浙江省德清县就业和社会保障事业发展健康影响评价

【目的】使用健康影响评价工具,对《德清县就业和社会保障事业发展“十四五”规划》(简称“《规划》”)的实施将造成的健康影响进行评估并提出改进措施。【方法】收集浙江省德清县现有资料,结合利益相关者访谈、德尔菲专家咨询法,描述就业和社会保障事业发展现状并分析实施《规划》将造成的健康影响。【结果】评价等级为快速评价。结果显示《规划》的实施将造成双重健康影响,积极影响表现为进一步增强社会保障能力、提高低收入人群及其家庭成员健康水平、增加就医便捷性和提高卫生服务效能;消极影响表现为降低老年人群数字服务可及性、增大了退休人员医疗卫生条件差距、增加失能人员被歧视风险、增加弱势人群被裁员和失业风险、增加中老年人群就业不稳定性。【结论】《规划》将带来一系列积极健康影响,但同时也应关注其带来的消极影响。

全基因组数据分析工具TB Profiler v2.8.0、Mykrobe v0.7.0和PhyResSE v1.0在耐药结核病检测中的价值

目的评估3种针对结核分枝杆菌开发的全基因组数据分析工具,即TB Profiler v2.8.0、Mykrobe v0.7.0和PhyResSE v1.0(简称“TB Profiler、Mykrobe和PhyResSE”)在耐药结核病诊断中的性能。方法从美国国立生物技术信息中心核酸数据库(National Center for Biotechnology Information Sequence Read Archive,NCBI SRA)收集了先前2项研究所上传的534株中国结核分枝杆菌临床分离株的全基因组测序数据和表型药物敏感性试验(drug susceptibility testing,DST)结果,其中包括457株耐多药菌株和77株敏感菌株。使用TB Profiler、Mykrobe和PhyResSE对全基因组数据进行分析,检测一线和二线抗结核药品的耐药性,并将其与DST结果进行比较,评价这3种工具的检测效能。结果以DST结果为参照标准,TB Profiler、Mykrobe和PhyResSE检测利福平耐药的敏感度相近,分别为90.81%(415/457)、87.75%(401/457)和90.81%(415/457)。Mykrobe和PhyResSE检测异烟肼耐药的敏感度分别为76.42%(350/458)和76.20%(349/458),略高于TB Profiler(69.43%,318/458)。3种工具检测乙胺丁醇和链霉素耐药的敏感度相近,范围从76.00%到81.61%不等。对于吡嗪酰胺,TB Profiler的敏感度(72.82%,150/206)高于Mykrobe(61.65%,127/206)和PhyResSE(50.97%,105/206)。PhyResSE检测氟喹诺酮类和阿米卡星耐药的敏感度分别为88.27%(143/162)和60.00%(27/45),高于TB Profiler的81.48%(132/162)和48.89%(22/45)和Mykrobe的82.10%(133/162)和55.56%(25/45)。3种工具检测抗结核药品耐药的特异度相近并且均较高,除乙胺丁醇为82.42%~83.88%外,对其余药品的特异度均高于90%。结论3种工具检测效能良好,可以快速检测抗结核药品耐药性,有良好的发展前景,但是目前对吡嗪酰胺和一些二线抗结核药品耐药检测的敏感度较低,需要加强耐药机制研究。

2016-2020年浙江省某县12家基层医院门诊头孢类抗菌药物使用情况分析

目的 了解浙江省某县基层医院2016-2020年门诊患者头孢菌素类抗菌药物使用情况,为进一步规范基层医院头孢类药物临床应用提供参考依据。方法 通过医疗机构数据共享平台抽取2016-2020年12家基层医院门诊处方记录,描述各年度头孢类用药情况,利用线性回归分析判断头孢类用药的变化趋势,采用χ^(2)检验分析2016-2020头孢类药物处方结构在年龄、性别、用药原因和给药途径方面的变化。结果 2016-2020年,该县12家基层医院年均开具门诊处方163 527张,抗菌药物处方30 459张,抗菌药物年均使用率为19.03%。头孢菌素类抗菌药物使用率(β=-1.09,P <0.001)和用药频度占比(β=-4.81,P=0.012)均呈明显下降趋势。该县门诊头孢菌素类抗菌药物的用药频度呈现冬季高、夏季低的季节性变化。在头孢菌素类构成中,第1代头孢菌素类呈迅速下降趋势(β=-11 965.35,P=0.047),第2代头孢菌素类呈现上升趋势(β=4 041.92,P=0.003)并占据主要地位。其间,头孢呋辛酯和头孢克洛的用药频度稳居前3位。处方构成中,用药原因以呼吸系统疾病为主;≥60岁老年患者和口服给药比例均逐渐上升。结论 该县基层医院门诊头孢菌素类抗菌药物使用基本合理。

观察与实验:因果视角

观察和实验及其设计、相关的概念和内涵仍然模糊,影响着研究设计的正确认识及因果推断有效性的判断。本文借用物理学的相变概念,结合因果思维与因果图,首先建立了事物的属性及其状态、事件与现象之间的关系;接着识别了两种现象获取方式——人为观察和人为实验之间相反的因果结构,及其与暴露的干预、分配在因果推断研究中受各自的因果机制影响;最后,识别了干预系因果概念,是自然因果律基础上联系已知的现象和/或需经测量而获得的现象之间的核心纽带;基于此分析了研究设计二分类的策略,以干预法和非干预法的分类更为清晰。观察和实验提供了所有科学知识的基础,应是内涵统一的概念。基于因果律及其测量过程可能是实现研究设计精准分类的最佳选项之一,值得深入研究。

个性化健康教育指导对骨质疏松症患者服药依从性影响的Meta分析

目的系统评价个性化健康教育指导对骨质疏松症患者服药依从性的影响。方法通过检索1990—2021年Medline、Embase、Web of Science、The Cochrane Library等外文数据库以及中国知网、万方中文数据库和中国生物医学数据库(CBM)中文数据库,同时结合手工相关文献补充等方式,收集以指导规范服药、长期服药、坚持服药、提升患者疾病健康知识为核心内容的健康教育干预对骨质疏松症患者服药依从性效果的随机对照临床试验。进而采用Review Manage 5.3检验纳入文献异质性,采用固定效应模型或随机效应模型合并效应量,并使用Stata 16.0进行文献发表偏倚评价、敏感度分析、亚组分析和Meta回归。结果研究共纳入24项随机对照临床试验,含11248例骨质疏松患者,其中健康教育指导组5742例,常规护理组5506例。文献质量评价提示纳入的研究有较高的异质性,对象年龄50~60岁[RR值(95%CI)=0.475(0.344,0.657),P=0.460]、位于北美洲[RR值(95%CI)=0.888(0.831,0.948),P=0.232]以及样本量>500例[RR值(95%CI)=0.761(0.660,0.878),P=0.152]的研究的同质性较高。随机效应模型合并效应量的Meta分析结果显示,对照组患者的服药依从性低于干预组[RR值(95%CI)=0.78(0.69,0.87),P<0.001]。结论骨质疏松症患者需要接受较长时间的服药治疗,以长期服药、规范服药、坚持服药为核心内容的个性化健康教育指导有助于增强患者对骨质疏松症的认识,可以提高骨质疏松症患者的服药依从性,具有重要的治疗价值和公共卫生意义。

妊娠期糖尿病与早产亚型之间的关联研究

目的探讨妊娠期糖尿病(GDM)与早产亚型之间的关联。方法招募孕早、中期在安徽省安庆市立医院产前筛查的孕妇,进行基线调查和生物标本采集,随访孕妇至分娩或妊娠终止,通过医院电子病历系统、问卷调查等获取孕妇孕期情况、妊娠结局等信息,建设孕妇队列。采用log-binomial回归模型探讨GDM与早产[医源性早产和自发性早产(未足月胎膜早破和早产临产)]之间的关联;对于多个混杂因素,采用倾向性评分校正法构建模型计算调整后的关联。结果在2031例分娩单胎的孕妇中,GDM和早产的发生比例分别为10.0%(204例)和4.4%(90例);其中,GDM组(n=204)孕妇发生医源性早产和自发性早产的比例分别为1.5%和5.9%,非GDM组(n=1827)孕妇发生医源性早产、自发性早产的比例分别为0.9%和3.2%,两组自发性早产的比例差异有统计学意义(P=0.048)。进一步细化自发性早产亚型,结果显示GDM组发生未足月胎膜早破、早产临产的比例分别为4.9%和1.0%,非GDM组发生未足月胎膜早破、早产临产的比例分别为2.1%和1.1%。GDM孕妇发生未足月胎膜早破的风险是非GDM孕妇的2.34倍(aRR=2.34,95%CI:1.16~4.69)。结论GDM可能增加未足月胎膜早破的发生风险,未发现GDM孕妇早产临产发生比例显著增加。

测量偏倚的方向性:基于有向无环图的结构解析

测量偏倚(MB)的因果结构已有阐述但仍不完全明确;实践上,暴露与结局间效应的替代估计值(SE)的正确性是因果推断的前提,通常基于测量的暴露与测量的结局间双向无差别的错分。本文提出了基于有向无环图(DAG)的单个变量测量的结构,其MB来源于对不完美的、类似“输入/输出设备”的测量系统的选择。SE的MB受到测量系统本身和测量系统外因素的双重影响:虽然测量系统的独立性或依赖性机制仍可确保SE的MB表现为双向无差别的错分,然而测量系统外因素对SE的MB则可表现为双向无差别、单向或双向有差别的错分。此外,反向因果关系是定义在测量水平上,测量的暴露可以影响测量的结局,反之亦然。结合时序关系,DAGs有助于阐明MB的结构、机制和方向性。

随机抽样:因果视角

本研究从因果图和因果模型的角度解释了简单随机抽样、整群抽样和分层抽样的结构和原理,清晰呈现了抽样偏倚的产生和调整过程。发现当研究的目标属性与是否抽中有关联时,样本对总体的代表性将产生偏差,即抽样偏倚或抽样的系统误差。整群抽样和分层抽样是两种对抽样偏倚的不同调整策略;前者找到一个目标无关变量作为分群变量,而后者直接调整了引起抽样偏倚且与研究属性关联的变量。在抽样方法的选择上,整群抽样要求群内异质且群间同质,分层抽样则正好相反。最后,本研究为实际研究工作中对抽样方法的选择提供了路线参考,可帮助读者提高对随机抽样的认识,考量研究方法的选择。

中国基本医疗保险数据在肿瘤研究中的利用情况

目的掌握中国研究人员利用基本医疗保险数据发表的肿瘤防治领域期刊论文的现状及分布特征,为今后在肿瘤防治中充分、规范和有效地挖掘及使用医疗保险数据库提供依据。方法检索PubMed、Web of Science、万方数据知识服务平台、中国知网4个数据库建库至2021年利用中国基本医疗保险数据发表的论文,从发文数量、肿瘤类别、主要研究内容和作者机构等维度进行描述性分析。结果共纳入65篇文献。2016年后,发文量快速增长。研究数量最多的肿瘤是肺癌,最高频的研究内容是肿瘤医疗费用。福建省、北京市、安徽省的基本医疗保险数据库中的肿瘤相关数据被利用较多。新型农村合作医疗保险数据区域限制性强,而城镇基本医疗保险数据共享性高。北京大学、复旦大学利用基本医疗保险数据较多。结论中国基本医疗保险肿瘤相关数据利用率较低、可及性较差、共享性不足、区域限制性明显,亟须规范数据使用,提高数据可及性及共享水平,促进健康医疗保险大数据的融合与利用。

匹配在观察性研究中的作用--有向无环图视角

匹配是观察性研究中选择研究对象的一种常用方法,具有控制混杂因素、提高统计效率等作用,但其控制混杂因素的作用在不同观察性研究中并不一致,匹配在队列研究中能够消除匹配变量的混杂偏倚,但在病例对照研究中匹配本身并不能消除混杂偏倚。在匹配性病例对照研究选择匹配变量时,研究者可能并不能准确判断该变量是否为混杂变量,若误将真实情况为非混杂因素的变量进行匹配,则会形成过度匹配,造成统计效率下降或引入难以避免的偏倚或增加工作量等;若将真实情况为混杂因素的变量遗漏不予匹配,则会造成混杂偏倚。有向无环图是一种直观的展示不同流行病学研究设计、变量间复杂因果关系的可视化图形语言。本文从有向无环图视角分析匹配在不同观察性研究设计中的作用、匹配性病例对照研究中欲匹配变量的选择标准制定,为今后流行病学研究设计提供一定的参考建议。

比例和率:概念内涵及其识别路线

比例和率的含义多重而交叉,这模糊了其概念的准确性。本文围绕事件的发生和状态的存在及其测量过程,首先指出了二者的计数有统一的基础——状态,提出了“时点状态累积数”的概念。基于数学上“率”的一般含义,结合指标计算元素的单位,提出了“时点状态累积数的变化量”即通常认为的“(观察期)事件发生数”或“绝对率”,并建立了相对率和比例。比例有3种类型:时点(或率型)构成比例、时期发生比例及由前二者综合而成的时期构成比例。相对率和时期比例的区别在于观察期是否被视为一个观察单位并移位,与时点比例的来源人群均为观察期起点人群。由此本文建立人群分类资料基本指标——比、比例和率统一的识别路线。这些论述同样地适用于关闭队列、固定队列或动态人群。本文旨在明确指标的内涵及可行的认识路线,供人群研究工作者参考。

耐药结核病患者支持体系提高诊疗服务可及性的定性研究

目的分析耐多药/利福平耐药结核病(multidrug-resistant/rifampicin-resistant tuberculosis,MDR/RR-TB)患者支持体系对患者治疗依从性和治疗效果的作用,为完善以患者为中心的MDR/RR-TB诊疗服务支持体系提供依据。方法基于利益相关者理论,于2021年1—7月,采用目的抽样法,在上海、安徽、浙江、江苏,选取明确利益相关者(医保部门工作人员和省级疾病预防控制中心领导)、预期利益相关者(地市级疾病预防控制中心领导、基层疾病预防控制中心工作人员、MDR/RR-TB定点医院医务人员和MDR/RR-TB患者)、潜在利益相关者(MDR/RR-TB患者家属以及邻居或同事等)为访谈对象,进行有关患者支持的半结构式访谈。研究对象的纳入以信息达到编码或主题饱和以及意义饱和为标准。采用主题框架法分析访谈资料。结果共纳入访谈对象25人,其中明确利益相关者4人、预期利益相关者19人、潜在利益相关者2人。提炼出3个与MDR/RR-TB患者支持体系相关的主题,分别是明确利益相关者提供政策支持促进MDR/RR-TB患者获得诊疗管理服务,预期利益相关者的诊疗和管理支持提高患者治疗依从性、促进患者获得优质医疗服务,潜在利益相关者的支持是患者获得良好治疗结局的重要因素。个别省份开展的耐多药患者基本关怀服务项目提供的心理支持对提高患者依从性有重要作用。家庭成员的经济支持、治疗支持和精神支持有助于患者获得良好治疗结局。结论长江三角洲地区MDR/RR-TB患者支持体系能够为患者提供具有一定可及性的MDR/RR-TB诊疗服务,但仍存在不足,各利益相关方要提高重视程度,加强沟通协作,改善医疗服务的可及性和公平性。

因果思维在效应估计若干问题中的应用

流行病学是研究同质群体中“异乎寻常”的现象及其发生原因的一门科学.本文以因果思维结合其图形工具——有向无环图,围绕效应估计的若干问题——效应与关联的关系、变量及其测量版间的时序关系、动态人群自然图景、易感人群的形成、研究人群的选择、协变量和病例类型对效应估计的影响等方面,考察这种思维如何帮助我们重新认识流行病学理论、方法及应用.应加强对因果思维的认识.

上海市中心城区产后妇女避孕需求及产后避孕服务利用调查

目的调查上海市中心城区产后妇女避孕节育现况及避孕相关生殖健康服务利用情况。方法2019年8月至12月期间,采用横断面调查的方法对在上海市4个区(长宁区、静安区、普陀区、杨浦区)产后42 d健康检查门诊就诊和前往儿童保健门诊的妇女进行问卷调查。数据分析采用频率和logistic回归分析等方法。结果调查的1170名产后妇女中有420名已恢复性生活,恢复时间为分娩后(3.6±1.5)个月。按照产后时间不同进行分组,已恢复性生活的调查对象在产后1~3个月、4~6个月、7~9个月和10~12个月坚持采用避孕措施的比例分别为69.4%(43/62)、77.2%(186/241)、79.2%(57/72)和71.1%(32/45)。是否计划妊娠、再生育意愿以及产后避孕指导是影响避孕行为的主要因素。产后不同时期的妇女采用的避孕方法均以避孕套为主,长效可逆避孕方法使用率低。在产后访视和产后42 d检查时分别有43.3%(395/913)和34.6%(369/1067)的调查对象获得了具体的避孕方法指导。37.6%(420/1117)的调查对象认为产后42 d检查是避孕最佳健康宣教时机,而30.5%(341/1117)的妇女认为孕期健康教育时就应该给予指导。结论约四分之一的上海市中心城区妇女在产后未坚持采用避孕措施;宫内节育器、皮下埋植剂等长效、可逆的避孕方法使用率低。应加强产后避孕指导,强化专业队伍培训,重视避孕药具的正确选择和使用,引导妇女正确认识长效避孕方法。同时,避孕指导服务可提前至孕期开展,做到关口前移。

基于大自然时间轴的测量时序分类法

因果推断中,时序(或方向性)的概念尚未完全明确。本文从因果思维出发,以真实因和真实果的发生时间将大自然时间轴划分为3个时域和2个时点,从而锚定了因果推断只能实现于第3时域。测量时序可分为5种类型:跨第1和3时域纵向时序(实验性时序)、跨第2和3时域纵向时序、同时域纵向时序、同时域逆纵向时序和同时域横向时序(观察性时序)。这种分类法适用于首次或多次测量、及时和延后测量等所有测量策略。除了实验中真实因的测量(或干预措施)在其发生之前(第1时域)或观察和实验中真实因的测量在真实果发生之前(第2时域)的情形外,所有其他测量策略类似于历史重建或"考古",测量时序的重要性次于测量的准确性。从研究设计应整合偏倚设计的观点来看,本文提出基于大自然时间轴的测量时序五分类法,概念清楚并将有助于判断研究过程中可能出现的偏倚,为正确进行因果推断研究奠定基础。

暴发调查设计:以急性戊型肝炎暴发为例

疾病暴发一旦确立,则意味着疾病(及其病因或疑似暴露)已经发生。暴发是疾病流行强度指标之一,虽然其本身不具备设计要素,但暴发调查可有多种设计选择。本文采用单次戊型肝炎暴发案例,调查并获得学生们对其设计类型判断的三个答案:横断面设计、病例对照设计和历史队列设计。借助因果思维和因果图,本文发现该案例并不满足或符合上述设计,即只有暴发确立型病例是已知的、可被测量两次;调查实施前暴露是未知的,暴露与结局间可混合存在着两种纵向测量时序。基于调查人群的代表性、暴发确立型病例的两次识别特征,可以将此案例视为横断面队列设计,即在假设的历史人群基础上对当前人群进行的横断面研究。对结局(和暴露)已然发生的情形,因果推断的准确性取决于其历史重建的正确性,应加强对这类基于历史重建的研究设计类型的认识。

因果推断中研究人群的形成

流行病学是对一定数量的人群进行特征描述和比较,并在此基础上进行因果推断。研究人群的形成是其第一步。本研究以观察性研究为例,首先定义个体截面和人群截面,并阐明其测量需满足的3个假设:属性真实值随时间保持不变,属性变量间互不干扰,个体间互不干扰;接着指出因果推断研究应以待定因(或暴露)的发生或状态开始的时间为标准进行统一;最后,基于人群截面的双重角色,提出人群的因果推断研究可分为2类:历史重建研究和探索未来研究,并初步梳理了研究设计框架、估计的效应及设计间的关系。从因果思维角度探讨研究人群的形成过程,可为明确因果推断研究设计类型奠定基础,选取合适的效应估计进行因果推断,值得深入研究。

儿童不明原因急性肝炎事件

近来,全球不明原因急性肝炎(AHUE)儿童病例数正在快速增加,已涉及26个国家(病例数超过396例),全球公共卫生行动(监测、健康警示、研究等)正在实施中。AHUE主要影响免疫功能健全的儿童,具有典型的急性肝炎表现,可出现重症化且需要肝移植。目前系统的研究仍然较少,其危险因素未明,病因有待于确立,临床特征及发病机制有待于阐明,加强AHUE病例的监测及研究迫在眉睫。