中国乳腺癌外科治疗现状和新趋势

近三十年来,乳腺癌手术范围逐渐缩小,病死率亦逐步降低,在多学科协作背景下,乳腺癌外科治疗在“至简至臻”中逐步演变,出现很多里程碑式的进展,其中乳腺癌手术包括乳房术式的选择和区域淋巴结处理2大部分。本文将就国内外乳腺癌外科治疗的现状及未来乳腺癌外科治疗的趋势进行综述。

亚甲蓝示踪在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用及影响因素

背景与目的:示踪剂的选择是影响乳腺癌前哨淋巴结活检成功与否的重要因素之一。本研究探讨亚甲蓝作为示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用价值,并分析影响其示踪结果的各项因素。方法:选取2005年3月至2006年2月复旦大学附属肿瘤医院治疗的101例可手术乳腺癌患者作为研究对象,临床体检腋窝淋巴结阴性,均单独采用亚甲蓝作为前哨淋巴结活检示踪剂。前哨淋巴结活检后均行腋窝淋巴结清扫。应用石蜡连续切片、HE染色进行病理诊断。结果:本组前哨淋巴结检出率为96.04%(97/101),假阴性率为11.76%(4/34),术前未行化疗患者的假阴性率为7.40%(2/27)。平均检出前哨淋巴结2.05枚。前哨淋巴结的大小与病理结果相关。病理类型、新辅助化疗、局部切除活检对本组前哨淋巴结的检出率均无影响。前哨淋巴结数量与假阴性率相关;体重指数(bodymassindex,BMI)对检出率、假阴性率均有影响。本组患者未发生过敏反应及皮肤坏死。结论:亚甲蓝作为乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂安全、可靠;对于BMI较高的患者,需要进一步改进示踪方法。

乳腺癌分子分型与预后关系的研究

目的探讨乳腺癌分子分型与预后之间的关系。方法回顾性分析2002年1月至2003年12月接受手术治疗的708例原发性乳腺癌患者的临床资料。患者均为女性，平均年龄53岁。根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人类表皮生长因子受体2（HER2）状态的免疫组织化学结果，将全组乳腺癌分型为：内分泌高反应型、内分泌反应不完全型、三阴型及HER2阳性型，观察不同分子分型乳腺癌的预后，比较各型患者术后的累计生存率，多因素分析筛选预后相关因素。结果本组内分泌高反应型、内分泌反应不完全型、HER2阳性型及三阴型乳腺癌所占的比例分别为33．2％（235／708）、23．6％（167／708）、21．3％（151／708）和21．9％（155／708）。随访3～69个月，中位随访时间40．2个月，100例患者复发或死亡。单因素分析示乳腺癌预后与肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、分子分型、术后辅助放疗及内分泌治疗有关；多因素分析示分子分型和淋巴结状态为乳腺癌的独立预后因素；生存分析示内分泌高反应型乳腺癌的预后好于其他三型。结论乳腺癌分子分型是预后的独立预测因素，内分泌高反应型乳腺癌预后最好。

受体三阴性乳腺癌中基底细胞角蛋白的表达及其与预后的关系

目的研究受体三阴性乳腺癌组织中基底细胞角蛋白（CK5／6和CK17）的表达情况，探讨其与患者临床病理特征及预后之间的关系。方法2000年1月至2002年12月在复旦大学附属肿瘤医院接受手术治疗，有完整随访资料且免疫组织化学检测为受体三阴性的乳腺癌患者112例，将112例原发灶石蜡切片用EnVision二步法进行CK5／6和CK17免疫组织化学染色，检测CK5／6和CK17的表达。结果全组患者的5年无复发生存率为73．2％（82／112）。CK5／6和CK17均为阳性的患者占21．4％（24／112），CK5／6和（或）CK17阳性（即CKs阳性）者占46．4％（52／112）。CK5／6、CK17和CKs阳性患者的5年无复发生存率均低于其对应的阴性患者（P=0．020，P=0．032，P=0．003）；CK5／6和CKs阳性患者的5年总生存率亦低于其对应的阴性患者（P=0．027，P=0．015）。CKs阳性患者与CK5／6和CK17阴性（即CKs阴性）患者比较，组织学分级为Ⅲ级的患者所占的比例以及腋窝淋巴结转移之间的差异有统计学意义（P=0．030，P=0．044）。多因素分析显示，组织学分级、病理分期以及CK5／6的表达均为5年无复发生存率和总生存率的独立影响因素，月经状态为5年无复发生存率的独立影响因素。结论CK5／6和CK17的表达与肿瘤的组织学分级以及腋窝淋巴结的转移状态相关，且阳性表达患者的预后较差。

上海市女性乳腺癌有组织筛查和机会性筛查的成本效果分析

目的评价上海市闵行区开展的有组织筛查和机会性筛查两种乳腺癌筛查模式的成本效果。方法2008年5月至2010年10月，上海市闵行区分别开展了有组织的女性乳腺癌筛查（七宝社区）和机会性筛查（闵行部分医院和社区）。收集筛查成本、确诊患者的临床病理资料和首次住院治疗费用及间接费用，以闵行区未参加筛查的女性作为参照人群，比较筛查患者临床分期改善的平均成本，并计算增量成本效果。结果有组织筛查组、机会性筛查组和对照组分别报告了35、193和479例乳腺癌，早期乳腺癌所占的比例分别为46．9％、40．7％和38．9％。有组织筛查组和机会性筛查组人均筛查成本分别为208元和21元，每确诊1例患者的筛查成本分别为72453元和11640元。有组织筛查组患者的平均总成本为103650元，明显高于机会性筛查组的50712元和对照组的35413元，其中有组织筛查组患者首次住院直接医疗费用的中位数为11024元，明显低于机会性筛查组的13465元和对照组的14243元（P〈0．001）。有组织筛查组和机会性筛查组的平均额外成本分别为68237元和15299元。与对照组比较，有组织筛查和机会性筛查每获得1个单位分期提前所需成本分别为135291元和152179元；有组织筛查相对于机会性筛查每多获得1个单位分期提前所需增量成本为131086元。结论有组织筛查和机会性筛查模式均可早期发现乳腺癌，有组织筛查比机会性筛查的项目成本更高，但患者首次住院直接医疗费用较低，总体成本效果更好，可考虑在中国经济较发达地区的适龄女性人群中应用。

早期乳腺癌保乳术后全乳IMRT及瘤床大分割同期加量的临床Ⅱ期研究

目的 早期乳腺癌保乳术后全乳IMRT及瘤床大分割同期加量的临床Ⅱ期研究。方法 2010—2013年本中心前瞻性收治200例早期乳腺癌保乳术患者,采用IMRT全乳45 Gy分25次同期瘤床加量0.6 Gy/次总量60 Gy5周完成方案。Logistic 回归分析用于检验发生2级放射性皮肤反应的预测因素。结果所有患者均完成放疗。患侧乳腺和瘤床平均PTV为529．2cm^3和92．9cm^3。同侧肺V20为17．2％。左侧乳腺癌患者心脏Dmaan为531cGy。根据CTCAE3．0标准急性放射性皮炎发生率0、1、2级分别为8．0％、63．0％、29．0％，其中发生湿性脱皮者占10．5％。因素分析显示影响2级皮肤反应因素为瘤床PTV、全乳PTV（P=0．031、0．000）。185例患者完成了美容效果自评，其中优、良、一般患者分别为50例（27．1％）、111例（60．0％）、24例（12．9％）。患者中位随访38（2．56）个月，3年LC率为98．7％。结论全乳放疗同期大分割瘤床加量技术可以取得较低的急性皮肤反应和较好的美容效果，3年临床结果显示LC率良好。

乳腺癌前哨淋巴结活检中亚甲蓝与亚甲蓝、同位素联合示踪的比较研究

目的比较单用亚甲蓝或联合亚甲蓝及同位素示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结活检中的价值及研究影响前哨淋巴结活检准确性的因素。方法收集2005年3月至2006年7月期间行前哨淋巴结活检的164例乳腺癌患者,单用亚甲蓝示踪剂组104例,活检前乳晕旁皮下注射亚甲蓝2ml;亚甲蓝和同位素联合示踪剂组60例,术前肿瘤周围实质中4点注射^99m锝-硫胶体2mCi/4ml,经淋巴显像,术中在γ探测仪引导下行腋窝前哨淋巴结活检。结果前哨淋巴结总的检出率为97.0%（159/164）,准确性为95.0%（151/159）,假阴性率为14.0%（8/57）;联合组检出率、准确率、敏感性、阴性预测值高于亚甲蓝组,联合组的假阴性率为8.7%（2/23）,较亚甲蓝组17.7%的假阴性率为低（6/34）,但差异均无统计学意义（P=0.453）。亚甲蓝组平均每例检测出2.2枚前哨淋巴结,联合组为平均2.5枚（P=0.223）。前哨淋巴结数目≥3和〈3枚的患者假阴性率分别为0%和24.2%（8/33）（P=0.016）。联合组中发现73枚无蓝染仅有热点的前哨淋巴结,故同位素的应用将本组患者的检出率从85.0%（51/60）提高至98.3%（59/60）,假阴性率从21.7%（5/23）降低至8.7% （2/23）。结论在取得一定经验的情况下,亚甲蓝示踪与联合染料、同位素示踪可获得相似的前哨淋巴结检出率、准确率;同位素示踪剂的应用对亚甲蓝示踪起到很好的补充作用;前哨淋巴结检出越多,假阴性率越低。

乳腺癌的分子分型

乳腺癌是多基因参与、多步骤发生的恶性肿瘤，基因表达谱的不同使得乳腺癌具有不同的生物学特征，而乳腺癌的异质性导致了病理分期相同的患者对临床治疗的反应及预后会有很大差别。确定一种能够准确反映乳腺癌治疗疗效及预后的分型，对于进行个体化治疗和改善乳腺癌患者的预后具有重要意义。基因芯片技术的开发利用，

老年乳腺癌的临床病理特点和治疗

目的探讨老年乳腺癌的临床病理特点和治疗方式以及影响治疗的因素。方法收集2002年1月至2006年12月65岁以上乳腺癌患者647例的临床资料，将患者按年龄分成65～69岁组、70～74岁组和75岁以上组，全组患者占同期手术治疗乳腺癌患者的13．4％。本组主要病理类型为浸润性导管癌，占79．3％（513／647）。合并其他系统慢性疾病者占54．7％（354／647）。采用改良根治术者554例，占85．6％。接受术后辅助化疗者233例，占36．0％。比较三组患者的临床病理特点及治疗方式。结果较高年龄组患者的黏液腺癌和其他病理类型较多见，Her2／Neu（＋＋＋）比例较低，合并其他系统慢性疾病者较多；采用相对保守的手术方式比例较高，接受术后辅助化疗的比例较低，接受术后单纯内分泌治疗的比例较高。结论老年乳腺癌具有特殊的临床和病理生物学特点，接受的治疗方式与年龄相关。

乳腺癌保乳术后全乳逆向IMRT对腋窝Ⅰ—Ⅲ站及前哨淋巴结剂量覆盖评估

目的 评估早期乳腺癌保乳术后全乳逆向IMRT对腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站及前哨淋巴结区域的剂量覆盖情况.方法 回顾分析2008-2012年间在复旦大学附属肿瘤医院接受保乳手术及前哨淋巴结活检术的40例乳腺癌患者临床资料.术后全乳逆向IMRT处方剂量为50 Gy分25次.按照RTOG标准及术中放置钛夹的位置勾画腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站及前哨淋巴结区域,并分析相应区域受量.结果 腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站淋巴结的平均剂量分别为（33.0±7.5）、（17.9±11.3）、（7.3±6.6）Gy,V9s分别为（29.9±17.7）％、（9.0±14.5）％、（0.1±0.3）％.所有前哨淋巴结均位于第Ⅰ站腋窝淋巴结区域,前哨淋巴结的平均剂量为（43.0±10.0） Gy,58％ （19/33）的平均剂量＞45 Gy.结论 采用逆向IMRT照射乳腺时,腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站淋巴结受量有限,对前哨淋巴结微转移且未清扫腋窝者应充分考虑这一因素.

乳房保留术后野中野正向调强全乳房照射的腋窝淋巴结剂量学研究

目的 研究早期乳腺癌患者保乳术后采用野中野正向调强技术进行单纯乳房照射时各站腋窝淋巴结剂量分布及影响因素.方法 37例乳腺癌患者保乳术后采用“野中野”技术照射乳房,在定位CT图像上勾画患侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站和胸肌间淋巴结靶区,并勾画腋静脉,在三维放疗计划软件上逐站分析其所接受的剂量.配对t检验分析影响腋窝淋巴结剂量分布的因素.结果 在全乳PTV处方剂量50 Gy分25次情况下,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站和胸肌间淋巴结被95％处方剂量所包括体积比平均值分别为34.7％、6.1％、0.4％和39.6％,Dmean分别为30.8、15.7、5.0Gy和28.8 Gy;腋静脉以下和以上淋巴结区域被95％处方剂量包括的体积比为45.6％和0.7％,Dmean为38.2 Gy和6.7 Gy.乳房照射野的上界距离肱骨头的距离是影响腋静脉以下淋巴结区域Dmean的唯一有意义因素（P=0.037）.结论 全乳正向调强野中野技术对腋静脉以下腋窝淋巴结的实际照射剂量是不可忽略的,必须在分析保乳术后腋窝淋巴结控制率时予以考虑.

乳腺癌患者接受术后辅助化疗的影响因素分析

目的探讨65岁以上乳腺癌患者接受术后辅助化疗的影响因素。方法采用x^2检验和Logistic回归分析方法对590例6j岁以上浸润性乳腺癌患者术后辅助化疗的影响因素进行分析。结果全组接受术后辅助化疗者231例．占39．15％。结果表明，并存糖尿病、年龄、手术方式及肿瘤的病理生物学特征对患者接受术后辅助化疗有影响（x^2值分别为4．49、88．27、23．49及9．40，均为P〈0．05）。Logistic回归分析结果显示．年龄、术后病理肿瘤最大径（pT）、术后病理淋巴结状况（pN）、雌激素受体（ER）对接受术后辅助化疗有影Ⅱ向（x^2值分别为68．857、15．284、43．540、7．009，均为P〈0．01）。淋巴结阳性激素受体阴性的患者中44例（66．7％）接受了术后辅助化疗。结论肿瘤大小、淋巴结状况、激素受体状况和年龄是老年乳腺癌患者接受术后辅助化疗的独立预测因素。

中国乳腺癌术后植入物乳房重建现况调查

目的了解我国植入物乳房重建的开展现状。方法本研究由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会及中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专业委员会发起,在全国范围内选择2017年乳腺癌手术量大于200例的110家医院进行问卷调查。调查项目包括植入物乳房重建的应用现状、影响应用的因素、选择的原因及顾虑、应用时机的选择及其并发症。采用χ^2检验、Fisher确切概率法或Kruskal-Wallis秩和检验对数据进行分析。结果参与调查的医院中,86.4%(95/110)已开展植入物乳房重建。植入物乳房重建占所有乳房重建手术的65.75%(4 296/6 534)。接受植入物乳房重建的乳房全切除患者的比例为7.06%(4 296/60 877),各医院植入物乳房重建手术量为24(57.5)例[M(QR),范围:2~565例]。植入物乳房重建在乳房全切除术后患者中的开展比例与地区人均国内生产总值(H=10.47,P=0.005)、医院年手术量(H=8.30,P=0.016)有关。选择植入物乳房重建的主要原因为操作简单、学习曲线短及手术时间较短。辅助放疗对假体的影响、术后并发症及患者满意度是选择植入物乳房重建的主要顾虑。相较于延期乳房重建,植入物乳房重建在即刻乳房重建中占比更高(83.2%比60.0%,χ^2=12.522,P=0.000)。植入物相关严重并发症发生率方面,10.5%(10/95)的医院3~4级包囊挛缩发生率>10%,4.2%(4/95)的医院需要外科干预的感染发生率为10%~20%,扩张器或假体破裂发生率为6%~10%、植入物取出或重建失败发生率为6%~15%的医院分别为1.1%(1/95)和4.2%(4/95)。结论植入物乳房重建已成为乳腺癌手术后最常用的乳房重建方式。然而其在乳房全切除术患者中占比仍较低。地区经济发展水平、医院手术量、专科医师的培训及对植入物乳房重建并发症和患者满意度的顾虑是影响其发展的主要因素。

乳腺胚胎型横纹肌肉瘤一例

患者女性，17岁，因“发现左侧乳腺肿块2个月”入院。患者2个月前发现左侧乳腺无痛性肿块，约5cm×4cm大小，无发热及乳头溢液。后肿块明显增大，于我院就诊。体格检查：左乳腺上方可扪及约10cm×9cm大小肿块，质韧，边界欠清，活动度差，肿块表面皮肤有浅静脉曲张伴红斑，皮温稍增高，无破溃。

乳房切除术后即时乳房重建和放疗的临床结果

乳腺癌患者乳房切除手术后对患者心理和生理有着不利的影响，因此乳房重建手术越来越受到重视。放疗能够降低局部区域复发，但术后放疗对重建乳房美容效果的影响及技术实施上的难点成为近年来引起关注的特殊临床问题^[1]。笔者回顾28例乳腺癌患者乳房切除术加即时乳房重建及放疗后的近期结果，分析即时乳房重建后放疗的可行性。