不可逆电穿孔治疗肝脏恶性肿瘤的研究进展

传统热消融如射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)等容易损伤肿瘤周围脉管系统,在临近血管和(或)胆管的恶性肿瘤患者中的应用受到很大限制。非热消融治疗——不可逆电穿孔(irreversible electroporation,IRE)消融技术作为一种新兴的治疗手段,具有保护血管和胆管的特点,因此在肝脏特殊部位恶性肿瘤治疗中展现出巨大的应用前景。本文将阐述IRE治疗临近血管和(或)胆管恶性肿瘤的研究进展,总结IRE的适应证范围、优势与局限性以及未来发展趋势。

原发性胆囊神经内分泌肿瘤临床病理特点分析

目的探讨原发性胆囊神经内分泌肿瘤的诊断和治疗,提高对其的诊疗水平。方法回顾性分析2013～2018年中国医学科学院肿瘤医院行手术切除病理学证实的5例原发性胆囊神经内分泌肿瘤患者的临床资料。结果 5例原发性胆囊神经内分泌肿瘤患者,其中男性2例,女性3例,患者年龄51～73岁,中位年龄56岁,其中病理分级G_21例,G_34例,肿瘤直径1.5～5. 8cm,平均3. 3cm。2例位于底部,2例位于体部,1例位于胆囊颈部。4例开腹行胆囊切除术+肝部分切除+肝门淋巴结清扫术,1例行腹腔镜辅助胆囊癌根治术。术后1、2、3年生存期分别为75%、45%、20%,中位生存期为22个月。结论原发性胆囊神经内分泌肿瘤较罕见,手术是主要的治疗方法 ,术后辅助化疗、靶向治疗以及生长抑素治疗能提高术后疗效。

精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识(2024版)

大多数肝脏恶性肿瘤初诊时即处于中晚期,预后不佳.早期诊断和治疗是改善肝脏恶性肿瘤疗效的关键.近年随着肝脏恶性肿瘤治疗方法和理念的不断发展和进步,极大改善了肝脏恶性肿瘤的预后,但是目前外科手术切除仍是肝脏恶性肿瘤治疗的首选方式.精准肝切除是达到最佳手术效果的技术保障,而术前精准评估、术中实时定位病灶和实时引导切除仍是精准切除的重中之重.为提高肝脏恶性肿瘤术前诊断、术中精准切除和术后疗效,中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会及中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会组织行业领域专家,围绕肝脏肿瘤精准定位和导航的相关要点开展深入讨论并形成《精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识(2024版)》,以期指导临床实践,推动学科发展.

术前放疗降低中央型肝细胞癌患者肝切除术后复发风险的临床研究

目的探讨术前放疗对肝切除术治疗的中央型肝细胞癌患者术后复发的影响。方法回顾性队列研究。回顾性收集2016年1月至2019年1月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院接受手术治疗的142例中央型肝细胞癌患者临床病理资料。根据术前是否接受放疗,将患者分为术前放疗组(30例)和单纯手术组(112例)。主要观察指标为无复发生存(RFS)及术中出血量、手术时间和术后并发症发生情况。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,组间比较采用log-rank检验;通过标准化均数差(SMD)评价各因素两组间是否存在差异;采用Cox比例风险模型分析行肝切除术的中央型肝细胞癌患者RFS的影响因素;采用倾向得分匹配(PSM)、回归模型调整倾向得分(CAPS)以及逆概率加权(IPTW)方法研究暴露因素及混杂变量与RFS的关系;敏感性分析采用E值评估未测量混杂因素对结果的潜在影响。结果术前放疗组和单纯手术组中男性分别占96.7%(29/30)、87.5%(98/112),年龄分别为(55±10)岁和(54±12)岁。PSM法匹配前,两组间性别、丙型肝炎患者比例、丙氨酸氨基转移酶、血清清蛋白、甲胎蛋白、术后病理卫星结节、肿瘤数量均存在差异(均SMD>0.1)。共26对患者匹配成功,术前放疗组和单纯手术组匹配后基线特征均无差异(均SMD<0.1)。单因素Cox回归分析示术前放疗、肿瘤数量、肿瘤长径以及术后病理卫星结节是RFS的影响因素(均P<0.05);多因素Cox回归分析示术前放疗是行肝切除术的中央型肝细胞癌患者RFS的独立保护因素(HR=0.55,95%CI:0.31~0.97,P=0.038),肿瘤长径(HR=1.08,95%CI:1.02~1.15,P=0.008)、有术后病理卫星结节(HR=1.97,95%CI:1.21~3.19,P=0.006)为RFS的独立危险因素。术前放疗与中央型肝细胞癌患者较优的RFS相关(PSM,HR=0.41,95%CI:0.20~0.86,P=0.018;CAPS,HR=0.42,95%CI:0.20~0.87,P=0.019;IPTW,HR=0.41,95%CI:0.22~0.76,P=0.005)。匹配前,术前放疗组术后1、3、5年RFS率分别为77%、56%和45%,单纯手术组分别为48%、32%和28%;匹配前后术前放疗组RFS均优于单纯手术组(χ^(2)=5.65,P=0.017;χ^(2)=6.00,P=0.014)。未测量混杂因素改变结论的E值为2.39,提示结果可靠、稳定。匹配后,术前放疗组和单纯手术组患者术中出血量[M(Q1,Q3)]分别为300 ml(125 ml,600 ml)和400 ml(200 ml,600 ml)(U=0.51,P=0.611),手术时间>180 min患者比例分别为92.3%(24/26)和84.6%(22/26)(χ^(2)=0.75,P=0.385),术后轻度并发症发生率分别为100.0%(26/26)和92.3%(24/26)(χ^(2)=2.08,P=0.149),差异均无统计学意义。结论中央型肝细胞癌患者肝切除术前放疗安全、有效,具有减少术后复发的优势。

术中超声在胆道外科的应用中国专家共识(2022版)

胆道的解剖结构复杂、空间位置深在、其内部和周围各种脉管交织,因而胆道外科手术在消化外科手术中仍最具有挑战性。术中超声可在术中实时对胆道良恶性病变以及胆管变异精准定位并引导手术操作,但术中超声在胆道外科临床应用中仍存在许多不规范之处,影响推广和普及。本共识对近年来术中超声在胆道外科中的应用做了详尽的总结,并提出相应的推荐意见,旨在规范术中超声在胆道外科中的应用。

肝门部胆管癌的术前评估和术中导航研究进展

肝门部胆管癌严重危害国人健康,在我国发病率和病死率均呈上升趋势。根治性手术切除是肝门部胆管癌唯一可能治愈的有效手段,但由于患者确诊时多为晚期,且肝门部解剖结构复杂、高位胆管肿瘤无法精准定位,根治性手术切除率低,致使我国肝门部胆管癌患者的远期生存率远低于国际领先水平。随着高精度影像检查方法和内镜下活组织检查的广泛开展,现已能在术前精确评估肝门部胆管癌的侵袭范围,然而术中高位胆管离断点的确定仍然只能依赖术者的经验,根据肝门部胆管与血管的解剖位置关系以及触诊的胆管软硬度来判断。临床迫切需要术中影像学辅助设备对肝门部胆管癌的侵袭范围进行实时成像,并精准引导胆管离断,从而提高根治性切除率,减少术后并发症发生率,进而提高肝门部胆管癌的远期生存率。笔者总结肝门部胆管癌的术前规划方法及术中导航技术的现状,并对胆管腔内超声检查在术中实时引导胆管离断的国际首次应用实例作出分析,旨在为术中导航技术的发展提出展望。

腹腔镜超声肝内管道结构的辨识

目的介绍腹腔镜超声(LUS)肝内管道结构的辨识。方法通过一例腹腔镜肝切除术,经不同Trocar进入LUS行肝脏扫查并采集图像。结果LUS探头通过轴向旋转扫查肝脏获得几个标准切面:(1)通过剑突下Trocar扫查右肝蒂及肝右静脉、肝中静脉,分别追踪右肝蒂分为AT、PP,再分为P5、P8与P6、P7;V5d、V6、V8d、AFV相继汇入肝右静脉,V4、V5v、V8v则汇入肝中静脉;(2)通过右侧肋缘下Trocar扫查左肝蒂及肝左静脉、肝中静脉,分别追踪左肝蒂分为P2、P3、P4以及V2、V3汇入肝左静脉,进一步扫查肝中静脉长轴、下腔静脉。结论LUS肝脏扫查的"标准切面"有助于肝内管道结构的正确辨识。外科医生必须自己掌握LUS扫查肝脏的基本功,通过深入学习并反复练习,才能真正发挥LUS在腹腔镜肝切除术中的引导作用。

腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除16例临床效果分析

目的探讨腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除的临床效果。方法回顾分析2020年10月至2022年10月在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科行解剖性肝Ⅷ段切除的肝细胞癌患者资料。共入组16例患者,其中男性13例,女性3例,年龄(59.1±10.9)岁。分析手术时间、术中出血量、是否输血、术后并发症等。采用门诊复查和打电话的方式随访复发和生存情况。结果16例患者均成功行腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除,无中转开腹,其中10例为术中超声引导下肝实质入路的腹腔镜肝Ⅷ段切除,6例为术中超声引导下Glisson蒂穿刺注射吲哚菁绿染色肿瘤所在门静脉流域的肝Ⅷ段切除。16例患者腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除手术时间为(274.8±82.8)min,术中出血量为[M(Q1,Q3)]100.0(50.0,200.0)ml,无术中输血,无术后并发症,术后5~7 d均顺利拔除引流管出院。16例患者随访5~24个月,均存活,2例患者术后复发。结论腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术是安全可行的。

腹腔镜解剖性肝段切除术中吲哚菁绿荧光染色方法选择和术中超声应用策略

随着对肝脏解剖认识的深入以及荧光腹腔镜设备的使用,腹腔镜解剖性肝切除术已成为治疗肝癌的首选手术方式,取得了良好的近远期疗效。吲哚菁绿荧光染色和术中超声检查是目前腹腔镜解剖性肝切除术中实时影像学引导最常用的两种技术手段,尤其对于肝段间立体界面的标定和引导肝实质离断尤为重要。笔者回溯国内外最新研究进展,结合临床实践对腹腔镜解剖性肝段切除术中吲哚菁绿荧光染色方法的选择和术中超声的应用进行阐述。

半肝切除术后发生肝功能不全的早期相关因素列线图模型构建与验证

目的探讨肝肿瘤患者半肝切除后发生肝功能不全的早期相关因素,利用早期相关因素建立列线图模型并验证其准确性。方法本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2016年10月至2022年12月在中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科行半肝切除的207例肝肿瘤患者资料。采用随机数字法,按照4∶1比例将患者随机分成建模组(n=166)与验证组(n=41)。建模组中男性118例,女性48例,年龄[M(IQR)]59.0(13.3)岁(范围:22.0~81.0岁),术后肝功能不全组42例、无肝功能不全组124例。验证组中男性32例,女性9例,年龄54.0(19.0)岁(范围:25.0~81.0岁)。收集患者术后24 h内第1次的实验室检查结果,通过多因素Logistic回归分析半肝切除术后发生肝功能不全的独立相关因素,采用最优子集法筛选术后肝功能不全的相关因素。利用R软件构建半肝切除术后发生肝功能不全风险的列线图模型,并对模型进行内部与外部验证。结果多因素Logistic回归分析结果显示,术后24 h内D-二聚体升高及抗凝血酶Ⅲ活性降低是半肝切除术后患者发生肝功能不全的独立相关因素(P值均<0.05)。最优子集结果显示,术后24 h内的ALT水平、D-二聚体水平及抗凝血酶Ⅲ活性是术后发生肝功能不全的最相关因素。在建模组中建立基于以上3个指标的列线图预测模型,模型的受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积为0.803,校准曲线U指数为-0.012(P=0.977)。临床决策曲线与临床影响曲线结果表明,该模型有良好的临床应用价值。Bootstrap法内部验证结果提示模型的一致性尚可。验证组模型的ROC曲线的曲线下面积为0.806,提示该模型具有较好的泛化预测能力。结论术后24 h内的ALT水平、D-二聚体水平及抗凝血酶Ⅲ活性是半肝切除术后预测肝功能不全有价值的指标,构建的列线图预测模型较可靠,建议术后对以上3个指标进行严密监测。

肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识(2021年版)

肝切除术是肝癌最主要的根治性治疗手段。肝脏解剖结构复杂、血供丰富,手术难度大,但随着手术设备的不断升级以及手术技术的发展,目前多数治疗中心的围手术期死亡率<5%。然而,肝切除术后并发症发生率仍然高达15%~50%,如何进一步降低术后并发症的发生率是目前亟待解决的临床问题。为了规范肝切除围手术期管理,肿瘤防治专家委员会特邀请国内不同领域专家,以原发性肝癌诊疗规范(2019年版)为指导,结合国内肝癌诊疗特点,遵循加速康复外科理念,修订并更新形成肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识(2021年版)。

微波消融对比射频消融治疗结直肠癌肝转移瘤的荟萃分析

目的通过荟萃分析探究结肠癌肝转移瘤(CRLM)局部消融的最佳治疗方法。方法系统检索PubMed、Web of Science、Embase、CNKI以及Cochrane Library数据库,检索时间为建库至2022年8月22日。通过纳入和排除标准筛选出比较微波消融(WMA)和射频消融(RFA)治疗CRLM的文献。并使用Review Manager 5.3软件对围手术期结局和生存数据进行统计汇总及分析。结果共纳入5篇回顾性研究,总样本量648例,其中WMA组316例(48.8%),RFA组332例(51.2%)。荟萃分析结果显示,WMA组的局部复发率低于RFA组,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。WMA组患者的1、2年疾病无进展生存期优于RFA组,两组间差异有统计学意义(1年:P=0.04,HR=1.77,95%CI:1.04~3.02;2年:P=0.02,HR=1.60,95%CI:1.09~2.35)。结论对于CRLM的治疗,WMA在局部控制率和1、2年疾病无进展生存期方面优于RFA。

腹腔镜下穿刺正染技术在解剖性后上肝段切除术中的应用价值

解剖性后上肝段切除术一直是腹腔镜肝切除术中难度较大的手术方式,如何准确判断肝段之间的界面,从而实现真正意义上的流域解剖性肝切除术是精准肝脏外科时代的新要求。门静脉穿刺荧光正染技术能有效解决此问题,其在解剖性后上肝段切除术中具有一系列优点,但同时也具有技术要求。吲哚菁绿荧光染色能够直观显示肝段流域的立体范围,是一种更精准的导航模式,有助于肝脏外科医师对后上肝段范围的识别,从而更加安全、规范地开展手术。笔者查阅相关研究,结合临床实践,探讨腹腔镜下穿刺正染技术在解剖性后上肝段切除术中的应用价值。

术中超声引导下肝门部胆管癌行门静脉栓塞后再手术1例

根治性手术切除改善肝门部胆管癌患者预后,门静脉栓塞可使拟保留侧肝体积代偿增大,降低术后肝衰竭的发生。本例患者男性,59岁,初步诊断肝门部胆管癌,Bismuth-CorletteⅣ型。术前采用MRI、三维重建等影像学精准评估残肝体积不足,先行门静脉右支栓塞后左肝代偿性增大,再行根治性手术,术中应用超声引导胆管离断,术后病理胆管中分化腺癌,治疗后顺利出院。

仑伐替尼通过下调IGF1R/Mek/Erk信号通路治疗瑞戈非尼耐药的肝细胞癌

目的探讨仑伐替尼对瑞戈非尼耐药肝癌细胞的治疗疗效及其作用机制。方法采用细胞计数试剂盒8(CCK-8)和克隆形成实验观察仑伐替尼对肝癌细胞生长的抑制作用,流式细胞术检测仑伐替尼处理后瑞戈非尼耐药肝细胞癌细胞的凋亡情况,Western blot和免疫组化染色检测相关蛋白表达水平变化,小鼠皮下成瘤实验观察仑伐替尼对瑞戈非尼耐药肝癌细胞体内成瘤能力的抑制效果。结果CCK-8和克隆形成实验显示,仑伐替尼能够抑制肝癌瑞戈非尼耐药细胞的增殖能力;仑伐替尼组HepG2、SMMC7721和瑞戈非尼耐药的HepG2、SMMC7721细胞克隆数[分别为(120.67±11.06)个、(53.00±11.14)个、(55.00±9.54)个和(78.67±14.64)个]均低于对照组[分别为(478.00±24.52)个、(566.00±27.87)个、(333.67±7.02)个和(210.00±12.77)个,均P<0.05]。流式细胞术检测显示,仑伐替尼能够促进肝癌瑞戈非尼耐药细胞凋亡,仑伐替尼组HepG2、SMMC7721和瑞戈非尼耐药的HepG2、SMMC7721细胞凋亡率[分别为(12.30±0.70)%、(9.83±0.38)%、(15.90±1.32)%和(10.60±0.00)%]均高于对照组[分别为(7.50±0.87)%、(5.00±1.21)%、(8.10±1.61)%和(7.05±0.78)%,均P<0.05]。仑伐替尼处理后凋亡相关蛋白比值提示细胞凋亡能力增加。动物实验显示仑伐替尼治疗能够在体内抑制肝癌瑞戈非尼耐药细胞的生长。免疫组化及Western blot结果显示,仑伐替尼能够下调瑞戈非尼耐药细胞中异常活化的IGF1R/Mek/Erk信号通路。结论仑伐替尼能够逆转肝细胞癌瑞戈非尼耐药,其机制可能是通过下调IGF1R/Mek/Erk信号通路实现。

术中超声引导下肾上腺皮质癌伴肝后下腔静脉癌栓手术规划及流程

肾上腺皮质癌(ACC)伴下腔静脉癌栓罕见且预后较差,目前绝大多数文献支持积极的手术干预。本文总结了1例ACC伴下腔静脉癌栓患者的诊治过程,探讨术前详细的影像学资料及术中超声对于评估ACC伴下腔静脉癌栓的上界及下界的可行性,阐述术中超声引导下ACC伴肝后下腔静脉癌栓手术规划及流程,证明通过术前多模态影像学及术中超声精准评估ACC下腔静脉癌栓上下界、决定血流阻断方式以及获得肿瘤根治切除是可行的。

端粒酶逆转录酶在肝细胞肝癌中的表达及其与预后和免疫细胞浸润的关系

目的分析端粒酶逆转录酶(TERT)在肝细胞肝癌中的表达及其与预后和免疫细胞浸润的关系.方法通过癌症基因组图谱-肝细胞癌(TCGA-LIHC)和GSE124535数据集,分析TERT在肝细胞肝癌中的表达水平及其与肝细胞肝癌患者预后的关系.采用基因集富集分析(GSEA)识别与TERT相关的生物学途径.利用单样本基因集富集分析(ssGSEA)算法评估免疫细胞浸润,并分析TERT表达与免疫细胞浸润的关系.结果在TCGA数据库和GSE124535数据集中,TERT在肝细胞肝癌肿瘤组织中的表达显著高于癌旁组织(均P<0.001).在TCGA数据库中,TERT高表达肝细胞肝癌患者显示出较差的总生存时间(P=0.037)和无进展间隔时间(P=0.006).在GSE124535数据集中,TERT高表达肝细胞肝癌患者的无病生存时间较差(P=0.190).GSEA结果显示,端粒维持和细胞周期通路在TERT高表达组中显著富集.ssGSEA结果显示,TERT高表达组中CD8^(+)T细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞浸润水平较低,2型辅助T细胞浸润水平较高(均P<0.05).结论TERT高表达可能通过促进肝细胞肝癌增殖和抑制免疫细胞浸润导致肝细胞肝癌患者的不良预后.TERT可作为预测肝细胞肝癌患者预后和免疫浸润水平的潜在生物标志物.

肝切除术后感染及防治策略

肝切除术是治疗肝胆良恶性疾病的重要方法,手术创伤较大、操作复杂、难度较高,术后并发症相对较多,感染是最常见的并发症。术后感染不仅增加患者的经济负担和治疗难度,还影响预后。肝切除术后发生感染有多项危险因素,控制并改善这些因素是减少或避免术后感染的有效措施。笔者回顾国内外研究结果并结合团队临床经验,探讨肝切除术后感染类型、危险因素及其防治策略。

中央型肝细胞癌合并微血管侵犯的术后长期疗效与评价

目的研究中央型肝细胞癌合并微血管侵犯的患者接受手术后的长期疗效。方法采用回顾性队列研究的方法收集并分析2016年1月—2018年1月在中国医学科学院肿瘤医院接受外科手术的81例合并微血管侵犯的中央型肝细胞癌患者的临床资料。根据微血管侵犯的分型将患者分为41例低级别组(MVI M1)及40例高级别组(MVI M2)。计算总体81例患者的1、3、5年生存率及无复发生存率。主要观察指标为两组的总生存时间(OS)、无复发生存时间(DFS)以及术后并发症。两组生存资料对比采用Kaplan-Meier法,组间差异采用Log-rank检验。生存资料影响因素采用COX比例风险回归模型确定暴露因素与预后之间的相关性。正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料采用M(Q_(1),Q_(3))表示,组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ^(2)检验。结果81例中央型肝细胞癌患者术后1、3、5年总生存率为88%、76%,73%;1、3、5年无复发生存率为57%、42%、27%。低级别组(MVI M1)的DFS和OS分别为26(11,39)个月和36(25,53)个月,高级别组分别为9(4,29)个月和22(10,45)个月,两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。生存分析提示,低级别组(MVI M1)的OS及DFS显著优于高级别组(MVI M2)(HR=4.69,95%CI:1.539~14.286,P=0.0027;HR=1.92,95%CI:1.111~3.333,P=0.016)。低级别组和高级别组患者术后轻度并发症的发生率分别为95.1%和90.0%,两组相比差异无统计学意义(P=0.379)。高级别MVI是OS及DFS的独立危险因素(P<0.05)。结论中央型肝细胞癌合并微血管侵犯接受外科手术仍是安全有效的,且MVI分型是其预后的独立危险因素。