丙泊酚在产科麻醉中应用的争议和进展

丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药,然而它在产科麻醉中的应用一直存在争议,本文从3个方面来客观评价丙泊酚在产科麻醉中的应用,包括:丙泊酚在产科病人的药代动力学;丙泊酚在产科全麻中应用对新生儿及母体子宫平滑肌的影响;丙泊酚辅助椎管内麻醉在清醒镇静、抗恶心呕吐及预防和处理瘙痒等方面的应用。

重新认识产科麻醉中升压药的选用

早期的动物实验表明麻黄碱相对α肾上腺素受体激动剂而言极少引起子宫胎盘血流减少,因此一直是产科麻醉首选的升压药,然而近年来的研究提示,对苯肾上腺素等α受体激动剂引起子宫胎盘血管收缩的顾虑被夸大了。麻黄碱可引起产妇心动过速,并且由于代谢兴奋作用能引起胎儿血pH和碱剩余降低,而苯肾上腺素处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定,没有发现引起胎儿酸血症的报道。尽管在这一领域还需要进一步的研究,但目前的证据似乎提示苯肾上腺素才是更符合产科需要的升压药。

宫缩调节剂与产科麻醉

产科麻醉医师必须掌握妊娠妇女的生理特点，同时也应会对围产期妊娠产妇心血管系统产生影响的药物具有相应的知识。宫缩调节剂是产科临床中常用的药物，其治疗窗较窄，易发生循环系统的不良反应。因此，麻醉医师需了解此类药物详尽的药理学知识，确切的给药剂量，合理的给药途径，适当的注药速度。

低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响

目的比较在程序化间断硬膜外给药(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)复合患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)模式下,低浓度和超低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛的效果及对产科结局的影响。方法选76例ASAⅠ~Ⅱ级、足月单胎头位、无硬膜外麻醉禁忌、要求分娩镇痛的初产妇,随机分为L组(38例):使用0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL;UL组(38例):使用0.06%罗哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL。再配对选择76例未行分娩镇痛的产妇作为C组。两镇痛组产妇宫口开至2~3 cm行硬膜外置管,镇痛平面控制在T8以下,VAS评分控制在4分以下。镇痛开始30 min后连接脉冲式镇痛泵,设置为每隔1 h注射药液8 mL,PCEA6 mL,锁定时间10 min。观察各组产程、分娩方式、新生儿Apgar评分、镇痛效果等。结果 UL组第二产程与C组相比无明显差异,而L组第二产程比C组明显延长(P<0.05)。两镇痛组间疼痛评分及满意度无明显差异,但UL组局麻药用量少于L组(P<0.05)。3组产妇剖宫产率、器械助产率和新生儿评分无明显差异。结论与0.1%罗哌卡因相比,在PIEB+PCEA模式下,0.06%罗哌卡因复合舒芬太尼依然能提供比较满意的镇痛效果,对产科结局的干扰更小,临床上可行。

曲马多超前镇痛在全凭静脉麻醉妇科腹腔镜手术中的评价

目的评价妇科腹腔镜手术中曲马多超前镇痛两种用药模式的有效性及安全性。方法90例ASAⅠ～Ⅱ级妇科腹腔镜手术病例随机分为3组：以丙泊酚、芬太尼、琥珀胆碱麻醉诱导气管插管，术中瑞芬太尼、丙泊酚及维库溴铵维持麻醉，T1组术前静注曲马多100mg，T2组于术前、术毕分别静注100mg曲马多，C组为生理盐水对照组。观察术后苏醒时间及质量，术后随访24hVAS疼痛评分、镇痛药使用及不良反应发生情况等。结果术后苏醒时间3组无明显差异，但15min时镇静评分T2组明显高于另外两组（P〈0．05），30min之后3组无明显差异；术后虽然T1组0．5、1、2hVAS评分明显低于C组（P〈0．05），但仍有10例病人另外使用了镇痛药；T2组24h内各时点VAS评分都很低，0．5、1、2、4、6h的VAS显著低于T1组（P〈0．05），且无人另外使用镇痛药。T2组主诉视物模糊的病人显著多于另外两组．但术后1h均明显改善。结论仅术前静注曲马多产生的超前镇痛作用是有限的，曲马多术前和术毕各100mg静注可产生满意的超前镇痛效果，能有效地解除妇科腹腔镜微创手术后的疼痛，但术后早期可能镇静较深，还需加强监护。

手术室联合麻醉科加强访视对妇科手术患者焦虑抑郁状态的影响

目的探讨手术室联合麻醉科加强访视对妇科手术患者焦虑抑郁状态的影响。方法 90例患者随机分为干预组和对照组,干预组由手术室护士和麻醉科医生共同访视患者,对照组按照各科室术前访视常规访视患者,并进行住院患者焦虑抑郁量表(HADS)评分。术后入麻醉复苏室时、术后30 min、60 min、6 h、12 h、24 h时随访患者的血压、心率及疼痛评分。24 h时再次进行HAD评分及满意度评分。结果共83例患者完成研究,其中干预组40例,对照组43例。2组患者术前HADS评分差异无统计学意义(P>0.05),术后24 h HADS评分干预组低于对照组(P<0.05)。术后60 min及6 h时干预组疼痛评分低于对照组(P<0.05),术后24 h时干预组收缩压低于对照组(P<0.05)。干预组非常满意的比例高于对照组(P<0.05)。其他各时点2组患者血压水平及疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论手术室联合麻醉科加强访视有效缓解了患者的焦虑抑郁状态,且有助于术后改善患者疼痛评分。

硫酸镁对妇科手术患者腰-硬联合麻醉布比卡因半数有效剂量的影响

目的观察硫酸镁对妇科手术患者腰-硬联合麻醉中布比卡因蛛网膜下腔运动阻滞半数有效剂量（ED50）的影响。方法择期行妇科手术患者88例，随机分为两组。两组均采用腰-硬联合麻醉，分别在蛛网膜下腔阻滞后静脉注射硫酸镁25mg／kg（M组）或等量生理盐水20ml（C组）。采用序贯法进行试验，布比卡因剂量从6mg开始，运动阻滞达到Bromage3分则下一例的剂量减少1mg，反之则增加1mg，Dixon-Mood法计算布比卡因ED5。及其95％可信区间（CI）。结果C组布比卡因蛛网膜下腔阻滞运动阻滞ED50为7．827（95％CI7．341-8．345）mg，M组ED50为7．014（95％CI6．618-7．434）mg，M组明显低于C组（P〈0．05）。结论单次静脉注射硫酸镁25mg／kg可以明显降低布比卡因蛛网膜下腔运动阻滞的ED50。

瑞芬太尼用于妇科电视腹腔镜手术麻醉的临床研究

目的研究瑞芬太尼静脉麻醉在妇科电视腹腔镜手术中是否较芬太尼更具优势。方法80例美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级、电视腹腔镜下行卵巢囊肿剥出术的患者随机均分为两组。瑞芬太尼组以丙泊酚2mg／kg、瑞芬太尼2μg／kg、维库溴铵0．1mg／kg诱导，术中以丙泊酚6mg·kg-^1·h^-1、瑞芬太尼0．2μg·kg^-1·min^-1维持麻醉；芬太尼组以丙泊酚2mg／kg、芬太尼2．5μg／kg、维库溴铵0．1mg／kg诱导，术中以丙泊酚6mg·kg^-1·h^-1维持麻醉，手术开始时追加芬太尼2．5μg／kg（总量为5μg／kg）；两组均按需追加维库溴铵。比较两组间术中血流动力学变化、术后自主睁眼时间和拔管时间、术后1h内需追加阿片类止痛药物的情况及不良反应发生率。结果与芬太尼组比较，瑞芬太尼组术中高血压的发生率较低（P〈0．05），而窦性心动过缓（心率〈60次／min）的发生率较高（P〈0．01），但两组间需要处理的心动过缓（心率〈50次／min）发生率的差异无显著性（P〉0．05）。两组间术后主动睁眼时间和拔管时间、术后1h内需追加阿片类药物止痛的病例数及不良反应发生率的差异均无显著性（P值均〉0．05）。结论瑞芬太尼用于妇科电视腹腔镜手术较芬太尼有更稳定的血流动力学，且术后并不增加对止痛药的需求。

苏醒期瞳孔大小预测全身麻醉下妇科腹腔镜手术患者术后早期低氧血症的可行性

目的：研究全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者苏醒期瞳孔大小预测术后早期低氧血症的可行性。方法：选择2013年10月—12月美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级在全身麻醉下行择期妇科腹腔镜手术的成年女性患者70例。手术均在全凭静脉麻醉下实施。在患者入麻醉后恢复室（postanesthesia care unit,PACU）时记录瞳孔的大小,根据瞳孔大小将患者分为2组：A组（瞳孔直径〈2 mm）和B组（瞳孔直径≥2 mm）,比较2组以鼻导管吸入3L/min氧气状态下即刻（0min）和2、4、6、8、10、20、30 min时的脉搏血氧饱和度（pulse oxygenation saturation,SpO2）值。结果：入PACU后2 min和4 min时,A组患者SpO2值明显低于B组,6 min后差异无统计学意义;入PACU时瞳孔越小,2 min后SpO2数值越低,两者呈线性相关（r2=0.4268）;通过瞳孔大小预测入PACU后10 min内,SpO2最低值的受试者工作特征曲线下面积为0.99,表明瞳孔大小预测术后低氧血症的准确性非常高,最佳的判断阈值为2.25 mm,其预测术后低氧血症的灵敏度为91.4%,特异度为100%。结论：苏醒期瞳孔大小与全身麻醉术后早期低氧血症的发生密切相关,入PACU时通过检查瞳孔大小可以对有呼吸抑制倾向的患者加强监护。

羟考酮预处理对妇科腹腔镜手术患者七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响

七氟烷是临床常用的吸入麻醉药,相较于其他吸入麻醉药,七氟烷更容易引起苏醒期躁动（emergence agitation,EA）[1-2],在成年患者中EA发生率为45%～71%[3-4]。复合使用其他药物如异丙酚、右美托咪定等有助于降低EA的发生率[5-7],但这些药物延长苏醒时间或预防EA的效果存在争议。

正在哺乳的妈妈接受麻醉,还能继续哺乳吗?

每个宝宝都自带“口粮”(母乳)来到人间。母乳储存在哺乳妇女的乳房中,是婴儿最自然、最安全、最完美的食物,母乳喂养对母婴双方都有益处。乳房的主要功能就是哺乳,哺乳是母亲光辉的体现,也是繁衍的基础。哺乳期麻醉,可以用不同的麻醉方式和不同的麻醉药物。选用什么样的麻醉方式、什么样的麻醉药物是因人而异的。目前,最经典的哺乳期药物危险分级系统是由美国儿科学教授Thomas W.Hale提出的,通过总结数干种药物的临床应用数据,归纳了药物在哺乳期使用的危险分级,将哺乳期用药按危险性分为L1~L5五个等级:L1最安全、L2较安全、L3中等安全、L4可能危险、L5禁忌。

七氟烷或丙泊酚联合瑞芬太尼用于腹腔镜手术麻醉的比较

目的比较七氟烷、瑞芬太尼静吸复合麻醉与丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注(TCI)全凭静脉麻醉,为临床合理应用提供参考。方法52例择期妇科腹腔镜手术病例,随机均分为S、P 2组。自诱导至术毕2组始终以5 ng／mL效应室TCI输注瑞芬太尼,S组在以丙泊酚、琥珀胆碱完成插管后改吸七氟烷,P组以TCI输注丙泊酚。术中维持听觉诱发电位指数(AAI)在15-25。观察各时点血流动力学参数、血糖变化,记录苏醒及拔管时间、拔管后镇静评分(OAAS)、术后认知功能评分(MMSE)以及术中高血压、低血压、心动过缓和术后不良反应发生情况。结果术中各时点AAI及血流动力学参数变化两组无明显差异,术毕前及拔管后10min两组血糖均有所升高,与基础值比差异有显著性(P<0．05),但均在正常范围且两组间无明显差异。苏醒时间P组明显长于S组(11．2 vs 7．0min)(P<0．05),苏醒后无论是OAAS评分还是MMSE评分两组间均无明显差异,术后认知功能均较术前有短暂下降,但术后2 h已基本恢复。术中、术后不良事件发生率以及术后24 h内VAS评分两组间差异均无显著性。结论七氟烷或丙泊酚联合瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术都能提供满意的麻醉,副反应相似,七氟烷比丙泊酚可控性更佳,术后苏醒更为迅速。

不同吸入氧浓度对妇科腹腔镜手术患者肺顺应性及氧合的影响

目的观察不同吸入氧浓度对妇科腹腔镜手术患者肺顺应性及肺内氧合的影响。方法选择全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者50例,随机分为A、B两组,麻醉维持期间吸入氧浓度分别为50%(A组)或100%(B组);分别于气腹前、气腹后1min和气腹放气后1min记录气道峰值压力、肺顺应性及呼气末二氧化碳分压等参数,并在麻醉前以及气腹放气后1min采取桡动脉血进行血气分析并计算氧合指数及肺内分流率(Qs/Qt)。结果在二氧化碳气腹后,两组患者肺顺应性明显降低(P<0.01)。气腹放气后,两组患者肺顺应性较气腹后明显增加,同B组相比,A组患者肺顺应性增加更为明显(P<0.05);两组患者氧合指数间差异无统计学意义,B组患者Qs/Qt明显高于A组(P<0.01)。结论麻醉维持期间吸入50%氧较纯氧通气更有利于腹腔镜手术患者肺功能的恢复。

预注射小剂量氯胺酮或右美托咪定对瑞芬太尼全身麻醉后痛觉过敏的影响

目的探讨预注射小剂量氯胺酮或右美托咪定对瑞芬太尼全身麻醉后痛觉过敏的影响。方法择期行全身麻醉下经腹全子宫切除术患者60例,分为3组(n=20):分别在麻醉前30min静脉输注生理盐水10mL(Ⅰ组)、氯胺酮0.5mg/kg(Ⅱ组)、右美托咪定0.5μg/kg(Ⅲ组)。3组患者均靶控输注异丙酚和瑞芬太尼进行麻醉诱导和维持。患者在恢复室期间应用视觉模拟评分(VAS)法进行疼痛评分,若VAS≥4分或者患者要求镇痛,静脉注射吗啡1mg。记录从麻醉停药到第一次出现VAS≥4分的间隔时间,恢复室中注射吗啡后VAS降到4分以下所需的时间,术后15、30、45、60、90、120min的疼痛评分、恢复室中静脉注射用量及不良反应发生情况。结果与Ⅰ组比较,Ⅱ组和Ⅲ组麻醉停药后第一次出现VAS≥4分的间隔时间均延长,静脉注射吗啡后VAS降至4分以下所需时间均缩短,恢复室中吗啡用量均减少,术后30、45、60、90、120 min的VAS评分均降低(P<0.05)。Ⅱ组与Ⅲ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论预注射小剂量氯胺酮或右美托咪定均可缓解瑞芬太尼全身麻醉后痛觉过敏。

七氟醚或异丙酚对妇科腹腔镜手术病人脑血流量和脑血管自身调节能力的影响

目的研究妇科腹腔镜术中七氟醚或异丙酚联合瑞芬太尼对脑血流量(cerebral blood flow,CBF)和脑血管自身调节能力的影响。方法择期行妇科腹腔镜手术患者40例,随机分为七氟醚组(S组,n=20)和异丙酚组(P组,n=20)。两组分别采用七氟醚或异丙酚复合瑞芬太尼诱导和维持麻醉,在诱导前水平仰卧位(T1)、水平截石位(T2)、诱导插管后即刻(T3)、诱导插管后5 min(T4),气腹头低位后即刻(T5)、气腹头低位后15 min(T6)、气腹放气后10 min(T7)观察各时间点的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、PaCO2、PETCO2、大脑中动脉时间平均峰值流速(time-average peak flow velocity,TAP)和脑短暂充血反应(transient hyperaemic response,THR)。结果与TI时点相比,P组TAP在T2、T5、T6时点均无显著变化,而在T3、T4、T7时点明显降低,S组仅在T4、T7时点明显下降,T3时点明显高于P组,且与T1时点无显著差异;S组THR反应率(THRR)在T3时点与TI时点相比显著下降,且低于P组。结论联合瑞芬太尼麻醉诱导和维持时,异丙酚可降低CBF,但对脑血管自身调节能力无明显影响,而七氟醚在吸入高浓度时能明显降低脑血管自身调节能力;CO2气腹与头低截石体位可显著升高CBF,其作用明显强于临床常用剂量的麻醉药物,但对脑血管自身调节能力无明显影响。

麻醉诱导前主动咳嗽对舒芬太尼诱发呛咳反应的影响

目的观察麻醉诱导前主动咳嗽对舒芬太尼诱发呛咳反应的影响。方法拟在全麻下行妇科手术患者400例,年龄18～65岁,随机均分为两组。主动咳嗽组(A组)诱导前嘱患者屏气后用力咳嗽2声,对照组(C组)诱导前正常平静呼吸,麻醉诱导均采用舒芬太尼0.5μg/kg经前臂静脉给药,注射时间3s。记录舒芬太尼注射后1min内的呛咳反应,并根据呛咳次数进行严重程度分级。结果 A、C两组呛咳发生率分别为36%和39%,组间差异无统计学意义。两组总的呛咳发生率为37.5%。A组重度呛咳发生率明显低于C组(7%vs.14%,P<0.05)。结论诱导前主动咳嗽并不能明显降低舒芬太尼诱导的呛咳反应发生率,但可以降低呛咳严重程度。

妊娠期腹腔镜下巨大卵巢囊肿剥除术麻醉1例

据报道,1.5%～2%的孕妇在妊娠期接受非产科手术与麻醉[1]时应考虑孕妇发生重要的生理学改变以及胎儿的安全,并充分评估手术和麻醉的风险。近年来,腹腔镜手术逐渐应用于妊娠期的治疗,本文报道1例孕中期肥胖患者在腹腔镜下行巨大卵巢囊肿剥除术的麻醉及围术期管理过程。

妇科腹腔镜手术碳酸利多卡因盆腔冲洗联合创口浸润与氟比洛芬酯术后镇痛效果的比较

目的 比较妇科腹腔镜手术碳酸利多卡因盆腔冲洗联合创口浸润与氟比洛芬酯术后镇痛的效果.方法 择期全麻下妇科腹腔镜手术患者60例,采用随机数字表法分为三组.F组：手术结束静脉注射氟比洛芬酯100 mg;L组：手术结束用0.35％碳酸利多卡因100ml冲洗盆腔,并用0.87％碳酸利多卡因10 ml对腹部创口局部浸润;FL组：联合应用F组和L组的方法.在PACU病房中分别采用舒芬太尼5μg和曲马多100mg补充镇痛,必要时可重复注射.记录术后1、4、8、12、24 h的VAS疼痛评分,及术后镇痛药的用量和第一次肛门排气的时间.记录术后恶心呕吐的发生率以及口周麻木、眩晕和耳鸣等不良反应.结果 术后1～24 h FL组VAS疼痛评分明显低于F组和L组（P＜0.05）,术后1hL组VAS疼痛评分明显低于F组（P＜0.05）.F组和L组分别有4例和5例患者使用了舒芬太尼,F组有1例使用了曲马多,FL组术后无患者需要补充镇痛.三组患者术后恶心呕吐的发生率差异无统计学意义.结论 妇科腹腔镜手术后碳酸利多卡因盆腔冲洗和创口局部浸润联合静脉氟比洛芬酯较单独应用明显减轻了患者术后疼痛程度,减少了术后镇痛药的使用,且没有增加恶心呕吐的发生率.