复旦大学附属中山医院经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症诊疗规范(v1.2018)

贲门失弛缓症(achalasia)是一种由食管下括约肌张力增高和松弛障碍引起的,以进食困难、反流、胸痛、反复肺部感染为主要表现的食管动力障碍性疾病,对患者生活质量影响极大。2010年,复旦大学附属中山医院内镜中心率先开展经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)治疗贲门失弛缓症以来,经过7年的迅速发展,已成为国际上完成POEM手术最多、疗效最显著的内镜中心。本文参考国内外文献结合复旦大学附属中山医院内镜中心的经验,提出POEM治疗贲门失弛缓症的"中山规范",以期为国内各级医院提供一个适合我国国情的诊疗标准,提高手术疗效,降低并发症。

内镜中心日间病房的护理管理

日间病房护理是根据专科疾病的护理特点、患者需求,提供一系列特殊的优质医疗、护理服务。通过分析医院内镜日间病房病床设置、医护人员配备、收治患者指征等,针对出入院管理、病房护理模式及排班、健康教育等方面提出改善措施。经过9个月实践,医院内镜中心日间病房护理管理取得初步成效,但仍需不断探索、优化内镜日间病房的护理管理模式。

复旦大学附属中山医院在新型冠状病毒肺炎疫情期间急诊消化内镜的诊治经验

新型冠状病毒肺炎目前正在我国肆虐。虽然消化内镜学并不是此次抗击疫情的一线学科,但新型冠状病毒经呼吸道飞沫、密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能,而且一些医院也出现了明显的院内感染现象,内镜检查过程中患者呼吸道和消化道分泌物暴露风险使得消化内镜诊疗在疫情期间成为"高危"操作。如何在保护医患的情况下开展必要的消化内镜诊疗,是目前消化内镜医师面临的问题。本文结合复旦大学附属中山医院和本内镜中心的实际工作情况,总结了新型冠状病毒肺炎疫情防控形势下如何开展急诊胃肠镜临床工作,重点介绍需要开展的内镜诊疗项目、适应证的选择、患者的就诊接诊流程、操作过程中的注意事项,以及我中心在内镜清洗消毒、医护人员自身防护方面的特殊措施,希望能对同道提供帮助和指导。

深在性囊性胃炎内镜下的特征性表现及治疗策略:基于单中心的回顾性研究

目的:基于单中心数据探讨深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda,GCP)内镜下的特征性表现及诊疗策略。方法:回顾性分析复旦大学附属中山医院内镜中心2011年10月至2016年10月内镜治疗后经病理确诊的40例GCP患者的临床资料,总结其内镜下特征性表现,并对其中GCP合并早期胃癌的患者进行单独分析。结果:GCP内镜下表现以黏膜下隆起型为主(18/40,45%),术前超声胃镜对黏膜下隆起型的GCP有较高的诊断价值。术前诊断为GCP而接受治疗的比例为20%,内镜治疗后随访均无复发。5例(12.5%)GCP患者合并有早期胃癌,主要表现为黏膜病变型(Ⅱa+Ⅱc型),接受内镜下治疗后随访均无复发。结论:GCP患者内镜下主要表现为黏膜下隆起型;GCP患者常合并早期胃癌,老年男性、既往远端胃切除史、病灶位于贲门、内镜表现为Ⅱa+Ⅱc型可能是GCP合并早期胃癌的高危因素;无论是否合并早期胃癌,内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗都是一种安全、有效的微创治疗方式。

肝硬化胃静脉曲张合并门静脉血栓患者内镜下组织胶注射治疗后早期抗凝的出血风险评估

目的 探讨抗凝治疗对肝硬化胃静脉曲张合并门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)患者内镜下组织胶注射治疗后出血事件的影响。方法 纳入2023年1月至2023年12月因胃静脉曲张出血就诊于复旦大学附属中山医院,影像学检查发现PVT,并接受内镜下组织胶注射治疗的患者。收集患者临床资料,根据术后48 h内是否行抗凝治疗,将患者分为抗凝组和非抗凝组。随访6周,评价患者出血情况。采用Cox风险比例回归模型分析术后早期(6周内)出血的影响因素。结果 共纳入160例患者,其中65例患者在内镜下组织胶治疗后48 h内接受抗凝治疗。抗凝组和非抗凝组患者性别、肝硬化病因、组织胶和聚桂醇用量、Child-Pugh分级等差异无统计学意义。抗凝组与非抗凝组治疗后6周内出血率差异无统计学意义(1.54%vs 2.10%,P=0.795)。多因素Cox分析显示,组织胶用量多是术后6周内出血的危险因素(HR=5.862,P=0.015)。结论 肝硬化胃静脉曲张合并PVT患者接受内镜下组织胶注射治疗后,早期抗凝治疗不增加出血风险,而组织胶用量大可能增加术后出血,结论有待增加样本量验证。

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管及贲门固有肌层来源大型症状性黏膜下肿瘤的可行性和安全性分析

目的探讨内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)治疗食管和贲门固有肌层来源的大型(长径≥3.5 cm)症状性黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)的可行性及安全性。方法回顾性分析2017年1月至2020年1月复旦大学附属中山医院内镜中心收治的接受STER治疗的食管和贲门大型症状性SMT患者的临床特征和随访资料。采用完全切除率、复发率和残留率评估STER的疗效,分析手术相关并发症发生情况以评价STER的安全性。结果共纳入111例SMT患者,其中男性65例、女性46例,平均年龄(43.2±11.6)岁,11例(9.9%)患者有典型症状。切除肿瘤中,平滑肌瘤105例、胃肠道间质瘤2例、神经鞘瘤4例,瘤体中位长径5 cm、中位短径3 cm,中位手术时间70 min,中位住院时间3 d。STER手术成功率100%,肿瘤完全切除率73.9%。术中黏膜破损18例(16.2%);发生术后并发症16例(14.4%),其中严重气胸/胸腔积液(需要引流)10例(9.0%),迟发性出血1例(0.9%),中度以上发热4例(3.6%),隧道内感染1例(0.9%)。随访1~18个月,未发现肿瘤残留、复发,无食管狭窄及憩室等远期并发症。结论STER治疗食管和贲门大型症状性SMT安全有效。

内镜技术在门静脉高压中的应用展望

内镜下套扎、硬化和组织胶注射等联合药物治疗已取代外科断流或分流成为指南推荐的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血治疗的首选方法。但是,部分静脉曲张出血由非肝硬化门静脉高压引起。合并糖尿病、门静脉血栓、肝肿瘤、肝动脉门静脉瘘等复杂的病理生理改变降低了内镜下套扎、硬化与组织胶注射等治疗的效果,同时可导致异位栓塞等并发症。传统内镜技术面临巨大挑战。内镜下精准注射、静脉曲张完全注射、避免异位栓塞并发症成为迫切需求。门静脉CT与超声内镜术前评估、超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶精准注射、超声内镜术后即时评估等技术应用标志着静脉曲张内镜治疗进入精准医学时代。随着超声内镜技术的进展,超声内镜引导下门静脉压力测定、肝穿刺活检和分流手术等也有了初步尝试,并且将突破既往非肝硬化性门静脉高压的诊断与治疗瓶颈,联合门静脉CT影像虚拟等技术,替代经血管及经皮经肝体表穿刺介入技术,实现门静脉高压的内镜全流程诊断和治疗。

零基础内镜医生成长模式探讨:单中心十年教学经验总结

随着科技的进步社会的发展,各类内镜技术不再局限于三级医院,各级基层医院,民营医院等基础医疗机构也逐步开展适合自身条件的内镜诊疗项目,所以内镜的相关学习与培训需求越来越紧迫。对于内镜医师,接受规范化内镜操作及诊疗培训尤为关键,一方面可以提高诊疗的正确率,另一方面可以减少患者的痛苦及并发症的发生。而胃肠镜的操作及镜下诊断培训是所有内镜技术的基础,打下坚实的理论及实践基础是必要前提[1]。

内镜下套扎用于肝硬化胃静脉曲张出血二级预防的效果及安全性

目的 比较内镜下套扎治疗与内镜下组织胶注射用于肝硬化胃静脉曲张出血二级预防的疗效及安全性。方法 选择2017年1月至2019年12月因肝硬化胃静脉曲张出血入住复旦大学附属中山医院,行食管胃曲张静脉内镜下套扎治疗的患者(套扎组),另选择同期行内镜下组织胶注射治疗的患者(组织胶组),通过倾向性评分匹配,两组分别纳入59例。采用单因素与多因素Cox比例风险回归模型分析食管胃静脉曲张再出血影响因素。绘制Kaplan-Meier曲线,比较两组患者再出血及生存情况。结果 套扎组与组织胶组患者食管胃静脉曲张根除率差异无统计学意义(83.05%vs 79.66%,P=0.778);套扎组根除静脉曲张所须中位内镜治疗次数(2 vs 3次,P=0.017)及平均组织胶用量明显少于组织胶组(0.70 mL vs 2.67 mL,P<0.001)。多因素Cox回归分析显示,门体分流是食管胃静脉曲张再出血的危险因素(HR=3.14,95%CI 1.02~9.68,P=0.046),内镜下套扎是预防再出血的保护因素(HR=0.25,95%CI 0.08~0.71,P=0.010)。相较于内镜下组织胶注射,内镜下套扎不增加患者2年食管胃静脉曲张再出血风险(18.69%vs 36.29%,P=0.067)与死亡风险(1.69%vs 3.39%,P=1.000)。相较于内镜下组织胶注射,经内镜下套扎治疗后,GOV1型患者食管胃静脉曲张再出血风险较低(0 vs 40.27%,P=0.012),GOV2型患者再出血风险(13.27%vs 34.16%,P=0.056)呈降低趋势。结论 内镜下套扎治疗对食管胃静脉曲张的根除率较高,且并不增加再出血、死亡等事件风险,可作为胃静脉曲张出血患者的二级预防手段。

无孔不入与见则治之内镜微创新理念在消化道肿瘤治疗中的应用

消化道肿瘤是严重威胁人类健康的公共问题,内镜微创治疗是实现消化道肿瘤早诊早治的重要途径。本文总结了内镜微创切除治疗消化道早期肿瘤的发展历史及现状,阐释了内镜微创基本要素(elements)、可保可切(reservation-resectio)、医患双方收益(bilateral-benefit)、指征扩大(expansion)、医工协同(collaboration)的ERBEC新理念在消化道肿瘤治疗中的应用,并提出消化道肿瘤内镜微创切除未来的发展方向。

食管胃腔外血管对内镜预防食管胃静脉曲张再出血的影响

目的探讨食管和胃腔外血管对内镜预防食管胃静脉曲张再出血的影响。方法回顾性分析2020年1月至2020年12月在复旦大学附属中山医院因肝硬化食管胃静脉曲张出血,接受肝静脉压力梯度(HVPG)检测并行内镜下套扎和(或)组织胶注射预防再出血的患者。根据门静脉CT显示的食管和胃腔外血管情况,将患者分为有腔外血管团组和无腔外血管团组,评价内镜治疗后2年内再出血情况。结果共纳入69例患者,其中27例合并腔外血管团。两组患者一般基线资料、血液学指标(血红蛋白水平、凝血酶原时间、白蛋白水平)、HVPG、手术方式差异均无统计学意义。2年内共25例发生再出血,包括有腔外血管团组15例、无腔外血管团组10例。Kaplan-Meier生存分析显示,有腔外血管团组内镜治疗后的2年内累积再出血率高于无腔外血管团组(60.07%vs 32.79%,P=0.022)。多因素Cox回归分析显示,有腔外血管团是食管胃静脉曲张出血患者内镜治疗后再出血的独立预测因素(HR=2.33,95%CI 1.01~5.39,P=0.047)。结论存在食管胃腔外血管团能独立预测内镜治疗后食管胃静脉曲张再出血,建议食管胃静脉曲张出血患者接受内镜预防再出血时,通过门静脉CT评估食管和胃腔外血管情况;对于合并巨大腔外血管团患者,建议充分评估后采用经颈静脉门体分流术等方法,或根据密切随访结果及时调整内镜治疗策略。

右半结肠巨大侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术中选择不同麻醉方式的效果评价

目的分析不同麻醉方式下,内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗右半结肠巨大侧向发育型肿瘤的疗效和安全性。方法回顾性统计本中心从2017年7月至2021年10月治疗的166例右半结肠巨大侧向发育肿瘤(LST)接受ESD治疗的患者,探讨分析不同麻醉方式、术后并发症情况、围手术期处理等。结果气管插管全麻下ESD治疗右半结肠LST较静脉麻醉手术效率更高,术后切缘阳性率、完整切除率、治愈性切除率、术后并发症发生率方面差异均无统计学意义。结论静脉麻醉和气管插管两种麻醉方式,对右半结肠巨大侧向发育型肿瘤的ESD治疗,在短期疗效和安全性方面差异无统计学意义,但气管插管麻醉方式能使ESD治疗效率更高。

经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用(附24例报告)

目的 :探讨经皮内镜胃造瘘术 (PEG)和经皮内镜小肠造瘘术 (PEJ)的临床应用价值。方法 :1 996年 6月～ 2 0 0 2年 8月PEG和PEJ共治疗 2 4例病人 ,其中 1 3例行PEG胃肠营养 ;1 1例行PEG胃肠减压加PEJ小肠内营养。结果 :2 1例共行PEG ,PEG加PEJ 2 8例次 ,其中PEG 1 7例次 (4例行造瘘管置换 )、PEG加PEJ 1 1例次 ,手术成功率 1 0 0 %。 2 / 2 8例次出现造瘘管周围皮下感染。所有患者造瘘管置入后营养迅速恢复 ,停止静脉补液。 2 4例病人随访 1～ 48个月无严重并发症发生。结论 :PEG和PEJ是作为胃肠减压和肠内营养替代鼻饲的一种新的治疗方法 ,安全、有效。

应用品管圈减少患者内镜诊疗等候时间的探索

品管圈就是＂以现场领班为中心,组成一个圈,共同学习品管手法,使现场工作成为品质管制的核心＂[1]。在众多的医疗质量管理工具中,＂品管圈＂是一个可持续开展并且有效改善部门绩效,提高患者满意度,提升医疗品质的质量改善活动。2011年,原卫生部印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》,

内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床疗效分析

目的探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗早期胃癌及癌前病变的价值。方法对2006年6月至2013年12月复旦大学附属中山医院、山东大学齐鲁医院和第三军医大学西南医院、新桥医院和大坪医院经ESD治疗的3 668例早期胃癌及癌前病变的临床病历资料进行分析,并与同期经外科手术切除的124例早期胃癌的临床病历资料,包括病理诊断、手术时间、住院时间和3年存活率进行比较。结果经ESD治疗3 668例患者一次性整块切除率为100%,一次性完整切除率为99.0%,组织学完整治愈率为99.0%。术后出血和穿孔的发生率分别为1.74%和0.76%。术后复发率为0.04%,3年生存率为99.8%。无与ESD手术相关死亡发生。早期胃癌经外科手术切除组手术时间显著长于ESD治疗组(P<0.01),术后出血和狭窄的发生率显著高于ESD治疗组(P<0.01)、住院时间亦显著长于ESD治疗组(P<0.01)。ESD组的3年存活率为99.8%,外科手术组为98.4%,两组3年存活率无显著差别(P>0.05)。结论 ESD治疗早期胃癌及癌前病变的疗效与外科手术相似,更具有手术时间短、并发症少、住院时间短等优势。

内镜黏膜下剥离术治疗结直肠扁平癌前期病变和黏膜内癌的临床价值

目的评价内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗结直肠扁平癌前期病变和黏膜内癌的临床价值。方法收集2006年11月至2009年2月,于复旦大学附属中山医院内镜中心行ESD术的35例术前活检病理证实结直肠重度不典型增生和黏膜内癌患者资料,评价ESD手术的安全性和疗效。结果35例患者包括重度不典型增生21例,黏膜内癌14例;其中男性21例,女性14例,年龄23～87(62±12)岁。低位直肠(据肛缘7cm以下)病变14例,中高位直肠7例,乙状结肠4例,肝区病变5例和盲升结肠病变5例。病灶直径2.0～8.5(2.4±2.3)cm。患者均顺利完成了内镜切除手术,手术时间15～114(中位数38)min,出血量5～400(中位数32)ml。其中术中穿孔3例,术中出血7例,术后迟发性出血3例,通过保守治疗好转。35例患者均接受了随访,随访时间3～23(11±5)个月,无复发病例。结论ESD治疗较大的、扁平的结直肠癌前期病变和黏膜内癌具有较好的疗效和安全性,值得推广应用。

经内镜胆道内支撑术解除恶性梗阻性黄疸的临床应用评价

目的 :探讨经内镜内支撑术解除恶性梗阻性黄疸的疗效。方法 :对恶性胆道梗阻引起的黄疸病人 10 8例采用内镜胆道内支撑术作胆汁引流 12 4例次 ,其中ENBD 39例次、ERBD 4 7例次、EMBE 38例次。结果 :引流总的有效率 (引流满意 +引流效果一般 ) 90 %～ 95 % ,并发症发生率为 14 .6 % ,没有操作相关的死亡发生。比较ERBD与EMBE患者的支架通畅时间 ,结果金属支架的通畅时间 (135± 14d)明显长于塑料支架 (49±5d) (P <0 .0 1)。结论 :以上资料表明经内镜内支撑术能有效解除恶性梗阻性黄疸病人的胆道梗阻 ,有良好的临床疗效 ,ENBD、ERBD和EMBE各有其适应症 ,可在临床中进一步推广应用。

内镜黏膜下剥离术及全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤的临床疗效分析

目的 评价内镜黏膜下剥离术及全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤的安全性和有效性。方法 168例胃黏膜下肿瘤患者行内镜粘膜下剥离术（ESD）或全层切除术（EFR）,手术操作分为标记、抬起、切缘、剥离和（或）切除及创面处理5步,评价操作成功率、治疗成功率和并发症发生率。结果 140例起源于黏膜下层胃黏膜下肿瘤行ESD术,均完整剥离病变,病灶直径为1.2～3.0 cm,平均手术时间为（25.0±3.5）min（15～60）。病理诊断为间质瘤86例、平滑肌瘤45例、脂肪瘤4例和神经鞘瘤5例。术后无出血及穿孔发生。28例起源于固有肌层及固有肌层与浆膜紧密粘连的胃黏膜下肿瘤,行EFR术成功切除包括浆膜在内的所有病变,平均手术时间为（75.0±10.5）min（45～140）,切除肿瘤直径1.8～4.0 cm,病理诊断为间质瘤16例、异位胰腺4例、平滑肌瘤7例和神经鞘瘤1例。术后无胃肠道出血,1例术后2周因夹闭创面钛夹脱落出现腹膜炎体征,行内镜下修补夹闭创面,3 d后症状消失。所有病例均未行外科手术治疗,平均住院天数（5.0±2.0）d（3～10）。中位随访时间为7.5个月,无复发。结论 ESD及EFR治疗胃黏膜下肿瘤安全有效,可替代外科手术,值得应用推广。

急性结直肠癌性梗阻内镜治疗的操作配合与护理

目的探讨经内镜放置金属支架和肠梗阻导管治疗急性结直肠癌性梗阻的护理配合要点,总结护理经验。方法在X线辅助下经内镜放置金属支架或肠梗阻导管治疗27例急性结直肠癌性梗阻的病人,其梗阻的部位分别为直肠14例,乙状结肠9例,降结肠3例,横结肠1例。结果27例结直肠癌性梗阻患者,因术前准备充分,术中操作配合到位,术后护理措施细致得当,总的操作成功率达92.6%(25/27),临床有效率为88.9%(24/27)。其中13例为永久性姑息治疗,10例经内镜治疗解除梗阻后7￣10d行Ⅰ期肿瘤切除术,术后均恢复顺利,无感染及吻合口漏等并发症发生。结论经内镜放置金属支架或肠梗阻导管治疗急性结直肠癌性梗阻,是一种操作简单、安全、有效的新方法,其术前准备、术中操作配合及术后护理措施是十分重要的。

内镜黏膜下剥离术治疗巨大结直肠侧向发育型肿瘤的临床研究

目的评价内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗巨大结直肠侧向发育型肿瘤(LST)中的疗效和安全性。方法对150例病灶直径>4 cm的结直肠LST的临床资料进行回顾性总结,分析LST形态分型、部位、病理结果、整块切除率、完全切除率和并发症。结果 150例患者中,颗粒型87例(58.0%),非颗粒型63例(42.0%)。部位分别为直肠109例(72.7%),乙状结肠13例(8.7%),降结肠5例(3.3%),横结肠8例(5.3%),升结肠13例(8.7%),盲肠2例(1.3%)。低级别上皮内瘤变23例,高级别上皮内瘤变104例,黏膜内癌7例,黏膜下癌16例。整块切除率为92.7%(139/150),完全切除率89.3%(134/150)。术中出血8.0%(12/150),术后出血1.3%(2/150),穿孔率为2.0%(3/150),术后狭窄2.0%(3/150)。结论非颗粒型巨大结直肠LST恶变率大。ESD治疗巨大结直肠LST是安全有效的。