美国心血管造影和介入学会休克分类在真实世界急性心肌梗死合并心原性休克的应用价值

目的评价修订版美国心血管造影和介入学会(SCAI)休克分类对真实世界中急性心肌梗死合并心原性休克(AMICS)的应用价值。方法回顾性收集2019年1月1日至2021年12月31日中国医学科学院阜外医院深圳医院收治的确诊为急性心肌梗死(AMI)的患者病历资料,根据传统休克和2019年及修订版的SCAI休克分类标准分析符合AMICS诊断的患者,并进行分期,分析患者临床特征、干预措施及预后。结果960例AMI患者中,符合传统休克诊断的有38例(3.96%),出院30 d内死亡21例(55.26%)。2019版和修订版SCAI休克分类的AMICS均有104例(10.83%),从A到E期分期一致,分别有32.69%、25.96%、19.23%、10.58%和11.54%。相应各期的出院30 d内死亡例数分别为1例(2.94%)、0例、3例(15.00%)、8例(72.73%)、12例(100.00%)。血运重建组86例(82.69%),总死亡率17.44%,A至E期死亡率分别为0、0、16.67%、71.43%、100.00%。非血运重建患者17例,死亡8例,死亡率47.06%。冠状动脉病变方面,A/B期单支病变占比更高;E/D期三支病变占比较高。随着SCAI休克分期的递增,使用血管活性药、机械通气、主动脉内球囊反搏(IABP)使用均增加(均P<0.001)。B期患者使用血管活性药占比77.78%,出院30 d死亡率均为0。C期IABP组死亡率0,非IABP组死亡率42.86%,而D期和E期使用IABP与否未见差异。C/D期使用体外膜肺氧合较E期的好。结论修订版的SCAI休克分类更能早期识别AMICS患者,并有较强的预后预测能力;不同的SCAI休克分期可以有不同的干预措施。

美国心血管造影和介入学会关于心原性休克新的分类及意义

2019年5月,美国心血管造影和介入学会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)在拉斯维加斯召开的第42届年会上公布了《心原性休克分类的临床专家共识声明》,并于7月发表于Catheter Cardiovasc Interv杂志[1]。该共识同时得到了美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)、美国心脏协会(American Heart Association,AHA)、美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons,STS)的认可。

迈向病理生物学导向下抗血小板治疗--解读美国心脏病学会2021年冠心病抗血小板治疗临床研究

TALOS-AMI研究、HOST-EXAM研究和TAILOR-PCI延长期研究实际上是病理生物学导向下个体化抗血小板治疗的具体体现。临床实践中应对患者进行全面的病理生物学评价,确定实施降级治疗策略的时机,并且酌情动态调整。单药抗血小板治疗本质上属于降级治疗策略范畴,其实施也应遵循降级治疗策略原则。目前的循证医学证据不支持常规检测基因类型来指导选择抗血小板治疗。

血管内超声在慢性完全闭塞病变介入治疗中的价值

慢性完全闭塞病变被视为经皮冠状动脉介入治疗最后的堡垒,近年来技术与器械的进步使其介入开通的成功率逐渐提高。血管内超声用于指导冠状动脉病变的介入治疗已有数十年历史,但近十余年来才开始被逐步应用于指导慢性完全闭塞病变的介入治疗。闭塞段长、近端纤维帽不清晰、病变成角或钙化是介入失败的主要危险因素,因此精确了解导引钢丝在入口以及闭塞段内的解剖位置是成功的关键。血管内超声的影像指导在该方面具有极大的价值。本文介绍了血管内超声在慢性完全闭塞病变介入治疗中的价值、应用方法及其对患者远期临床疗效的影响。

预测急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗分支闭塞的血管造影特征

目的通过冠状动脉造影影像特征发现急性ST段抬高型心肌梗死患者罪犯病变分支闭塞的预测因素。方法连续入选2014年1月至2015年12月阜外医院诊断急性ST段抬高型心肌梗死且行直接经皮冠状动脉介入治疗的患者共1223例,根据冠状动脉造影筛选出罪犯病变为分叉病变的患者共256例,收集患者的人口学资料、合并疾病及冠状动脉造影影像特征资料。结果 256例患者中,33例发生分支闭塞,223例未发生分支闭塞,多因素分析显示分支开口狭窄程度重(比值比为1.06,95%CI 1.03~1.09,P<0.001)和分支开口血栓(比值比为5.43,95%CI 1.23~23.93,P=0.025)是预测分支闭塞的独立危险因素。结论急性ST段抬高型心肌梗死患者罪犯病变分支闭塞与分支开口狭窄程度重和分支开口血栓有关。

经导管主动脉瓣置换术后行经皮冠状动脉介入治疗初步经验

目的总结经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的经验。方法回顾中国医学科学院阜外医院冠心病中心和结构性心脏病一病房在2020年10月1日至2023年3月5日TAVR术后再次行PCI的患者,收集患者的临床资料及PCI相关数据。结果共纳入8例TAVR术后接受PCI的患者,年龄66~84岁,其中男3例(3/8),7例(7/8)患者置入自膨胀瓣膜,1例(1/8)患者置入球囊扩张瓣膜。2例(2/8)患者在TAVR术前即发现冠状动脉严重病变,先行TAVR纠正心力衰竭后择期再行PCI;其余6例(6/8)在TAVR时冠状动脉均为临界病变,在TAVR术后7~55个月因冠状动脉病变明显加重行PCI。5例(5/8)患者临床表现为急性非ST段抬高型心肌梗死,3例(3/8)表现为心绞痛。PCI靶血管均为左侧冠状动脉,以左前降支为主;6例(6/8)PCI路径为右桡动脉,2例(2/8)为股动脉。6例(6/8)患者选用Judikins left指引导管,2例(2/8)选用EBU指引导管。患者均成功完成PCI,原位病变置入支架,支架内再狭窄病变应用药物涂层球囊扩张,其中3例患者使用Guidezilla延长导管。PCI耗时25~100 min。PCI术后随访2~30个月未发生心肌梗死、靶血管血运重建、心原性猝死等主要不良心血管事件。结论TAVR术后行PCI安全、可行且预后良好。

重释有创策略 重视出血风险--我看欧洲心脏病学会2023年版急性冠状动脉综合征管理指南

2023年欧洲心脏病学会急性冠状动脉综合征(ACS)管理指南涵盖了不稳定型心绞痛和所有类型急性心肌梗死的全面管理,重新诠释了有创治疗策略(合并多支冠状动脉病变、心搏骤停和心原性休克),提出了详细的抗栓治疗(抗凝和抗血小板)建议,阐述了长期管理以减少重复事件发生风险的重要性,增加了癌症患者合并ACS处理的新章节,值得临床工作者学习。

替格瑞洛治疗ST段抬高型心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗患者的特征及疗效和安全性

目的比较应用替格瑞洛和氯吡格雷治疗的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的基线特征、疗效和安全性。方法入选2017年3月至2018年6月于中国医学科学院阜外医院行急诊PCI的STEMI患者537例。按入院时服用P2Y12抑制药的种类分为替格瑞洛组(299例)和氯吡格雷组(238例)。比较两组患者基线特征以及6个月主要不良心血管事件和出血风险。结果替格瑞洛组PCI史、支架内再狭窄和支架内血栓形成比例、使用抽吸导管和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药比例均偏高(均P<0.05)。替格瑞洛组合用的阿司匹林剂量偏低[(79.7±14.9)mg/d比(95.8±16.8)mg/d,P<0.001];而氯吡格雷组患者年龄偏大,体重偏轻,女性比例高,卒中比例高,血红蛋白、血小板计数和肌酐清除率水平偏低,心肌梗死溶栓治疗试验(TIMI)评分、全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分和不稳定型心绞痛快速风险分层减少早期执行ACC/AHA指南的不良结果(CRUSADE)评分均偏高(均P<0.05)。logistic多因素回归分析显示,年龄(OR 0.960,95%CI 0.936~0.985,P=0.002)和PCI史(OR 1.849,95%CI 1.091~3.135,P=0.022)是入院时选择替格瑞洛治疗的独立预测因素。替格瑞洛组全因死亡、心肌梗死和缺血性卒中的联合终点发生率低于氯吡格雷组(3.0%比8.0%,P=0.016),而总体出血(35.5%比19.8%)和轻微出血(31.8%比13.5%)发生率显著高于氯吡格雷组(均P<0.001)。结论应用替格瑞洛治疗的STEMI急诊PCI患者比例已超过50%,年龄和PCI史是入院时选择替格瑞洛治疗的独立预测因素。替格瑞洛降低了缺血事件发生率,同时增加了出血发生率,但主要为轻微出血。

冠状动脉造影识别急性心肌梗死罪犯斑块类型价值的研究

目的探讨冠状动脉造影对识别急性心肌梗死罪犯斑块病理类型的价值。方法连续入选OCTAMI研究中前223例经光学相干断层成像(OCT)证实罪犯斑块类型的急性ST段抬高型心肌梗死患者的资料,其中斑块破裂130例(斑块破裂组),斑块侵蚀93例(斑块侵蚀组),结合患者临床特征进行比较分析。结果两组患者性别、高血压病、吸烟、高脂血症、陈旧性心肌梗死、缺血性卒中等比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。斑块破裂组患者年龄[(60.16±10.59)岁比(55.19±10.04)岁,P<0.001]、糖尿病比例(33.8%比18.3%,P=0.010)显著高于斑块侵蚀组。冠状动脉造影显示,斑块侵蚀组单支病变明显高于斑块破裂组(57.0%比36.2%,P=0.004),而三支病变(16.1%比31.5%,P=0.004)少于斑块破裂组,分叉病变在两组中差异无统计学意义(31.2%比36.2%,P=0.440)。logistic多因素回归分析显示,冠状动脉造影显示瘤样扩张伴对比剂滞留患者发生斑块破裂的风险是斑块侵蚀组的2.20倍(95%CI 1.25～4.32,P=0.008);糖尿病(OR 1.15,95%CI 1.00～3.86,P=0.031)、病变支数(OR 1.49,95%CI 1.26～3.98,P=0.049)、钙化(OR 1.11,95%CI 1.00～8.76,P=0.050)和术前C反应蛋白水平(OR 1.09,95%CI 1.01～4.90,P=0.043)与斑块破裂的发生独立相关。冠状动脉造影诊断斑块破裂的真阳性率为76.9%,真阴性率为44.1%,与OCT诊断斑块类型的总符合率为63.2%。结论冠状动脉造影有助于判定斑块类型。破裂多见于年龄偏大、合并糖尿病和多支病变患者,瘤样扩张伴对比剂滞留可能是特征性表现,而侵蚀多见于单支病变患者。

急性心肌梗死斑块破裂光学相干断层成像特征与外周血白细胞计数的关系

目的研究急性心肌梗死斑块破裂光学相干断层成像(OCT)特征与外周血白细胞计数的关系。方法连续入选阜外医院因急性心肌梗死(AMI)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并在血栓抽吸后行OCT证实斑块破裂的33例患者。搜集患者人口学资料、危险因素、既往病史、冠状动脉造影资料、OCT影像特征和围术期实验室检查结果。结果 33例患者中,纤维帽厚度>65μm患者淋巴细胞计数、单核细胞计数和嗜碱性粒细胞计数[(2.31±0.86)×10~9/L比(1.57±0.80)×10~9/L;(0.57±0.08)×10~9/L比(0.44±0.14)×10~9/L;(0.05±0.03)×10~9/L比(0.03±0.02)×10~9/L]明显高于纤维帽厚度≤65μm患者,差异均有统计学意义(均P<0.05)。有胆固醇结晶组嗜酸性粒细胞计数低于无胆固醇结晶患者[(0.04±0.06)×10~9/L比(0.10±0.09)×109/L,P=0.028];前者的中性粒细胞/淋巴细胞比值显著高于后者[(8.35±6.13)比(4.97±2.01),P=0.020]。具有白血栓的患者淋巴细胞计数高于无白血栓组(P=0.038)。钙化斑块患者单核细胞计数明显高于无钙化斑块患者(P<0.05)。有巨噬细胞浸润患者血小板/淋巴细胞比值明显升高[(165.72±85.93)比(113.47±19.13),P<0.05)]。OCT特征数量的增加,白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数水平逐渐升高,但仅单核细胞计数水平的升高差异有统计学意义(P=0.014)。结论外周血白细胞计数水平可能与AMI患者斑块破裂的OCT特征有关,提示炎症水平与斑块破裂有关。

努力降低心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率

大约5%-10%的急性心肌梗死并发心源性休克,虽以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为治疗的最重要手段,但是死亡率仍然很高。阜外医院7年单中心4400例急性心肌梗死患者的资料显示,虽然合并心源性休克患者的比例有所下降（图1）,但是死亡率明显增加（图2）。

主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合支持下行急诊经皮冠状动脉介入治疗并随访6年1例

1临床资料患者男,60岁。主因“突发持续剧烈胸痛2 h”于2013年2月27日18:25就诊于中国医学科学院阜外医院。入院查体:病危面容,意识淡漠,平卧位,大汗,全身湿冷,血压70/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),窦性心律,心率109次/分,律齐,未闻及明显杂音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,双下肢不肿。既往高血压病史5年;吸烟史30年,10支/d。

《2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》——冠状动脉疾病治疗:从归类走向精准

为了反映近些年来对冠状动脉疾病病理生物学认识的重大进展,并将这些进展应用于临床,2019年8月31日在法国巴黎举行的欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)年会上发布了《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》(以下简称《2019年指南》)[1],以替代《2013年稳定性冠状动脉疾病诊断和管理指南》(以下简称《2013年指南》)[2]。1《2019年指南》的核心内容《2019年指南》分为正文部分和补充资料部分。整个指南引入或修订了5个概念,提出了27项新的重要建议,修订了《2013年指南》中的6项重要建议,共引用了686篇参考文献。《2019年指南》包括以下15个要点。

腔内影像学和功能学面临的挑战

冠状动脉腔内影像学近些年来取得了长足进步。冠状动脉造影术一直是评估冠状动脉疾病的最常用方法,但是只能显示血管直径狭窄程度,并不能提供血管壁结构和成分的信息以及全面反映狭窄的功能意义。以血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）为代表的冠状动脉腔内影像学技术的应用,能够深入认识血管壁结构、斑块成分和特征，指导临床实践。

变异型心绞痛腔内影像学特征及其临床意义

变异型心绞痛是由冠状动脉短暂、反复痉挛引起的,心电图相应导联表现为ST段抬高的特殊类型心绞痛[1]。变异型心绞痛患者急性心肌梗死发生率高达17%[2]。大多数变异型心绞痛患者冠状动脉造影提示正常,对于其处理临床上常常束手无策。由于目前对于冠状动脉痉挛的结构、成因和机制认识不足,临床上无法进行风险分层,制定相应的治疗策略。

冠状动脉影像学和生理学的现状与未来

实施经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryintervention,PCI)时总是面临着两个基本问题:冠状动脉病变应当治疗吗?应当如何治疗或者如何获得最佳的结果?由于冠状动脉造影只能提供血管腔的二维轮廓信息以判断狭窄程度,无法准确显示动脉管壁结构尤其是评估动脉粥样硬化斑块特征,临床实践中仅仅依据冠状动脉造影常常难以回答这两个问题。冠状动脉影像学和生理学评估技术的进步,弥补了冠状动脉造影的不足,大大提高了PCI的精准性和合理性[1-2]。

要合理应用体外膜肺氧合

如何降低急性心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率一直是临床面临的重大难题。机械辅助装置例如体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的应用,为临床支持患者血流动力学提供了一个有效的工具[1-2]。成人心脏应用ECMO数量在过去十多年中迅速增加。体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)统计显示,从1997年到2007年的不足200例,到2016年已超过2000例[3]。

冠状动脉杂交影像学的最新进展

冠状动脉粥样硬化性病变是否导致临床事件取决于管腔狭窄程度、斑块特征和炎症状态。冠状动脉造影只能显示血管的直径狭窄程度,而不能提供关于血管壁的结构和成分的信息[1]。血管内超声（intravascular ultrasound,IVUS）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）等冠状动脉腔内影像学技术可以更深入认识血管壁结构、斑块成分和特征，但是不能显示斑块炎症程度和化学特性。

血浆脂蛋白(a)与ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变严重程度的关系研究

目的探讨接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血浆脂蛋白(a)[Lp(a)]浓度与冠状动脉病变严重程度的关系及冠状动脉病变严重程度对患者预后的影响。方法回顾性研究连续入选2012年1月至2017年12月在阜外医院接受急诊PCI的STEMI患者,采用Gensini评分法评估冠状动脉病变严重程度,并将患者分为两组,分析其临床特征及对预后的影响。生存分析采用Kaplan-Meier法。采用logistic单因素和多因素回归分析Lp(a)与冠状动脉病变严重程度之间的关系。结果共纳入2374例患者,年龄(58.9±11.9)岁,男性1900例(80.0%)。随访时间为561(385,1631)d。Gensini评分与全因死亡、心原性死亡及主要不良心脑血管事件(MACCE)均显著相关(均P<0.05)。Pearson相关分析示lg[Lp(a)]与Gensini评分存在正相关(r=0.311,P<0.001)。logistic多因素回归分析示Lp(a)水平是冠状动脉复杂程度的独立预测因子(OR 1.010,95%CI 1.007~1.014,P<0.001)。结论对于接受急诊PCI的STEMI患者,高Gensini评分提示不良预后。Lp(a)是冠状动脉病变复杂程度的独立预测因子。

急性ST段抬高型心肌梗死左心室附壁血栓发生率及其危险因素调查

目的探讨急性广泛前壁或前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)左心室附壁血栓(LVT)的发生率、危险因素及体循环栓塞发生率、治疗方案和预后。方法回顾性纳入2014年1月1日至2017年12月31日就诊于中国医学科学院阜外医院的急性广泛前壁或前壁STEMI患者1245例。收集1245例患者急诊就诊时、直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后当日、PCI术后连续3 d以及术后1周经胸超声心动图(TTE)检查结果,根据结果诊断LVT者39例,并以简单随机法抽取40例无LVT者作为对照组。对两组患者进行随访,主要临床终点为体循环栓塞事件。结果LVT组共39例(3.1%,39/1245),39例患者中广泛前壁STEMI 26例(66.7%)、前壁STEMI 13例(33.3%);非LVT组40例。两组随访12个月,LVT组体循环栓塞1例(2.6%),非LVT组体循环栓塞0例;LVEF<40%是发生LVT的独立危险因素(OR 11.696,95%CI 2.620~52.215,P=0.001)。结论LVT在急性广泛前壁或前壁STEMI患者中发病率为3.1%,体循环栓塞事件发生率为2.6%。LVEF<40%为LVT发生的独立危险因素。