LEEP:宫颈病变诊疗的一把“双刃剑”

LEEP（loop electrosurgical excision procedure）即环形电切术，也称LLETZ（1arge loop excision of transformationzone）。南于阴道镜检查及活检对细胞学异常妇女的诊断有一定的局限性，1984年，Cartier使用很小的loop环获取宫颈活检组织。1986年，Prendiville等报道用大的loop环切除宫颈移行带，以评估巴氏涂片结果异常的妇女，这就在切除宫颈病变的同时，获得了用于病理学评价的大块组织标本。

HPV阴性子宫颈胃型腺癌1例并文献复习

子宫颈胃型腺癌(gastric-type endocervical adenocarcinoma,G-EAC)是最常见的非HPV相关型子宫颈腺癌,发病机制尚不明确。G-EAC恶性程度高、进展快,无特异性临床表现,病灶隐匿,预后不良。G-EAC和HPV感染无关,常规的宫颈防癌筛查难以发现,临床上易误诊和漏诊。相比于HPV阳性的宫颈癌,G-EAC筛查手段局限,早期诊断困难。本文通过回顾1例G-EAC患者的诊疗过程,结合文献和G-EAC临床诊治的中国专家共识,分析G-EAC临床表征和诊疗现状,提示妇科检查及三级诊疗程序的重要性。

“宫颈病变”诊疗:希望与困惑并存

主持人 复旦大学附属妇产科医院 隋龙 应邀参加讨论 复旦大学附属妇产科医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 广东省人民医院浙 江大学医学院附属妇产科医院

宫颈LEEP活检对阴道镜检诊断为CINⅠ的再评估

目的 评价阴道镜活检诊断轻度宫颈上皮内瘤样变（CINⅠ）的准确性和全面性。方法 对部分经阴道镜活检诊断为CINⅠ的患者进一步行宫颈环型电切术（LEEP），并根据病理组织学诊断分析最终确诊为中度和重度CIN（CINⅡ、CINⅢ）的机率，CIN的病灶多灶性分布以及CIN累及腺体的情况。结果 （1）153例CINⅠ患者接受LEEP宫颈锥切，术后病理组织学确诊为CINⅡ以上者51例（33．33％），其中CINⅡ25例，CINⅡ～CINⅢ18例，CINⅢ4例。另有4例（2．61％）病理组织学诊断为早期浸润癌。（2）同一宫颈锥切标本中存在2种以上病灶者共有41例，占26．80％（41／153）；其中存在2种病灶者27例，存在3种病灶者14例。（3）在病灶累及腺体的22例患者中，确诊为CINⅡ以上者20例（90．91％），包括CINⅡ9例，CINⅡ～CINⅢ8例，CINm3例。另1例为早期浸润癌。高级别（CINⅡ，CINⅢ）与低级别（CINⅠ）病灶共存于同一病例者有18例，占81．82％；其中9例为3种病灶共存，2种病灶共存者9例，仅4例为单一病灶。（4）宫颈锥切组织边缘病灶累及者7例（4．58％），最终全子宫切除2例（1．31％），均为切缘累及病灶为CINⅡ以上者。结论 CIN具有多病灶共存特点，阴道镜活检范围和深度有其局限性；阴道镜活检病理诊断为CINⅠ者应根据阴道镜检查图象满意度、随访可行性、患者年龄、生育要求等因素综合分析来决定进一步诊疗方案，必要时可行宫颈LEEP锥切或局部切除，以避免阴道镜活检对CINⅡ以上病变的漏诊。

阴道镜引导活检诊断宫颈病变的优势与不足

目的:评价阴道镜引导宫颈活检(CDB)诊断宫颈病变的优势与不足。方法:1258例患者行宫颈LEEP术前均行CDB,比较两者病理组织学诊断的符合率,计算CDB对高级别宫颈病变的漏诊率及CDB诊断高级别宫颈病变的阴性预测值。结果:CDB和LEEP病理组织学诊断完全相符占42.5%,CDB诊断病变级别更高占42.1%,更低占15.4%。CDB准确性为84.6%。CDB诊断为低级别CIN经LEEP术后病理证实21.3%存在高级别CIN。CDB诊断为低级别CIN和高级别CIN实际上存在宫颈浸润癌的比例为0.9%及4.4%,两者有显著差异(P<0.05)。CDB诊断高级别CIN的阴性预测值为78.5%;CDB用于诊断宫颈浸润癌漏诊率为2.2%。结论:阴道镜检查和CDB,可以发现绝大部分的宫颈病变患者。单纯点活检不能排除宫颈浸润癌。CDB诊断为高级别宫颈病变时,应考虑有更重病变的可能,LEEP可弥补CDB的不足,最大限度地提高宫颈疾病诊断的准确性。

上海市475例宫颈鳞状上皮内病变患者HPV型别分布状况分析

目的探讨上海市475例宫颈病变患者中的高危型(high-risk,HR)人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)型别分布状况。方法对475例宫颈鳞状上皮内病变患者进行HR-HPV分型检测。结果宫颈低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)中HR-HPV感染率为82.6%,宫颈高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)中HR-HPV感染率为93.6%,两组感染率比较差异有统计学意义(χ2=14.347,P<0.001);宫颈LSIL和宫颈HSIL两组患者的HPV感染率在单或多重HPV感染模式上差异存在统计学意义(χ2=12.771,P=0.026);在宫颈LSIL患者中,HR-HPV型别占比由高到低前六位分别为HPV58、16、52、33、31和53型。在宫颈HSIL患者中,HR-HPV型别占比由高到低前六位分别为HPV16、58、33、52、18和31型。两组患者间的HR-HPV型别构成有显著统计学意义(χ2=64.666,P<0.001)。结论 HR-HPV感染与宫颈癌及癌前病变的发病密切相关,宫颈LSIL和宫颈HSIL两组患者在HRHPV感染率、HR-HPV多重感染模式以及型别分布均存在显著差异。

宫颈癌细胞株Hela中CSN6对E6-AP及p53的调节及其分子机制

目的:探讨宫颈癌细胞株Hela中组成型光形态发生因子9信号复合体6(CSN6)对E6-AP及其目标蛋白p53的调节及其分子机制。方法:重组慢病毒干扰载体质粒转染Hela细胞,降调CSN6表达。Western blot法检测E6-AP表达,实时荧光定量PCR检测p53下游基因表达变化。分别将蛋白酶抑制剂MG132、真核生物蛋白合成抑制剂放线菌酮(CHX)和高表达CSN6的Flag-CSN6质粒分别作用于Hela细胞,Western blot法检测E6-AP蛋白表达。将重组慢病毒质粒shRAN CSN6转染Hela细胞48h后,泛素化检测分析CSN6调节E6-AP蛋白表达的分子机制。试验组裸鼠皮下接种shRNA-CSN6细胞株,对照组接种shRNA-vector细胞株,观察肿瘤体积变化。结果:放线菌酮(CHX)可下调E6AP表达,抑制CSN6表达后E6-AP下调更显著;MG132可使E6AP表达增加,CSN6可加强该作用;抑制CSN6表达后,Hela细胞和裸鼠肿瘤组织中p53下游相关基因表达增加,裸鼠肿瘤生长缓慢。泛素化检测提示,CSN6可抑制E6-AP蛋白的泛素化水解,并呈剂量依赖性。结论:宫颈癌细胞株Hela中CSN6上调E6AP是通过抑制E6-AP蛋白的泛素化水解,稳定其在细胞中的表达,实现对p53的持续降解。

HPV感染所致宫颈病变的诊断与治疗

人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致宫颈病变的诊断主要依靠＂三阶梯＂流程,即细胞学和（或）HPV检查、阴道镜检查和组织学活检。目前可行的（过渡性）筛查方案为：21岁以下不作常规筛查,21~24岁液基细胞学初筛,25岁及以上者HPV分型（HPV16,18及其他12种高危亚型）初筛,非HPV16,18阳性者细胞学分流,65岁以上（无宫颈病变史）停止筛查。细胞学为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病例可行＂即诊即治＂。HPV感染所致宫颈病变的治疗包括随访、切除性治疗和毁损性治疗。各种治疗方式各有利弊,没有一种治疗方法绝对优于其他方法。手术方法的选择必须基于病变残留、不良反应、经济成本和能否提供较阴道镜活检更足够、可靠的标本用于组织学检查以及患者年龄、生育要求综合考虑,权衡利弊,作出最合适的个体化方案选择。

宫颈癌中CSN6对E6AP的调节作用及其临床意义

目的:探讨宫颈癌中组成型光形态发生因子9信号复合体亚单位6(constitutive photomorphogenesis 9 signalosome subunit 6,CSN6)对E6AP的调节作用。方法:在癌症和肿瘤基因图谱(The Cancer Genome Atlas,TCGA)数据库中检索CSN6和E6AP基因,比较分析其相关性。采用质粒转染、蛋白质印迹(Western blotting)、四甲基偶氮唑蓝(methyl thiazolyl tetrazolium,MTT)、流式细胞术等方法检测CSN6对E6AP表达及细胞生物学的影响。通过在裸鼠皮下接种不同CSN6表达状态的Hela细胞株建立动物模型,观察CSN6对肿瘤生长的影响。结果:数据库资料显示,CSN6和E6AP在肿瘤中有过表达和突变的现象。CSN6可以上调E6AP蛋白的表达,抑制CSN6的表达可以使E6AP表达下降,细胞增殖能力降低,细胞周期停滞于G0-G1期。动物实验显示,敲除CSN6可以显著抑制肿瘤生长,且肿瘤中E6AP蛋白表达水平下降,p53蛋白表达水平增加。结论:CSN6可以通过上调E6AP蛋白的表达而促进宫颈癌的发生发展。

宫颈癌的分子生物学标志物研究进展

细胞学检查是诊断浸润性和浸润前子宫颈病变的金标准,确认新的肿瘤特异标志物是非创伤性检测早期癌症的首要目标之一,于是人们开始研究一些分子标志物在辨识这些病变中的有效性。本文概括了对HPV感染的特征标志,血清标志物,基因标志物及Apaf-1、COX-2等分子生物学标志物的一些新近研究结果。分子生物学标志物的研究虽有所发展,但其可用性仍待验证。联合应用为系统检查所设计的多个相关标志物及深入研究现有标志物及发展新的更具特异性的分子标志物将有较好发展前景。

TOLL样受体和NO在HPV感染宫颈局部免疫调节作用中的研究进展

高危型人乳头瘤病毒(hrHPVs)持续性感染是引起宫颈癌的必要条件,但决定HPV感染转归的因素尚不明确。TLRs是连接固有免疫和适应性免疫的一组模式识别受体,特异性地识别病原相关分子模式,其不仅在感染性疾病中发挥着重要作用,而且参与了多种恶性肿瘤的发生、发展过程。研究表明,TLRs在机体抗病毒免疫反应中发挥重要的作用。HPV感染宫颈鳞状上皮细胞并干扰宫颈组织中的TLRs表达,调节宫颈局部免疫微环境,介导HPV病毒的持续感染和宫颈肿瘤形成。一氧化氮(NO)是慢性感染致肿瘤形成微环境中的关键组分,且HPV感染诱导宫颈局部产生NO参与肿瘤形成过程。现已发现,TLRs/NO途径参与了心脏病、糖尿病、脂肪肝以及宫颈炎等多种疾病的发生发展。

阴道镜联合病理学微血管密度评价宫颈CIN

目的：检测CIN不同病变程度及阴道镜下不同血管表现的微血管密度（MVD）表达，揭示该指标与宫颈CIN病理分化的关系，评估MVD及阴道镜下血管表现不同对不同病变程度CIN的诊断及判断预后的价值。方法：2009年1月-8月复旦大学妇产科医院宫颈疾病诊疗中心诊治的宫颈癌前病变（CIN）165例，其中CINI18例，CINⅡ24例，CINm123例。正常对照组19例。采用免疫组化SP法，分别检测各组病理标本MVD。对其中72例阴道镜下表现为点状和镶嵌状血管和异形血管的活检组织进行MVD测定。结果：CINⅠ和CINⅢ的平均MVD之间存在统计学差异（P〈0．05）。CINⅡ和CINⅢ的平均MVD之间无统计学差异。CIN与MVD之间有相关性（r=0．3168，P〈0．05）。点状血管表现者平均MVD显著低于镶嵌者平均MVD（P〈0．01）；更显著低于异形血管表现者的平均MVD（P〈0．01）；但镶嵌与异形血管之间MVD均无统计学差异。阴道镜下血管形态与MVD之间有相关性（r=0．4542，P〈0．05）。结论：CIN病变程度及阴道镜下不同血管表现与MVD呈正相关。阴道镜下观察不同血管表现联合检测MVD可能在CIN的早期诊断、预后判断中具有一定意义。

Brn-3a在宫颈病变中的表达及其与HPV亚型的相关性研究

目的:初步探讨Brn-3a在HPV所致各级别宫颈病变中的表达及不同HPV亚型与Brn-3a表达的关系,探讨其作为CIN诊断和治疗标志物的可行性。方法:按照入组标准选取研究期间在我院就诊的月经正常、有性生活史的妇女97例为研究对象。对同一位患者的宫颈脱落细胞同时进行转录因子Brn-3a的表达及HPV分型的检测。分析每组样本Brn-3a的表达。结果:Brn-3a表达随着病变加重而升高。高级别CIN(CINⅡ、Ⅲ及原位癌)LEEP术后随访组Brn-3a表达高于宫颈良性病变(HPV-)组,差异有统计学意义(P=0.0000,<0.05);该组平均值虽高于HPV感染(HPV+)、宫颈湿疣与CINⅠ组,但二者无统计学差异(P=0.6815,>0.05);与高级别CIN组(治疗前)相比,表达量明显减少,差异有统计学意义(P=0.0002,<0.05)。不同HPV亚型所致的同级别病变中Brn-3a表达差异无统计学意义;高危型和低危型HPV感染所致的CINⅠ以下病变组中,Brn-3a表达无统计学差异(P=0.5815);同种HPV亚型所致的不同病变级别Brn-3a表达有统计学差异。结论:转录因子Brn-3a表达与HPV所致宫颈病变的病理级别相关,并非简单的反映HPV的感染状态。

TLR4/iNOS信号通路在宫颈癌局部免疫调节中的作用机制

宫颈癌的主要病因是持续高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染。宫颈局部免疫调节因素在HR-HPV感染转归中具有重要作用。Toll样受体4(TLR4)是模式识别受体Toll样受体(TLRs)家族的成员之一,能特异性识别革兰阴性菌细胞膜表面的脂多糖(LPS)进而引发信号转导。TLR4途径可通过多种关键基因对诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,i NOS)进行调节,构成了TLR4/i NOS信号通路。TLR4/i NOS信号通路改变宫颈局部免疫微环境,最终导致HPV的持续感染状态,以致宫颈癌的发生、发展。

TCT联合HR-HPV检测在宫颈病变筛查中的价值

目的探讨应用液基薄层细胞学技术（TCT）联合高危型人乳头瘤病毒检测（HR-HPV）筛查宫颈病变价值。方法回顾性分析2011年1月至2012年12月TCT检查结果异常的629例患者。行HR-HPV检测和阴道镜检查、定位活检病理检查。评价TCT和HR-HPV检测在宫颈痛变筛查中的临床应用价值。结果629例TCT异常妇女，病理检查证实其中143例存在宫颈病变。329例HR-HPV阳性妇女，137例存在宫颈病变：300例HR-HPV阴性妇女，6例存在宫颈病变。TCT检测宫颈病变的阳性预测值为22，73％，HR-HPV检测宫颈病变的敏感性为95．80％，特异性为60．48％。结论TCT和HR-HPV检测均可筛查宫颈病变，联合应用可提供更为可靠的结果。结合阴道镜定位活检，有利于宫颈癌和癌前病变的早期发现和治疗。

绝经后宫腔占位性疾病437例临床分析

目的分析绝经后妇女宫腔占位性病变的临床特征及其与病理特点的相关性,探讨宫腔镜诊治策略。方法收集2015年4~9月在复旦大学附属妇产科医院因宫腔占位性病变而行宫腔镜诊治的437例绝经后妇女的临床资料进行回顾性分析。结果 437例患者平均年龄(60.56±4.08)岁,平均绝经时间(9.69±5.74)年。宫腔镜检查平均占位大小(13.32±6.32)mm并切除,超声提示占位大小最大径线(12.10±7.26)mm,术后病理提示宫腔占位良性病变(良性病变组)占96.11%(420/437),恶性及内膜癌前病变(恶性病变组)占3.89%(17/437)。其中子宫内膜息肉占82.84%(362/437),子宫黏膜下肌瘤占7.09%(31/437),子宫内膜增生反应占4.12%(18/437),宫腔粘连占0.46%(2/437),子宫内膜复杂不典型增生占1.60%(7/437),子宫内膜腺癌占3.20%(14/437),子宫癌肉瘤占0.46%(2/437),子宫内膜间质肿瘤占0.23%(1/437)。良性病变、恶性病变组患者的年龄、绝经时间及阴道排液发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而良性病变组阴道出血发生率明显低于恶性病变组,差异有统计学意义(P<0.01)。良性病变组超声检查及宫腔镜术中占位大小(最大径线值)与恶性病变组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),两组超声检查测量的占位大小与宫腔镜术中直视测量的结果比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论绝经后阴道出血、占位径线大于13.5 mm为宫腔恶性占位性病变的高危因素,应及时给予相应的诊断和治疗。

宫颈癌筛查技术发展及最新筛查指南

宫颈癌是中国女性第二常见的癌症类型,却是可通过早期筛查予以彻底防治的癌症。及早进行宫颈癌筛查可有效防治宫颈癌。随着对宫颈癌发病机制认识的不断深入,宫颈癌筛查相关的检测方法也在不断发展,从最初的细胞学检查到分子生物学检测、生物标志物检测,检测的敏感性和特异性不断提高。同时,宫颈癌筛查相关的指南也不断完善并在发达国家或地区得到了有效的推广。相应地,这些国家或地区的宫颈癌防治水平亦得到了大幅提高。本文就宫颈癌筛查技术发展及最新筛查指南作一概述。

无阴道镜条件下宫颈病变随机点活检位置研究

目的:通过回顾分析阴道镜引导下活检诊断宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)患者的活检位置,寻找宫颈最易发生病变的位置,探讨肉眼引导下宫颈随机取材检查的循证方法。方法:回顾分析复旦大学附属妇产科医院2015年1月1日至2015年12月31日阴道镜引导下宫颈点活检诊断HSIL者活检的位置和个数。结果:阴道镜引导下点活检诊断宫颈HSIL 1096例,共活检3563个点,平均3.25点/例。按每个位置点活检比例从高到低排列,依次为12点(16.0%)、6点(15.5%)、1点(10.2%)、7点(10.0%)、11点(9.6%)、5点(9.0%)、9点(8.6%)、3点(8.1%)、10点(4.0%)、4点(3.2%)、8点(3.0%)、2点(2.8%)。点活检数选择方面,按比例从高到低排列,依次为四点活检(42.2%)、三点活检(30.5%)、两点活检(19.7%)、五点活检(3.7%)、单点活检(3.3%)、六点活检(0.5%)。单点活检、两点活检、三点活检和四点活检中,最常见的两个活检位置均为12点和6点。结论:12点、6点、1点、7点可能是最易首先发生宫颈病变的位置。在无阴道镜的条件下,选择这四个点位检查可能对提高宫颈病变的检出率和正确性具有重要意义。

紫杉醇纳米复合物体内体外抗宫颈癌活性评价

目的利用二硫键共价链接紫杉醇(paclitaxel,PTX)与荧光介孔二氧化硅纳米粒(fluorescent mesoporous silica nanoparticles,FMSN),形成一种可控药物投递系统(controlled drug delivery system,CDDS),并用体内体外实验评价其抗宫颈癌活性。方法HeLa细胞分别与PTX、PTX-FMSN和空白对照共培养。细胞IQ工作站和流式细胞仪检测细胞的生长和凋亡情况。血检和组织病理学研究评价药物抗肿瘤作用和毒性作用及不良反应。结果体外研究表明,PTX-FMSN与PTX溶液相比,对HeLa细胞具有相似的抑制细胞增殖和促凋亡作用。经PTX和PTX-FMSN治疗的荷瘤裸鼠,HeLa细胞坏死率并无明显差异,但在相同剂量下,PTX-FMSN的毒性作用及不良反应明显小于PTX。结论由于毒性作用及不良反应的降低,这种氧化还原性CDDS具有被应用于宫颈癌临床治疗的美好前景。

HPV感染者的心理现状及相关影响因素研究

目的了解人乳头瘤病毒(HPV)导致感染者精神焦虑、抑郁障碍的发生现状,研究其相关因素。方法选取2018年8月至2019年2月于复旦大学附属妇产科医院就诊的182例宫颈高危型HPV感染女性为研究对象,通过填写一般问卷、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS),分析HPV感染者发生焦虑和抑郁障碍的现状及其相关影响因素。结果182名HPV感染受试者的平均抑郁评分、焦虑评分均高于国内常模,差异有统计学意义(t值分别为7.837、11.628,P<0.01);182例HPV感染者中有57例(31.32%)焦虑阳性,65例(35.71%)抑郁阳性,其中35例(19.23%)焦虑、抑郁均为阳性;与上海本地患者相比,外地患者有更高的抑郁发生率,差异有统计学意义(χ^(2)=7.066,P<0.05);初中及以下学历(OR=5.429,95%CI:1.034~28.514)、其他HPV型别阳性(OR=2.531,95%CI:1.118~5.730)和担心疾病花费(OR=2.943,95%CI:1.525~5.679)是HPV感染者焦虑发生的危险因素。结论宫颈HPV阳性结果显著增加了女性精神焦虑障碍和抑郁障碍的发生,临床医务工作者应了解不同感染者的心理状态及居住地、学历等相关因素。