经永存左上腔静脉植入心脏再同步化起搏除颤器二例

两例扩张型心肌病患者均符合心脏再同步化治疗(CRT)Ⅰ类适应证而行CRT起搏除颤器(CRTD)安置术。术中均发现存在永存左上腔静脉,且均与上腔静脉无交通支(头臂静脉缺如)。心脏静脉粗大,冠状静脉分支较少。可供选择的靶静脉均为心中静脉。均自右侧路径植入右房及右室除颤电极导线。例1自冠状静脉口成功送入左室电极导线至靶静脉,例2因心中静脉太靠近冠状静脉口,而粗大的冠状静脉口使鞘管不能很好的支撑,多次尝试未果后选择自左侧永存左上腔静脉内送入左室递送系统并成功将左室电极植入心中静脉,经皮下隧道将左室电极拉至右侧与脉冲发生器相联。

心脏再同步化治疗的总结及分析

目的对心脏再同步化治疗(CRT)围手术期的处理进行探讨。方法对104例符合CRT植入指证的患者行CRT/心脏再同步化除颤器(CRTD)治疗和随访,并对围手术期的注意事项进行总结和分析。结果共成功植入CRT73例,CRTD28例。总手术成功率为97%(101/104),经心内膜成功率为93%(97/104),3例手术失败(2例术中发生急性肺水肿,1例术中发生心室颤动),另外4例因未找到冠状静脉窦开口或心脏静脉成角畸形明显或固定不可靠而分别改为右室双部位和心外膜电极。随访92%(93/101)有效,7例死亡,其中4例死于终末期心力衰竭,2例为心源性猝死,1例死于脑出血。结论 CRT手术安全、疗效可靠,应重视围手术期的管理。

磁悬浮列车对心脏起搏系统的影响

目的观察磁悬浮列车对心脏起搏系统是否存在影响。方法试验分为体外和"体内"两部分。模拟人体起搏系统生理环境的体外测试部分是将脉冲发生器[5家公司的DDDR起搏器及两家公司的双腔埋藏式心脏转复除颤器(ICD)]与双极心房、心室电极导线/及除颤电极导线相联后封闭于含有阻抗约为500Ω的生理盐水塑料袋内,观察磁悬浮列车在不同的三个时间段(驰入车站、安全线外候车时及在行进中的磁悬浮列车车厢内)、不同的脉冲发生器高度(近胸部、站台地面上及行进中的列车地板上)和不同的起搏电极导线极性(单极和双极)下对人机对话过程及起搏参数的影响。"体内"测试部分是在体外试验证实磁悬浮列车对起搏系统无明显影响下才开始实施。选择非起搏依赖的植入心脏起搏器患者及健康对照者安装Holter记录仪后乘坐磁悬浮列车,观察乘坐期间的主诉症状、Holter记录的心电图变化及乘坐磁悬浮列车前后起搏参数的变化。结果①模拟人体起搏系统生理环境的体外测试部分:磁悬浮列车对包括起搏器和ICD在内的多个品牌的脉冲发生器在不同的三个时间段、不同起搏器高度及起搏极性下的人机对话过程和起搏参数无任何影响。②磁悬浮列车对植入心脏起搏器患者未造成不适,全程监护的Holter记录未发现任何干扰现象,也未发现起搏参数设置的任何变化。结论上海磁悬浮列车对心脏起搏系统无干扰作用,植入心脏起搏器患者乘坐上海磁悬浮列车是安全的。

永久心脏起搏器在高龄患者中的应用

目的探讨置入心脏起搏器高龄患者的临床特点及置入注意事项。方法150例高龄(≥80岁)患者首次置入心脏起搏器(高龄组)。另外,随机选取50～79岁的同时期首次置入心脏起搏器患者150例(非高龄组)进行比较。观察指标包括缓慢心律失常的类型、起搏模式的选择、术中起搏参数、手术成功率、术中和术后并发症等。结果①病窦综合征和房室传导阻滞两组无差别,但两种缓慢心律失常并存及双分支和三分支传导阻滞在高龄组明显增高(6.0%vs2.0%和21.3%vs10.7%,P均<0.05);②置入前晕厥发生率高龄组高于非高龄组(22.0%vs10.0%,P<0.05);③高龄组双腔起搏器比例较非高龄组低(13.3%vs41.3%,P<0.01);④手术成功率两组均为100%,但锁骨下静脉穿刺一次成功率高龄组明显低于非高龄组,高龄患者常需要外移穿刺点;⑤术中测试的起搏参数、术中及术后并发症两组之间无明显差别。结论高龄患者发生传导系统功能障碍的范围广,易发生心源性晕厥,且置入永久起搏器手术的风险并不增加。

左室起搏电极部位对心脏再同步化治疗疗效的影响

目的探讨左室起搏电极部位对心脏再同步化治疗(CRT)效果的影响。方法 121例慢性心功能不全患者接受CRT,其中93例将左室电极植入侧后静脉、侧静脉或后静脉(A组),另16例植入心中静脉(B组)、12例植入心大静脉(C组);所有患者术前及术后6个月行纽约心功能(NYHA)分级,常规心电图及超声心动图检查。结果 A组患者术后NYHA分级得到显著改善,QRS波时限变窄,左室射血分数显著提高,左室舒张末内径、左室收缩末内径显著缩小(P<0.01);B组患者超声心动图部分指标及QRS波时限显著改善,但其NYHA分级无显著改变;而C组患者术后各项指标均无显著改善(P>0.05)。结论 CRT时应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁。

慢性心衰心脏性猝死的一级预防及其策略

慢性心衰患者心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)发生率高,植入性心律转复除颤器(implantable cardioverther defibrillator,ICD)是有效预防SCD的措施。多个学会已制定了ICD一级预防的适应证。国内ICD作为SCD一级预防的植入数量有限,原因复杂。应继续加强适应证的推广和执行力度,提高大众对SCD的了解,至少对更高危的SCD患者(一级预防适应证+晕厥或晕厥前兆或更低的左室射血分数或非持续性室性心动过速或频发室性早博)应使用ICD进行SCD的预防。

原位心脏移植6年后发生慢快综合征植入DDD起搏器一例

患者男性,23岁,扩张型心肌病终末期行原位心脏移植术后6年,发作性心悸、黑矇2个月。心电图示不完全性右束支传导阻滞,Ⅰ度房室传导阻滞,频发室性逸搏心律。24h Holter监测显示反复发作性短阵房性心动过速700余次,发作终止时频发结性及室性逸搏(最长间期3.68 s),时呈室性逸搏心律。停搏3 s左右时患者有黑矇感觉。成功植入DDD起搏器。术后起搏器工作良好,随访症状消失。

心脏再同步化治疗适应证的思考——新近临床试验的启示

近年来，国内外已出台了心脏再同步化治疗（CRT）的指南。小规模研究显示心脏超声（简称心超）在评价心脏同步性、预测CRT疗效方面很有价值。但是，新近的PROSPECT研究结果显示，任何单一的超声心动图参数均不能评估心脏同步性及预测CRT疗效，灵敏度和特异度变异很大。rethinkQ试验显示CRT不能使心超提示存在心脏不同步，但QRS波时限窄的心力衰竭患者获益。研究结果证实目前的超声技术在评价CRT疗效方面价值有限，宽QRS波时限仍然是反映心室间及心室内不同步及入选CRT治疗的最可靠指标。既往认识中的QRS波时限与心超所测得的心室问和心室内同步相关性差的原因，可能是心超本身存在的技术问题，而并非电一机械同步性的分离。CRTMIRACLE—ICD、InSync／InSyncICD注册研究、REVERSE研究结果肯定了CRT对NYHAⅠ～Ⅱ患者的疗效。PAVE及HOBIPACE研究显示需要心室起搏的心力衰竭患者，不管其QRS波宽度如何，双心室起搏优于右室心尖部起搏，2008年ACC／AHA／HRS心脏节律异常器械治疗指南之CRT指征中将其列为Ⅱa类指征。另外，对于符合CRTI类适应证，但为心房颤动者仍列为Ⅱa类指证，但其证据级别由2007年的C升级为B级。

肺动脉压力与心脏再同步化治疗疗效的相关性研究

目的分析肺动脉收缩压(PASP)对心脏再同步化治疗(CRT)疗效的影响。方法 107例接受CRT手术的患者,根据其术前PASP测值分为三组:轻度组(PASP<50 mmHg),中度组(50 mmHg≤PASP<70 mmHg),重度组(PASP≥70 mmHg)。记录并比较三组患者CRT术后6个月心功能分级、QRS波时限、左室射血分数、左室舒张末内径和左室收缩末内径等超声心动图指标;比较三组CRT有效性,并通过受试者操作特性(ROC)曲线评估术前PASP对CRT有效性的预测价值。结果 CRT术后6月,轻度组心功能改善显著优于重度组(P<0.05);轻度组左室射血分数的提高、左室舒张末内径及左室收缩末内径的缩小亦显著优于另2组(P<0.05)。轻、中、重度组患者CRT有效率有显著差异(64.3%vs 50%vs 26.7%,P=0.028)。ROC曲线及曲线下面积0.653±0.053(P<0.01)。以PASP<55 mmHg预测CRT有效的灵敏度为75.9%,特异度为53.1%。结论中-重度肺动脉高压患者CRT疗效显著低于轻度肺动脉高压者,术前PASP对CRT反应性具有一定预测价值。

心外膜电极导线在心脏再同步左室起搏中的应用(附二例报道)

目的报道2例心外膜电极导线在心脏再同步治疗(CRT)左室起搏中的应用及结果。方法2例均因心脏靶静脉解剖结构问题不能经心脏静脉途径置入左室电极,其中1例为右室双部位(心尖部+流出道间隔)起搏3个月后无效的患者。全麻后气管插管,在左第4肋间腋前线处切口,进胸后切开心包,用缝线将心外膜电极固定于左室侧后下壁,通过皮瓣下隧道把左室电极送入囊袋并与脉冲发生起搏器左室孔相联。结果2例手术顺利,无并发症。术后左室同步性明显好转,射血分数增加,心功能改善。结论心外膜导线在CRT左室起搏中的应用是安全、可行的,术后短期随访可获得良好的临床疗效。

心脏再同步化治疗法乐氏四联征纠治术后左心衰竭一例

患者,男性,46岁,法乐氏四联征术后10年发生左心衰竭,符合心脏再同步化治疗(CRT)Ⅰ类适应证而行CRT术。患者存在脊柱侧凸畸形不能平卧,术中采用半侧卧位。穿刺时发现左锁骨下软组织硬度明显增高且肋间隙明显变窄,改为右侧锁骨下静脉穿刺,患者右房巨大,115°鞘难以进入窦口,进入后电生理导管撤出时鞘管出现褶痕,导线不易通过,遂改用135°鞘成功将左室电极送入靶静脉。术后1个月患者心功能明显改善。

心脏再同步化起搏除颤器多次误放电一例

患者男性,56岁。4年前诊断为扩张型心肌病,高度房室传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,心功能Ⅱ～Ⅲ级。因拒绝行双室同步起搏治疗(CRT)而植入DDD起搏器。半年前因心力衰竭加重、室性心动过速而更换为带有除颤功能的CRT。术后10天开始至半年内共放电30余次。期间程控遥测均显示识别及治疗正确。通过调整除颤器识别治疗参数、增加药物剂量、关闭左室起搏功能等均不奏效。住院后心电监护、Holter发现右室电极起搏、感知功能间歇出现异常且室性心律失常事件与程控遥测所见不同。手术探查时发现脉冲发生器与除颤电极导线的尾端连接器接触不良。更换新脉冲发生器后随访Holter,起搏、感知功能恢复正常,未再发生误电击。

国内埋藏式心脏转复除颤器临床应用面临的问题

国内埋藏式心脏转复除颤器(ICD)临床应用率很低。存在的问题主要包括医生对ICD适应证不知晓、过分相信其他疗法在预防心脏性猝死中的作用、患者对心脏性猝死缺乏了解,医疗保险报销比例太低、如何筛选高危患者和ICD的使用寿命和更换问题等。并对相应的问题提出了诸如扩大适应证宣传等解决策略。

植入性心脏电子装置术后心房颤动的一些临床问题

脉冲发生器对心房颤动(简称房颤)的识别可靠、全面、可信;心房起搏本身可减少慢-快综合征患者的术后房颤的复发;起搏器的内置程序及心房起搏部位对预防阵发性房颤有一定作用;心脏再同步化起搏(CRT)术后尽量维持节律治疗,房颤后双室起搏比例降低,脉冲发生器的算法对提高真正双室起搏比例效果有限,房室结消融可以确保双心室起搏;埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及CRT+除颤(CRTD)术后尽量维持节律控制,降低房颤时心室率,给予负荷量β受体阻滞剂,开启鉴别房颤的程序;CRTD患者如发生持续房颤,应行房室结消融以保证双室起搏并避免误治疗。

心外膜电极导线在心脏再同步化治疗中的应用

随着心脏再同步化治疗fcardiac resynchronization therapy,CRT）治疗的广泛开展，应用心外膜电极导线起搏左心室逐渐增多。现介绍这方面的相关问题。

心脏再同步治疗药物难治性充血性心力衰竭的长期疗效

目的观察心脏再同步化治疗(CRT)对药物难治性充血性心力衰竭的长期疗效。方法13例充血性心力衰竭患者,心功能NYHAⅢ-Ⅳ级,完全左束支传导阻滞。左室射血分数(LVEF)≤35％,左室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm,中度以上的二尖辦反流(MR)。组织多普勒超声显像(TDI)证实存在左、右心室和左室内机械活动不同步。对上述药物治疗无效患者行CRT治疗。术后随访内容包括临床症状、心电图和心脏超声,平均随访时间15±6个月。结果(1)手术:10例为经心脏静脉植入左室电极,2例经心外膜植入左室电极,1例行右心室双部位起搏,均无并发症。(2)心功能:术后心功能改善Ⅰ-Ⅱ级。左室射血分数由术前(27．00±3．84)％增加至术后12个月时的(40．36±7．87)％(P<0．05)。(3)死亡率:因心室颤动猝死1例。(4)QRS时限:由术前(176±10．4)ms缩短为术后即刻的(148±8．4)ms(P<P．05)。(5)超声心动图:LVEDD由术前的(75．11±14．32)mm减少至术后12个月时的(64．3±18．70)mm(P<0．05),左右心室及左室内同步性能明显好转,且随着时间的延长有持续改善。结论CRT可改善患者症状,提高心功能,并使患者长期获益。

扩张型心肌病植入埋藏式心脏转复除颤器后反复电风暴一例

患者,男性,51岁,既往有扩张型心肌病史,发作室性心动过速(VT)一次入院,有植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)Ⅰ类适应证而行ICD植入术,同时口服抗心律失常、抗焦虑及治疗心力衰竭药物。术后仍反复发作VT、快VT及心室颤动(VF),并于术后9月余首次发生电风暴。ICD植入后共记录到106次室性心律失常事件,其中电风暴时81次,非电风暴时25次;68次(64.8%)VT(包括VT、快VT)经过一次或多次ATP治疗转复;31次(29.5%)ATP治疗后加速事件,电风暴与非电风暴时加速事件的发生率无显著差异。曾尝试射频治疗未成功。在加大倍他洛克剂量、增加镇静、抗抑郁药物和静脉应用可达龙后,曾一度使患者的室性心律失常发作减少,但未能完全终止电风暴的发作并最终死于心力衰竭。

临时心脏起搏干扰致除颤阈值测试发生未感知一例

患者女性,29岁,诊断为扩张型心肌病,Ⅲ度房室传导阻滞,加速性室性自主心律,非持续性室性心动过速,NYHAⅢ～Ⅳ级。入院后植入临时心脏起搏器,住院期间曾发生心室颤动(简称室颤)并体外电击除颤成功。植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)术中误在临时心脏起搏状态下测试获得起搏电极所在位置的"R波"(实际为心室刺激脉冲信号)振幅为8mV。T-Shock成功诱发室颤,但ICD不能识别被迫手动ICD除颤成功。在减慢临时心脏起搏频率待自身心室节律出现后重新复测R波振幅为2mV。重新更换新的起搏位置,在确保无临时起搏脉冲下测试感知等参数,满意后再次进行DFT测试,ICD能成功识别室颤并一次除颤成功。

先后置入不同心脏装置的手术处理(附三例报道)

目的探讨先后置入不同心脏装置的手术处理及注意事项。方法例1置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)1年,射血分数(EF)0.30,心功能Ⅳ级,无经济能力再接受心脏再同步化联合除颤治疗(CRTD),决定保留原ICD情况下行心脏再同步化治疗(CRT);例2为Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)置入VVI 3年后反复发生心室颤动,EF0.35,但无经济能力接受CRTD,保留起搏器情况下置入ICD;例3为扩张型心肌病,因高度AVB置入DDD起搏器后3年,反复室性心动过速入院,决定将原来的DDD起搏器更换为CRTD。结果均顺利分别置入CRT、ICD和CRTD,例1、例2术中测试均未发现装置间的相互影响。结论先后在同一患者置入不同心脏装置的手术是可行的,但术中应明确排除起搏和除颤电极之间可能存在的相互干扰。

心脏再同步化治疗患者电池耗竭时的更换选择

心脏再同步化治疗（CRT）已成为慢性心力衰竭患者的有效治疗手段，其应用已有20多年的历史，因此，临床上经常能遇到CRT电池耗竭时的更换问题。不同的CRT植入适应证（其证据均来源于大规模的临床研究），CRT的更换均无相关随机对照的多中心研究结果，也无相应的指南。本文结合部分临床研究及临床实践的实际情况等对CRT更换问题进行讨论。