走出循证医学的误区

循证医学强调临床医生运用当前所获得的最佳证据与临床经验和病人的意见相结合,给病人以最有效的诊治措施、最佳的预后估计.

用循证医学观点看食管胃静脉曲张处理中的争议

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者最常见、最凶险的并发症,如何预防静脉曲张破裂出血、提高患者生存率是临床决策的关键。在合理选择患者、评估各种治疗措施的优点与不足、个体化精准治疗方法选择时,常发生很多争议。本文就肝硬化并食管胃静脉曲张患者如何进行一级预防治疗,对已发生静脉曲张破裂出血的患者预防再出血的内镜下治疗选择及特殊状态静脉曲张患者的综合管理三个问题进行讨论分析。通过对不同患者不同疾病阶段进行全面评估,预测各种治疗方案的获益风险比,才能为患者选择最佳的治疗方案。

循证医学指导我国肝病临床研究和实践

循证医学已经应用于我国肝病领域指导临床和研究。本期报道了从临床问题出发,用循证医学理念和临床流行病的方法进行科学的顶层设计,开展肝病的诊断、治疗、预后、病因研究和制定临床指南的案例和体会。只有高质量的临床研究才能产生高质量的循证医学证据,成为对患者进行诊治的依据。临床实践指南是临床医师最常用的循证医学证据,指南制定的规范化才能保证指南质量。在应用指南时要让医师和患者充分了解指南的推荐意见并结合患者意愿和实际情况加以实施,增加依从性。将最佳的临床证据结合临床专业知识和经验及患者意愿作出临床诊治决策是循证医学的精髓。

吡咯里西啶生物碱相关肝窦阻塞综合征的循证临床研究

在肝病的临床研究中开展循证医学可以给临床医师提供临床决策的依据。服用含吡咯里西啶生物碱(pyrrolizidine alkaloids,PAs)的植物导致的肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS)的确诊比较困难,即使进行创伤性检查,也易误诊。在循证医学理念指导下通过开展病因学、诊断和预后的研究,结合实验室检查,确定了含PAs的植物是HSOS的病因之一,且PAs的代谢物吡咯与蛋白质的加合物可以作为PAs导致的HSOS的诊断标志物和预后的指标。这些研究经历提示,必须带着临床问题进行研究,在研究的不同方向进行顶层设计,并在研究过程中贯彻循证医学理念和方法,才能提供可靠的结果。

循证案例:重度食管胃静脉曲张出血二级预防的治疗选择

食管胃静脉曲张出血是肝硬化的严重并发症。尽管诊断和治疗方式不断改善,静脉曲张出血的死亡率仍然较高。对于未进行适当二级预防的患者,1年内再出血的发生率及死亡率更高。根据指南进行二级预防可能存在一些问题,因此我们对1例重度食管胃静脉曲张出血的案例,就其循证医学背景下的二级预防治疗的选择进行探讨。总结该患者首次治疗失败的经验及临床研究结果,我们建议:对食管胃静脉曲张再出血的高危人群应详细评估其危险因素,包括Child分级、HVPG水平、内镜检查食管胃静脉曲张程度、CTA检查,并基于此进行危险分层。除指南推荐的TIPs治疗选择之外,对存在胃壁、食管壁外巨大血管池患者,内镜治疗不宜作为首选推荐,包括TIPs在内的其他方法应优先考虑。

用循证观点看待肝硬化门静脉血栓诊治中的争议

门静脉血栓(PVT)是肝硬化患者常见的并发症,但肝硬化PVT分类方法及危险因素尚不明确,对肝硬化预后的临床影响存在争议。目前肝硬化PVT常用治疗方法包括抗凝、介入和溶栓等,但这些方法的的安全性和应用指征尚缺乏高级别的临床医学证据。因此,本文针对PVT诊断和治疗的争议性观点进行探讨,提出伴有食管胃静脉曲张的肝硬化PVT的处理。

591例肝硬化患者门静脉血栓形成的危险因素分析

目的研究内镜治疗预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血患者门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成的相关危险因素。方法回顾性分析2008-2013年间就诊于复旦大学附属中山医院消化科行内镜治疗预防食管胃静脉曲张再出血的肝硬化患者,收集相关临床资料,对可能影响PVT形成的因素进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。结果研究共纳入患者591名,分为PVT组(n=122,20.64%)和无PVT组(n=469,79.36%)。单因素分析显示两组间MELD评分、血红蛋白、血小板计数、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、切脾比例差异存在统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归发现:MELD评分、血尿素氮降低、D-二聚体升高、脾脏切除史是与PVT形成相关的独立危险因素(P值分别为0.016,0.026,0.014和<0.001)。结论肝硬化患者应定期随访MELD评分、肝功能、D-二聚体水平及腹部超声,对有脾脏切除史的患者需给予更高警惕。

开展早癌筛查研究面临的问题

目前，肿瘤已成为导致我国居民死亡的主要原因之一，是我国公共卫生面临的重要问题。据统计，2015年我国癌症的新发病例数达429．2万，死亡人数达281．4万，其中发病率与死亡率最高的癌症为肺癌，其次为胃癌、食管癌及肝癌。居高不下的肿瘤发病人数与死亡人数是我国当前面临的重要问题之一。

肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020年,上海)

门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是指门静脉主干和(或)门静脉左、右分支发生血栓,伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血,甚至肠坏死等严重不良结局;慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性,继发门静脉高压。肝硬化患者PVT发病隐匿,常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现,需要与恶性肿瘤导致的癌栓鉴别。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾,肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促进门静脉再通,改善肝功能,但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药物仍未确定。有些医院已将经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)用于肝硬化PVT的治疗,但其具体适用人群有待商榷。迄今为止,国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。因此,中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头,邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改,历时1年余,撰写完成本专家共识,以规范肝硬化PVT的临床诊治。本专家共识重点参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和Meta分析结果。

我国消化内科临床实践指南或共识的现状和思考

近年来我国自主制定发布的消化内科临床实践指南或共识的数量和质量均有所提升,但与国外的优秀指南相比还有不小的差距,如制定小组成员中缺少方法学的专家,文献检索不够规范,未列出检索策略,没有证据分级的概要表,也没有如何从证据到推荐意见的支持推荐意见形成的决策表,以及未说明专家共识达成的方法等。需要全体指南或共识制定者增强意识,继续提高指南或共识的科学性、严谨性和实用性,并关注指南的推广和应用。

我国消化内科临床实践指南或共识的评价

目的评价近5年我国消化内科临床实践指南或共识,以推荐高质量的指南推广和实施。方法选取2013年1月至2018年6月已正式发表的我国消化内科疾病临床实践中文指南,使用2017版中国临床实践指南评价体系(AGREE-China)评价符合纳入和排除标准的指南或共识,由3名评价者独立评分后计算平均值。采用描述性方法分析我国消化内科临床实践指南的情况。总分≥40.0分的入选推荐目录。结果检索到已正式发表的消化病学相关临床实践指南119篇,共74篇消化内科临床实践指南或共识纳入评价,其中≥60.0分18篇(24.3%), 40.0~59.9分31篇(41.9%)。最终入选48篇,其中食管、胃肠疾病19篇,肝脏疾病18篇,胆胰疾病5篇,消化内镜6篇。3篇得分最高(>80.0分)的指南或共识分别是《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)》和《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》。得分越高的指南或共识,其制定的方法更科学、严谨,对证据等级评价和推荐意见的形成描述也越清晰。与指南或共识开发的国际标准对比,我国指南尚存在未说明检索策略、没有提供证据分级的依据、没有描述从证据到推荐意见的形成过程等问题。结论我国消化内科临床实践指南或共识质量逐年改进,但在科学性方面有待进一步提高。AGREE-China使用简便、清晰,再次验证了该标准的有效性、可靠性和良好的可实施性。

用临床实践指南的评价标准指导指南的临床应用

临床医师在日常工作中对患者进行诊治时，需要寻找依据。临床实践指南（以下简称指南）是临床医师最常应用的依据。不仅因为其针对某一个临床问题或者某一种诊疗措施提出了推荐意见，更是因为制定指南的专家们收集了针对某一临床问题已经发表或尚未发表的研究结果，并对其经过评估后综合起来，然后根据研究证据的科学性程度，比较不同干预措施对患者的利与弊，形成能够为患者诊治提供指导的推荐意见。好的指南有一定的权威性，可以规范医师的诊疗行为，而合理的医疗措施对于提高医疗质量和节约医疗资源十分重要。

用卫生经济学观点看筛查并根除幽门螺杆菌预防胃癌

胃癌在我国恶性肿瘤中的发病率和死亡率均较高。幽门螺杆菌(Hp)感染在胃黏膜炎症、萎缩和肠化生中起重要作用,大量流行病学研究证据显示,Hp感染与胃癌发病呈正相关。目前,我国人群Hp现症感染率接近50%,根除Hp可降低胃癌发生风险,并具有成本效果优势,但筛查并根除Hp在我国应用并不广泛。本文从卫生经济学角度阐述Hp筛查与根除在胃癌预防中的作用,并分析影响这一决策实施的关键因素。

血清炎症标志物与肝静脉压力梯度相关性的临床评价

目的通过评估外周血炎症标志物水平与肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)的相关性,探索其作为无创诊断对门静脉高压的临床价值。方法纳入2016年1月至2017年8月因肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张入住复旦大学附属中山医院并行HVPG压力测定的患者,分析肝功能Child评分、MELD评分、外周血IL-1β、s IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α等相关指标与HVPG的相关性,并探究潜在标志物的临床诊断效能。结果共纳入134例进行HVPG测定和炎症指标检测的肝硬化食管胃静脉曲张患者,HVPG平均值为(16. 0±0. 5)mm Hg,其中有104例(77. 6%)患者HVPG≥12 mm Hg。Spearman相关性分析发现,肝硬化门脉高压患者肝功能Child评分、外周血s IL-2R和TNF-α与HVPG呈正相关性(P <0. 05),与年龄、MELD评分及其他炎症标志物无显著相关性(P>0. 05)。Logistic回归发现,仅s IL-2R与HVPG独立相关(r=0. 416,P <0. 0001)。在诊断HVPG≥12 mm Hg时,IL-2R的AUC值为(0. 772±0. 044)(95%CI:0. 686~0. 857,P <0. 0001),临界值为475 pg/ml,敏感度为51. 9%,特异度为93. 1%,阳性预测值为96. 4%,阴性预测值为35. 1%。结论肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张的患者,外周血s IL-2R浓度水平与HVPG呈独立正相关,可能作为门脉压力无创诊断的血清标志物。

基于证据的肝硬化门脉高压症食管-胃静脉曲张破裂出血防治策略探讨

肝硬化门脉高压症食管-胃静脉曲张破裂出血(esophageal-gastro variceal bleeding,EGVB)的预防和治疗一直是肝硬化并发症防治的重点,国内外诸多相关指南和专家共识均给出了指导意见。但随着多中心、大样本量临床试验的不断开展和循证医学证据的渐趋丰富,目前的EGVB防治策略中已出现不少可商榷或待明确之处。本文综合最新的国内外相关指南、专家共识和临床试验数据,就其中主要问题进行讨论,同时提供系统性的EGVB防治策略图,为临床实践提供参考,为临床研究提供新思路。

心脏舒张功能不全对肝硬化门脉高压患者预后的影响

目的探讨心脏舒张功能不全对肝硬化门脉高压患者全临床事件发生的影响,分析心脏舒张功能不全与预后的相关性。方法收集2017年2月至2017年9月于我院消化科住院的肝硬化门脉高压症患者98例,其中Child-Pugh A级56例、B级37例、C级5例。行心电图和超声心动图(包括脉搏波多普勒和组织多普勒成像)检测。根据有无舒张功能不全分为两组进行随访,预期随访6~12个月,随访终点事件定义为全临床事件发生(死亡、再出血、肝衰竭、感染、肝肾综合征、肝性脑病、肝移植)。Kaplan-Meier曲线评估生存率,组间比较用Log-Rank检验。Cox比例风险回归分析全临床事件发生的影响因素。结果在98例患者中,58例(59. 2%)被诊断为左心室舒张功能不全,截至随访终点,3例(3. 1%)患者死亡,均发生在异常组,主要死因为肝功能衰竭。异常组与正常组全临床事件发生率、消化道再出血、累计未发生全临床事件率差异无统计学意义(P> 0. 05)。Cox比例风险回归分析得出HVPG(HR=1. 148,95%CI:1. 066~1. 237,P <0. 001)、心率(HR=1. 097,95%CI:1. 003~1. 201,P <0. 05)、NT-pro BNP (HR=1. 002,95%CI:1. 000~1. 003,P <0. 05)是影响全临床事件发生的独立危险因素。只将心血管相关指标代入,心率(HR=1. 055,95%CI:1. 004~1. 108,P <0. 05)、NT-pro BNP(HR=1. 001,95%CI:1. 000~1. 002,P <0. 05)是全临床事件发生的独立危险因素。结论心脏舒张功能不全并未显著增加与肝硬化患者预后相关的全临床事件发生。门脉压力、心率、NT-pro BNP是全临床事件发生的独立预测因素,应加强对这些指标的动态监测,早期干预可能改善预后。

规范指南制定, 提高指南质量

“临床实践指南”(以下简称指南)是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊,在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见。因此,指南是为临床诊疗决策提供参考和指导的重要文件,系统地指导临床医生提升临床诊疗水平,规范医疗行为,提高医疗质量,改善患者临床结局;当质量可靠、外推性良好的指南与医疗保障体系有机结合时,在提高人民健康水平的同时也给国家带来了巨大的经济效益。