射血分数(LVEF)、术前肾小球滤过率(eGFR)、使用钙离子拮抗剂等以及冠状介入情况(经桡动脉途径等)的比例较普通组低( P <0.05);既往PCI史、使用质子泵抑制剂等的比例以及冠状动脉病变情况(左主干病变、右冠状动脉病变、术前SYNTAX评分、严重钙化病变等)较普通组高( P <0.05)。2年随访结果显示,高龄组全因死亡、心源性死亡以及支架内血栓的发生率明显高于普通组( P <0.05);主要不良心脑血管事件、再发心肌梗死、血运重建(靶血管和靶病变血运重建)、脑卒中、出血以及大出血的发生率比较,2组差异无统计学意义( P >0.05)。高龄组中,女性全因死亡、心源性死亡以及再发心肌梗死的发生率明显高于男性( P <0.05)。单因素和多因素COX回归分析显示,术后2年随访期间,年龄是老年冠心病患者发生支架内血栓的独立危险因素( P <0.05),不是全因死亡以及心源性死亡的独立危险因素( P >0.05);既往脑血管病史是全因死亡的独立危险因素( P <0.05);使用主动脉内球囊反搏(IABP)、较好的心肾功能、经桡动脉途径是全因死亡以及心源性死亡的独立保护因素( P <0.05);女性是高龄患者全因死亡的独立危险因素( P <0.05),不是心源性死亡和再发心肌梗死的独立危险因素( P > 0.05)。结论高龄老年冠心病患者合并较差的心肾功能以及程度较重的冠状动脉病变。PCI术后2年随访期间:1)全因死亡、心源性死亡以及支架内血栓的发生率较高。2)经校正多种危险因素后,年龄不是老年冠心病患者全因死亡以及心源性死亡的独立危险因素,而是支架内血栓的独立危险因素;女性是高龄老年冠心病患者全因死亡的独立危险因素,不是心源性死亡和再发心肌梗死的独立危险因素。

血糖干预对先天性心脏病手术患儿围手术期恢复的影响:单中心、回顾性研究

目的探讨对复杂先天性心脏病术后患儿进行严格血糖干预后,对其围手术期恢复的影响。方法回顾性分析阜外医院一组复杂先天性心脏病的连续性病例,对患儿围手术期中采取的血糖严格和传统控制两种方式的比较,记录并分析两组患儿各项早期恢复的指标。结果血糖严格控制组183例患儿,血糖传统控制组258例患儿,年龄分别是12.0(7.0,25.5)个月和13.0(6.0,35.5)个月,无明显统计学差异(P=0.936)。两组各有2例患儿于住院期间死亡,血糖严格控制组2例患儿死于严重低心排,传统组1例死于低心排,另1例死于严重的肺部感染,两组在住院死亡率上无明显差别(P=0.729)。严格组在住院总天数、小儿重症监护室住院天数、呼吸机辅助通气时间上明显低于传统组(P=0.001,<0.001,<0.001)。其主要并发症发生率在血糖严格控制组中,明显低于血糖传统控制组,发生率分别为32.6%和39.9%(P<0.001)。血糖严格控制组患儿血浆使用量高于血糖传统组(P=0.006),但在红细胞使用上,两组无统计学意义(P=0.308)。结论血糖严格控制组患儿在围手术期整体恢复优于血糖传统控制组,其并发症发生率较低。但进一步验证血糖严格控制对于复杂先天性心脏病患儿围手术期恢复还需要更进一步的前瞻性、大样本的研究及随访。

改良自体血小板分离技术在心脏手术中应用

目的探讨改良自体血小板分离技术在心脏手术中应用的可行性、安全性和血小板保护效果。方法选取2017年3月至2017年12月在本院择期行心脏瓣膜手术患者40例,随机分为两组。试验组:全身肝素化后体外循环建立之初经静脉引流管快速放血采集肝素抗凝全血,使用血液回收机的血小板分离程序分离富血小板血浆,鱼精蛋白中和后回输。对照组:未行自体血小板分离。于麻醉诱导后5 min(T1)、给予鱼精蛋白后5 min(T2)、术后返回ICU(T3)、术后24 h(T4)时点记录血小板计数。记录体外循环时间、阻断时间、转中总入量、超滤使用、手术时间、胸液量、异体血制品使用、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间和术后恢复情况。结果试验组自体血小板分离过程安全可行,无围术期并发症。T1和T2时点,两组患者血小板计数对比未见统计学差异。T3和T4时点,试验组血小板计数显著高于对照组(P <0.05)。两组间手术时间、胸液量、术后输注红细胞的病例数、气管插管时间,ICU停留时间和术后住院时间相比未见统计学差异。结论在心脏手术中应用改良自体血小板分离技术安全可行,不延长手术时间,对体外循环中血小板有保护作用。

肝素诱导的血小板减少症患者心脏外科手术期间抗凝治疗

目的术前诊断肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者需要进行心脏外科手术时面临较大的挑战。本文旨在为HIT患者行心脏外科手术期间的抗凝策略提供新的选择。方法回顾了近期本院3例术前诊断HIT、术中使用替代肝素抗凝实施心脏手术的患者的病历资料,结合近年来文献报道讨论了直接凝血酶抑制剂(DTI)中阿加曲班和比伐卢定在各种心脏外科手术中的使用方法和剂量、监测指标、安全性、有效性、临床效果和注意事项等。结果 3例患者手术均行全麻下非停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB),过程顺利,恢复良好,2例患者术后胸液量较多使用血制品。结论在严密的抗凝监测下,阿加曲班和比伐卢定用于HIT患者心脏OPCAB是安全有效的。

体外膜肺氧合对成年人重度心力衰竭支持治疗——单中心病例对照研究

目的通过体外膜肺氧合(ECMO)治疗与传统常规治疗比较,系统观察ECMO应用于支持治疗重度心力衰竭的临床效果与安全性,为临床治疗重度心力衰竭提供一种新的治疗手段。方法选择阜外医院2011年1月至2013年12月诊断为心力衰竭患者100例,其中男性71例,女性29例;年龄18~75岁,平均年龄53岁;体质量(66.6±12.7)kg。采取1∶1病例对照研究方法分成ECMO治疗组(50例)和常规治疗组(50例)。常规治疗组采用常规治疗,即强心、利尿、扩血管等药物治疗。ECMO治疗组在常规治疗基础上采用ECMO治疗。记录两组患者人口学特征、入院后最差血气分析和动脉血压、出院时血气和动脉血压、住院期间并发症、出院生存率等指标。然后采用统计学软件分析进行比较。结果两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者入院后血压、血气和pH值比较,ECMO治疗组低于常规治疗组,差异有统计学意义(P<0.05);血乳酸及PaO_2,ECMO治疗组高于常规治疗组。两组患者出院前血压和血气比较结果显示,ECMO治疗组舒张压均低于常规治疗组(6.92 kPa±0.27 kPa vs 7.85 kPa±0.27 kPa),差异有统计学意义(P<0.05);血pH值、PaO_2、HCO_3^-和SaO_2,ECMO治疗组高于常规治疗组(7.41 vs 7.33,20.22 kPa±1.60 kPa vs 14.76 kPa±2.00 kPa,23.8 mmol/L±0.5 mmol/L vs 20.5 mmol/L±1.5 mmol/L,12.92 kPa±0.55 kPa vs 12.24 kPa±1.16 kPa),差异有统计学意义(P<0.05)。出血并发症发生率ECMO治疗组明显高于常规治疗组。两组住院期间心肺复苏,常规治疗组明显低于ECMO组。两组患者平均住院天数差异无统计学意义。出院存活率ECMO治疗组为44%,常规治疗组为24%,存活率明显高于后者。结论 ECMO支持治疗是治疗重度心力衰竭的有效手段,对于常规治疗疗效不佳的重度心力衰竭,ECMO具有较好的临床效果及常规治疗无法替代的地位。合适的ECMO建立时机,完善的ECMO操作流程是ECMO成功的关键。

糖皮质激素在心脏移植中的应用

近些年心脏移植患者治疗方案虽然已经明显减少了急性排斥反应的发生率，但是对患者长期预后的改善作用有限。目前免疫抑制剂应用方面的一个主要挑战是疗效和毒性之间的治疗窗狭窄。为了减少不良反应，提高长期生存率，多个研究试图减少或停用特定的免疫抑制药物，通常将目标指向糖皮质激素。在肾移植患者中对是否需要应用或减少剂量应用糖皮质激素预防排斥反应方面存在的争议，在心脏移植患者应用中同样存在。由于糖皮质激素的免疫抑制机制、药代动力学与临床用药相关，本文将其与糖皮质激素应用期限和剂量，临床疗效和不良反应一并进行叙述。

心脏再同步化治疗无反应原因荟萃分析

心脏再同步化治疗（CRT）已成为治疗中重度心力衰竭的有效治疗手段。然而，临床上仍有约30％～40％的CRT植入患者对其无反应。研究指出，QRS时限和形态、缺血性心肌病、右心功能不全、肾功能不全、左心室电极植入位置、药物治疗和起搏器参数设置均是影响CRT无反应的主要危险因素。本文就CRT无反应常见原因做一综述，旨在通过早期识别和控制上述危险因素以降低CRT无反应率，从而提高CRT疗效。

换心脏瓣膜,不一定要开胸

心脏是人体动力的源泉,每天不眠不休,工作量很大,时间长了,自然比较容易出现＂故障＂,其中,心肌、血管、瓣膜等概莫能外,需要积极应对,修复＂故障＂,维持心脏的正常运作。

血栓弹力图检测在体外循环心脏手术中的应用

体外循环心脏手术后出血是最重要的并发症,会增加术后患病和死亡率。据报道体外循环心脏手术后会有11%的异常出血,且大部分是非外科原因所致的出血。施先天性心脏病矫治术的患儿更容易发生术后出血事件。因此,20%的异体输血（包括浓缩红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆）都用在心脏手术中。但是过量的输血和再次开胸探查与一系列的并发症如血液相关感染,输血反应,呼吸系统功能衰竭,肾衰,术后死亡率增高等密切相关。

体外循环心脏手术剩余机血超滤处理的前瞻性队列研究

目的研究体外循环下心脏手术剩余机血经超滤处理,是否可提高机血回输后对患者血红蛋白和血浆游离血红蛋白(PFHb)的增长量、减少机血回输量和术后肾功能的影响。方法入选60名择期行体外循环心脏手术的成人患者,对照组(n=30)将剩余机血直接经主动脉插管回输或收集至输血袋中经外周静脉回输;超滤组(n=30)则对机血进行超滤浓缩处理后回输。比较两组机血回输后患者血红蛋白及游离血红蛋白增长量(△Hb,△PFHb)、机血回输量、术后24 h引流量、术后机械通气时间、术后肌酐增长率及急性肾功能损伤(AKI)发生率。结果超滤组机血输注完毕后△Hb高于对照组[△Hb(18±11) g/L vs (12±6) g/L,P=0.03],机血回输量少于对照组[550(325,615) ml vs 1 000(900,1 180) ml,P <0.001],回输后患者△PFHb高于对照组[100(0,200) mg/L vs 0(-100,0) mg/L,P=0.03],术后24 h引流量、机械通气时间、术后血肌酐增长率及AKI发生率无统计学差异。结论与机血直接回输相比,体外循环下心脏手术剩余机血经超滤处理后回输可有效提高患者Hb水平、减轻液体负荷,虽然机血超滤可引起PFHb升高,但未发现与术后肾损伤相关。

冠心病合并糖尿病患者置入BP-DES 2年临床预后分析:单中心、大样本数据研究

目的探讨糖尿病(DM)与非DM的冠心病患者置入生物可降解聚合物药物洗脱支架(biodegradable polymer drug-eluting stent,BP-DES)的远期预后。方法连续纳入阜外医院2013年1—12月1572例置入BP-DES的冠心病患者,PCI术后随访2年,比较随访期间合并DM与未合并DM患者的远期预后。结果1572例患者中DM患者421例(DM组),非DM患者1151例(非DM组)。DM组合并危险因素(高血压、高脂血症、既往心梗病史、既往PCI/CABG病史)、其他合并症(既往脑卒中病史、外周动脉疾病史)、使用相关药物(使用β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂)以及相关冠状动脉病变情况(右冠脉和三支病变)的比例均高于非DM组(P<0.05)。2年随访结果显示,DM组再发心肌梗死(心梗)的发生率高于非DM组(3.6%比1.5%,P=0.01)。主要不良心脑血管事件、全因死亡、心源性死亡、靶血管血运重建、靶病变血运重建、支架内血栓、脑卒中以及出血和大出血的发生率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。COX回归分析显示,DM是置入BP-DES冠心病患者再发心梗的独立危险因素(HR=2.432,95%CI:1.215～4.870,P=0.012)。多因素COX分析显示:DM并不是置入BP-DES冠心病患者再发心梗的独立危险因素(HR=2.289,95%CI:0.984～4.833,P=0.056)。吸烟、多支病变、B2或C型病变是置入BP-DES冠心病患者不良临床预后的独立危险因素。结论冠心病合并DM患者常伴随更多临床高危因素和复杂冠状动脉病变;置入BP-DES的DM患者再发心梗的发生率高于非DM患者。经校正多种危险因素后,DM并不是置入BP-DES冠心病患者再发心梗的独立危险因素;而传统的临床高危因素及复杂高危的冠脉病变则是不良临床预后的独立危险因素。

心脏也有“年龄”

对于“你几岁了”这样的问题，也许乳臭未干的儿童也能骄傲的大声回答出，然而，若是您不经意地被问到“您的心脏几岁了”，您也许会有些纠结：什么是心脏的年龄？难道心脏也有年龄吗？

导管室内评价冠状动脉微血管功能的方法学进展

冠状动脉微血管疾病(CMVD)是指由于冠状动脉微血管结构或功能异常导致急性或慢性心肌缺血,从而引起的一系列临床综合征。研究提示CMVD存在于10%~80%的人群当中,且与不良预后相关,因此近些年逐渐受到临床医生的重视。不同于心外膜血管可以通过冠状动脉造影明确有无显著狭窄,传统的诊断方法很难明确诊断广泛存在的冠状动脉微循环系统的病变程度。近年来,随着医学影像学的发展,尤其是冠脉计算生理学的颠覆性进展,临床医生能够快速通过造影结果来评价病变血管的生理学参数,同时也为CMVD的诊断提供了理论基础。基于新技术的发展,以及人们对CMVD诊断和评估的重视,本综述总结了目前CMVD的主要诊断方式及其在临床中的应用价值,并提出了CMVD诊断的发展方向以及未来的研究热点。

冠心病三支病变不良预后患者临床特点与治疗策略分析

目的探讨冠心病三支病变(three-vessel disease,TVD)预后不良患者的临床特点,以及经皮冠状动脉介入术(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和单纯药物治疗等3种治疗方式对远期预后的影响,以期为临床治疗策略提供参考。方法连续入组2004年4月至2011年2月在阜外医院入院的TVD患者8 943例。对所收集的TVD患者大样本随访得到的1年主要心脑血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)组和非MACCE组进行临床因素和治疗策略对比分析。结果与非MACCE组相比,MACCE组年龄更大、心肾功能更差、合并症包括糖尿病、卒中等更多,冠脉病变更复杂。校正多因素后,血肌酐水平、出院带药阿司匹林独立影响MACCE。MACCE组和非MACCE组患者治疗策略存在明显差异(P<0.01)。MACCE组血运重建显著少于非MACCE组(64.9%vs.76.2%,P<0.01),其中PCI组间无差异(46.1%vs.46.2%,P=0.533);差异来自MACCE组CABG显著少于非MACCE组(18.8%vs.30.0%,P<0.01),而单纯药物治疗显著多于非MACCE组(35.1%vs.23.8%,P<0.01)。结论肾功能和服用阿司匹林是TVD患者心脑血管不良事件的独立影响因素。非MACCE组患者血运重建要显著多于MACCE组患者。血运重建可能是改善TVD患者预后的重要因素。

钙离子拮抗剂对冠心病行经冠状动脉介入术后联合氯吡格雷治疗预后的影响

目的探讨钙离子拮抗剂(CCB)对冠心病患者行经皮冠状动脉介入(PCI)术后联合氯吡格雷治疗预后的影响.方法纳入2013年1—12月在中国医学科学院阜外医院行PCI术且术后服用氯吡格雷治疗的冠心病患者10527例,按是否服用CCB治疗分为2组:接受CCB治疗组(CCB组)5123例(48.7%),未接受CCB治疗组(非CCB组)5404例(51.3%);采用倾向性评分匹配清除2组基线资料差异显著患者后,CCB组2686例(50.0%),非CCB组2682例(50.0%).分析服用CCB对PCI术后联合氯吡格雷治疗患者2年临床预后的影响.结果倾向性评分匹配前后CCB组血小板高反应发生率分别为30.4%、27.3%,非CCB组分别为31.2%、28.5%,2组匹配前后血小板高反应发生率比较差异均无统计学意义(P=0.490、0.450).倾向性评分匹配前CCB组2年全因死亡率及心原性死亡率均较非CCB组显著升高(0.5%比0.3%,P=0.008;0.2%比0.04%,P=0.006),其他主要心脑血管不良事件发生率2组比较差异均无统计学意义(P> 0.05);匹配后2组2年全因死亡率及心原性死亡率比较差异均无统计学意义(P> 0.05).多因素COX分析显示倾向性评分匹配前服用CCB是2年全因死亡独立危险因素(HR3.61,95%CI 1.12~11.6,P=0.030),而匹配后不再是2年全因死亡的独立危险因素(HR2.01,95%CI 0.50~8.11,P=0.330).结论 CCB对氯吡格雷抗血小板效果无明显影响,不影响冠心病患者PCI术后联用氯吡格雷治疗的长期预后.

冠状动脉旁路移植术后经皮冠状动脉介入治疗策略

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)均是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的有效血运重建方式。CABG术后粥样硬化进展呈加速状态,桥血管随时间延长逐渐衰败。目前,随着施行CABG患者的增多,需再次血运重建的CABG患者越来越多。与再次CABG相比,PCI创伤小,恢复快,且在CABG术后患者中有良好的短期和长期效果。本文对CABG术后缺血的识别方法、再次血运重建的方式以及CABG术后PCI的相关策略进行详细论述。

冠状动脉临界病变的有创评价和治疗

冠状动脉(冠脉)临界病变是指冠脉造影目测狭窄程度介于50%～70%的病变,在冠脉造影及冠脉介入治疗中较为常见,其严重程度容易被低估或高估,合理的治疗仍然是心脏科医生的挑战。正确评估冠脉临界病变是规范化治疗的前提。血管内超声(IVUS)和血流储备分数(FFR),可分别对临界病变的解剖和功能进行评价,为判断冠脉临界病变的严重程度及选择治疗策略提供了重要参考依据。此外,病变的位置、病变血管的供血范围及患者的危险因素也是制定合理治疗策略的关键。因此,临界病变是介入治疗还是药物保守治疗需综合考虑。本文将对临界病变的有创评价和治疗做一综述,以期对临床实践予以指导。

贫血对急性ST段抬高型心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术后长期预后的影响

目的探讨贫血对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行经皮冠状动脉介入(PCI)术后长期预后的影响。方法根据血红蛋白测定值,将1447例急性STEMI患者分为贫血组(n=206)和无贫血组(n=1241)。2组均行PCI术。将男性血红蛋白<130g·L-1,女性血红蛋白<120g·L-1定义为贫血。主要终点为PCI术后随访2年的全因死亡,次要终点为PCI术后随访2年的心源性死亡、出血及主要心血管不良事件(MACE,包括全因死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点)。结果 206例(14.2%)急性STEMI患者合并贫血。与无贫血组比较,贫血组患者年龄、女性和有糖尿病史、有高脂血症史、既往脑卒中病史所占比例均高,体质指数(BMI)、目前吸烟者所占比例均低(均P<0.05);血清总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油和术前内生肌酐清除率及左室射血分数(LVEF)水平均低,血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平高(均P<0.05)。PCI术后1439例患者完成了2年的随访,随访率为99.4%。与无贫血组比较,贫血组患者全因死亡率高(P<0.05)。2组患者心源性死亡、心肌梗死、再次血运重建、出血和MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,贫血不是全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、再次血运重建、出血和MACE的独立危险因素(P>0.05),年龄和左室射血分数是全因死亡的独立危险因素(均P<0.05)。结论合并贫血的急性STEMI患者基线的临床风险高于无贫血患者,PCI术后2年的全因死亡率更高,但贫血不是不良心血管事件的独立危险因素。