胰腺外科的发展与展望

胰腺外科的发展史，同时也是许多伟大外科学家、生理学家和病理学家的奋斗史。胰腺（pancreas）一词源自希腊语，于公元100年，由以弗所的Rufus发明，意为“全是肉”。这是古人对胰腺解剖结构的朴素认识，即胰腺没有骨性和软骨成分。此后的十几个世纪，由于胰腺的解剖部位深在，人类对其认识处于停滞状态。1640年，通过对主胰管的认识，人类确认了胰腺是人体主要的外分泌腺；然而直到1679年日内瓦的Theophile Bonet解剖发现胰腺肿瘤，

《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》胰瘘部分更新介绍及解读

2017年,国内20余名胰腺外科专家经过多次讨论,结合我国实际情况对2010版《胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗的专家共识》进行了更新和发布,其中胰瘘章节参考了国际胰瘘研究小组2016版的术后胰瘘定义和分级系统,根据是否混有其他消化液,将胰瘘分为单纯瘘和混合瘘,并提出了胰瘘的预防要点和手术治疗策略。本文主要对2017版共识更新的必要性、更新的要点与存在的争议进行解读。

胰腺癌的诊断与精准治疗

胰腺癌(pancreatic cancer)的确诊率和致死率近年来持续升高,已成为全球范围内严重的健康威胁。胰腺癌在病理上具有普遍异质性,针对这一复杂疾病的精准诊疗手段目前仍不足,是导致其预后不良的主要原因。本文概述胰腺癌的诊断和基于疾病阶段的治疗方法,并总结了近年来关于胰腺癌分型的研究,分析其在精准个体化治疗方面的应用以及不足之处,以供临床参阅与借鉴。

胰腺切除术后胰腺外分泌功能不全的诊治现状

胰腺外分泌功能不全引起的消化不良是胰腺切除术后常见并发症,但目前仍缺乏简单、高效、统一的诊断方法和规范化的治疗手段,且外科医师缺乏对其认识程度,导致其难以得到充分诊治。因此,本文对胰腺切除术后胰腺外分泌功能不全的定义、发病原因、不同胰腺手术方式后发生率、现有诊断方法与治疗预防策略等几个方面的相关研究进展进行了归纳总结,以期为进一步改善胰腺切除术后胰腺外分泌功能不全的诊治提供参考。

胰腺囊性肿瘤中国学者研究现状和思考

胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)是一类具有囊性成分的肿瘤,包括多种亚型,各亚型间流行病学特征、影像学特征、临床表现及恶性风险均存在差异。根据肿瘤的良、恶性程度,处理方式可选择随访观察或手术切除。随着影像学技术的发展及应用普及,我国PCN的检出率逐年增高,PCN相关研究亦增多。本文分析目前中国学者PCN相关文献,介绍当前我国学者关于PCN的研究现状,并进行总结与思考。

胰腺癌的发生机制与高危人群筛查及治疗

胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)由于常进展到晚期才被诊断并对化疗具有耐药性,因此是一种临床上具有挑战性的癌症。然而,最近对PDAC的生物学研究进展揭示了早期检测和靶向治疗PDAC的新机会。本文就PDAC的发病机制研究进展进行评述,包括肿瘤细胞的分子改变、肿瘤微环境的细胞改变和人群水平的危险因素。本文还分析了PDAC的早期检测、高危人群的筛查以及治疗方法,可供临床借鉴。

胰腺实性假乳头状瘤影像学诊断与病理对照分析

目的：分析胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）影像学表现，并与病理学对照，旨在提高对该病的认识及诊断水平。方法：回顾性分析13例经手术及病理证实的胰腺实性假乳头状瘤的临床、CT和MRI资料，将影像学表现与手术病理结果对照。结果：SPTP好发于20～40岁女性，胰尾、胰头为好发部位。影像学多表现为境界清晰的圆形、类圆形胰腺肿块，瘤体通常较大（≥5cm）。平扫主要表现为囊实性混杂密度／信号，实性结构边缘分布为主，部分呈乳头状或壁结节样突起。动态增强后实性部分早期轻度强化，后期呈渐进性强化。13例肿瘤均有包膜，多伴有出血及囊变，出血在MRI上多呈现为特征性的“分层现象”。所有病灶无论其大小及在胰腺所处位置，均未见胆管、胰管扩张，罕见腹腔淋巴结肿大及远处脏器转移。结论：胰腺实性假乳头状瘤影像学表现具有相对特征性，CT和MRI对其诊断有重要价值，其中MRI在显示病灶出血、囊变、包膜方面更具优势。

胰腺癌胰实质期增强MSCT表现与病理的对照研究

目的:探讨胰腺癌胰实质期增强MSCT表现的病理学基础,提高胰腺癌诊断和鉴别诊断的准确性。方法:搜集手术病理证实为胰腺癌患者共23例,术前均行CT平扫和胰腺实质期、肝脏实质期两期增强扫描,观察病灶平扫和增强表现,并根据其强化方式的不同分为A^F六种类型,将各型MSCT表现与病理结果进行对照分析。结果:23例肿瘤中,17例平扫呈低密度,4例为略低密度,2例为等密度。在胰腺实质期中,17例平扫呈低密度的病灶增强后出现B、C、D、E、F型强化方式分别有1、1、12、2和1例;4例平扫呈略低密度病灶中出现B、C、E、F型强化方式各1例;2例平扫等密度病灶增强后,1例表现为A型,另1例为C型强化方式。23例中胰腺导管内乳头状黏液腺癌(IPMC)有2例,强化方式均表现为D型。结论:胰腺癌各型MSCT表现与肿瘤的病理分级、其内部各组织成分构成比密切相关。IPMC有着与传统的导管腺癌不同的影像学表现。

胰腺癌SOCS-1基因异常甲基化研究

目的:探索人类胰腺癌中SOCS-1基因是否由于异常甲基化而表达抑制;查询此现象在胰腺癌的发生、发展中的意义。方法:采集25例胰腺导管腺癌病人的肿瘤标本及5例对应的正常胰腺组织,运用甲基化特异性PCR反应研究胰腺癌组织中SOCS-1基因CpG岛甲基化状态,同时运用实时定量PCR分析SOCS-1基因的表达。结果:25例胰腺导管腺癌病人中有9例(36%)SOCS-1基因呈CpG岛甲基化,而正常组织则无SOCS-1基因CpG岛甲基化;SOCS-1基因CpG岛甲基化组的SOCS-1基因表达量与无SOCS-1基因CpG岛甲基化组相比,其基因相对表达量明显减少(P<0.05),证明SOCS-1基因CpG岛甲基化可以抑制SOCS-1基因表达。与病人临床病理特征相结合比较,发现SOCS-1基因CpG岛甲基化与年龄、性别、肿瘤体积、肿瘤分化程度及TNM分期等因素无关。结论:在胰腺导管腺癌中存在SOCS-1基因CpG岛甲基化,且由于CpG岛甲基化而促使基因表达抑制。SOCS-1基因CpG岛甲基化在胰腺癌的发生、发展中可能具有一定的作用。

1例胰十二指肠切除术后残胰原发胰腺癌病例的MDT诊治报道

本文介绍1例胰十二指肠切除术后残胰原发胰腺癌的多学科团队诊疗经过。该患者12年前因壶腹癌行胰十二指肠切除术,后残胰发现新发胰腺癌,经多学科讨论评估后决定予以全残胰切除术。术后,多学科团队为其设计详细的血糖管理及化疗方案,并适时调整,使患者术后有较高的生活质量,现已无瘤生存5月余。由于胰腺为重要的消化及内分泌器官,而胰腺肿瘤的预后极差,因此,多学科团队协作为胰腺肿瘤患者提供更为科学、个性化的诊疗体验,有利于筛选能够手术获益的患者,提高围手术期的安全性,并改善患者术后的生活质量及预后。

胰腺实性假乳头状瘤CT表现与病理对照分析

目的:分析胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)的CT表现,并与病理结果对照,旨在提高诊断的准确性。材料和方法:回顾分析经手术及病理证实的SPTP共12例,其中女性10例(83.3%),男性2例(16.7%),年龄14-56岁,中位年龄为31.8岁。有症状者共9例(69.1%),主要表现为腹痛、腹胀或中上腹部不适,体检发现3例(25.0%)。12例病人术前均行CT检查,将CT表现与手术病理结果对照。结果:SPTP在CT上表现为境界清晰的圆形、类圆形胰腺肿块,瘤体通常较大(≥5cm)。平扫病灶以囊实性混杂密度为主,实性部分以边缘分布为主,动态增强后实性部分呈渐进性强化。12例肿瘤均有包膜,多数伴有病灶内出血和囊变;病灶无论大小及在胰腺所处位置,均未见胆管、胰管的扩张;腹腔淋巴结肿大及远处脏器转移罕见。结论:胰腺实性假乳头状瘤具有相对特征性的CT表现,其中实质部分的渐进性强化、病灶内出血、囊变及周边包膜具有诊断与鉴别诊断价值。

16层螺旋CT对胰腺癌侵犯胰周血管可切除性判断标准的研究

目的：探索16层螺旋CT对胰腺癌侵犯胰周血管的可切除性评价的方法,试提出新的评判标准,分析该标准的敏感性、特异性及准确率。方法：搜集35例经病理证实的胰腺癌病例,行平扫及三期增强扫描,扫描后行CTA成像。术前根据胰周血管受累周径及长度拟定的新CT评判标准,采用1、2a、2b、3a、3b和4级共6个等级进行评判,并同手术结果对照。以不可切除作为阳性、可切除作为阴性,分别分析各等级敏感性和特异性,并绘制ROC曲线。比较以2级及2a级作为可切除性判断标准的差异,分析肿块不可切除的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。结果：35例患者中,切除16例,另19例不可切除。与手术结果对照,以1级、2a、2b、3a和3b级作为可切除性判断标准,肿块不可切除的敏感性分别为80.1%、86.4%、69.5%、55.6%和45.2%。ROC曲线显示以2a级作为CT可切除性判断标准为最佳临界点。CT显示肠系膜上静脉出现“泪滴征”或胰周小静脉的扩张、侧支血管形成的共5例,其中仅有“泪滴征”1例能够切除。结论：新的CT评判标准对胰腺癌侵犯胰周血管的可切除性评价具有较高的临床应用价值,2a级可以作为CT可切除性判断标准为最佳临界点。

中国加速康复外科临床实践指南(2021)(三)

胰腺手术胰腺切除手术主要包括胰十二指肠切除术(pancreatocoduodenectomy,PD)及胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)两大类,其中PD作为腹部外科最为复杂的术式之一,存在手术时间长、并发症发生率高、术后恢复慢等客观因素;DP因不涉及消化道重建,在术式复杂性及患者术后康复等方面与前者差异较大。尽管20余年来加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念及路径在以结直肠手术为代表的临床实践中取得了较为广泛的应用,但在胰腺外科领域特别是PD中的应用不多,相关研究的数量与质量均很有限,导致临床对ERAS应用于PD的认可度、接受度,特别是对于术后相关管理路径的实施,存在较大差异。随着ERAS路径在胰腺外科领域的推广应用,近年来相关研究水平及证据等级均有所提高。为客观评价ERAS在胰腺手术中的应用效果,体现研究进展,外科及麻醉相关领域的专家通过文献检索并结合临床经验,修订本指南,旨在指导并规范相关临床实践与研究的开展,以进一步积累经验,提高相关处理措施的循证等级,促进胰腺术后患者的快速康复。

改良吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案一线治疗不可切除进展期胰腺癌的临床研究

目的探讨2周AG方案[吉西他滨(1000 mg/m^(2),d1)+白蛋白结合型紫杉醇(125 mg/m^(2),d1),14 d为1个周期]与3周AG方案[吉西他滨(1000 mg/m^(2),d1、d8)+白蛋白结合型紫杉醇(125 mg/m^(2),d1、d8),21 d为1个周期]治疗不可切除进展期胰腺癌的疗效性及安全性。方法回顾性收集接受AG方案治疗的不可切除进展期胰腺癌患者142例。其中76例接受2周AG方案(2周方案组),66例接受3周AG方案(3周方案组)。研究终点为总生存期(overall survival,OS)和无进展生存期(progression free survival,PFS),次要研究终点为客观缓解率(overall response rate,ORR)和3/4级不良反应发生率。结果2周方案组和3周方案组患者中位OS(8.7个月vs 8.5个月)和中位PFS(4.7个月vs 4.6个月)比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组ORR分别为26.1%和22.7%(P>0.05)。2周方案组最常见3/4级不良反应为中性粒细胞减少(27.6%)、周围神经毒性(17.1%)、感染性发热(14.5%)、血红蛋白减少(11.8%)及血小板减少(11.8%)。3周方案组最常见3/4级不良反应为中性粒细胞减少(39.4%)、周围神经病变(31.8%)、感染性发热(18.1%)及血红蛋白减少(16.7%)。2周方案组3/4级周围神经毒性发生率低于3周方案组(P<0.05),其余3/4级不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论对于不可切除的进展期胰腺癌患者,使用2周AG方案与3周AG方案生存获益相当且不良反应较低。

胰腺癌诊断及治疗的现状与展望

胰腺癌的恶性程度高、侵袭性强,早期缺乏典型的临床特征,早期诊断困难,现有治疗方式的总体效果不理想,患者5年生存率仅9%~10%。近年来聚焦于胰腺癌诊断和治疗的研究越来越多,这些研究带来的新技术、新理念和新证据为提高胰腺癌患者整体预后带来了新的希望。本文对胰腺癌诊断和治疗进行现状总结与展望,系统地分析了血清学标志物、影像学技术、高危人群筛选、肿瘤分子分型等在胰腺癌诊断方面的探索与应用,总结可切除胰腺癌、边界可切除胰腺癌、局部晚期不可切除胰腺癌、转移性胰腺癌的治疗现状,并对免疫、靶向等新兴治疗方法进行探索,展望了胰腺癌诊断和治疗的未来发展趋势,供临床医师与研究人员实践参考。

重视老年胰腺癌的诊断和治疗

最新的大型流行病学研究显示,胰腺癌在中国及西方发达国家的发病率和死亡人数均有所升高,5年生存率仅10%左右[1]。近年来,随着经济水平提高与医疗技术进步,许多国家和地区逐渐进入老龄化。在临床实践中,老年胰腺癌患者数和其在胰腺癌总体患者中的构成比也在不断增加。

胰腺神经内分泌肿瘤CEUS表现与病理学分级的相关性研究

目的:探讨胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,pNEN)的超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)图像特征与病理学分级的相关性。方法:回顾并分析49例经穿刺或手术后病理学检查证实的pNEN的术前CEUS图像,观察并记录超声声像图表现及CEUS增强—消退改变,并将CEUS表现与病理学分级作相关性分析。结果:最终病理学检查结果显示15例病灶为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)G1,23例病灶为NET G2,11例病灶为NET G3或神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)。所有病灶在常规灰阶超声检查时都表现为低回声实质团块。动脉期NET G1病灶以整体均匀增强为主(11/15,73.3%),NET G3/NEC以不均匀增强为主(8/11,72.7%;P<0.05)。从增强程度来看,NET G1、NET G2、NET G3/NEC病灶在CEUS动脉期多数表现为高或等增强(93.3%、82.6%及72.7%);在CEUS静脉期,NET G1病灶以高增强或等增强为主(14/15,93.3%),而44.1%的NET G2和NET G3/NEC病灶呈低增强改变(P<0.05)。CEUS延迟期,NET G1病灶以高增强或者等增强为主(13/15,86.7%),而67.6%(23/34)的NET G2和NET G3/NEC病灶呈低增强表现(P<0.05)。结论:pNEN的CEUS表现与其病理学分级具有一定的关联。CEUS静脉期或延迟期始终呈整体均匀高增强或等增强的病灶提示为NET G1。

长链非编码RNA LINC00922促进胰腺导管腺癌的增殖、迁移和侵袭

目的探讨长链非编码RNA(long non-coding RNA,lncRNA)LINC00922在胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)组织及PDAC细胞系中的表达,及对PDAC细胞系增殖、迁移和侵袭的影响。方法利用illumina HiSeq X Ten高通量测序仪,对2015年至2016年在复旦大学附属中山医院普通外科接受手术治疗的4例PDAC患者肿瘤标本及癌旁组织进行高通量测序,建立lncRNA及mRNA表达谱,并挑选其中在PDAC组织中显著高表达的lncRNA LINC00922做进一步研究。另选取2015年至2017年在复旦大学附属中山医院普通外科接受手术治疗的10例PDAC患者肿瘤标本及癌旁组织作为验证组,采用实时定量反转录聚合酶链反应(RT-qPCR)技术验证LINC00922在PDAC中表达情况。通过CCK-8增殖实验、划痕实验及Transwell实验,探讨LINC00922对PDAC细胞系BXPC-3增殖、迁移及侵袭的调控作用。采用配对t检验和独立样本t检验进行统计学分析。结果高通量测序分析结果显示,PDAC组织中有470个差异表达lncRNA,4373个差异表达mRNA,其中LINC00922在PDAC组织中显著高表达。在验证组10例PDAC及癌旁组织样本中,LINC00922在PDAC组织中显著高表达(P<0.05)。CCK-8增殖实验、划痕实验以及Transwell侵袭实验分别提示敲低LINC00922表达的BxPC-3 PDAC细胞增殖活力、迁移能力以及侵袭能力均显著低于阴性对照组(P<0.05)。结论LINC00922在PDAC组织中显著高表达,具有促进PDAC细胞增殖、迁移和侵袭的能力。

重视胰腺癌诊治的全流程管理

胰腺癌的发病率逐年增高,远期疗效不佳,为了改善胰腺癌的预后,有必要推进以疾病为中心的诊疗模式,通过多学科团队的有机组合,达成早期诊断、分期、精准治疗、合理手术、对症支持治疗的全诊治流程管理,时刻跟踪和应用多组学分析、肿瘤免疫、靶向治疗和放化疗的最新进展,显著提高胰腺癌的远期疗效。

基于超声剪切波弹性成像参数与临床风险因素的术后胰瘘改良预测模型

目的·基于超声剪切波弹性成像(shear wave elastography,SWE)方法定量评估胰腺组织软硬度,改良现有术后临床胰瘘(clinically relevant post-operative pancreatic fistula,CR-POPF)的预测模型。方法·前瞻性纳入拟诊为胰腺肿瘤并计划于复旦大学附属中山医院接受胰腺外科手术的患者,收集患者相关临床信息。在手术前1周内使用声触诊组织弹性成像与量化技术(virtual touch tissue imaging and quantification technology,VTIQ)测量胰腺病灶及门静脉前方胰体部正常腺体实质弹性定量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)值。术中外科医师通过对胰腺组织的直接触诊定性评估组织质地,并将胰腺触诊结果分为质地软或中等-硬。术后3周随访期内,根据2016年国际胰瘘研究组织的标准对CR-POPF进行诊断。通过单因素和多因素Logistic回归分析围手术期CR-POPF的危险因素,并建立预测模型。通过受试者工作特征曲线(receiver-operating characteristic curve,ROC曲线)与决策曲线分析(decision curve analysis,DCA)比较改良模型与现有临床预测模型的诊断效能及临床效益。结果·2021年9月到2022年3月,共有100名患者被纳入研究,包括接受胰十二指肠切除术者33例(33.0%)及胰体尾切除术者67例(67.0%)。通过术后3周的随访发现35例(35.0%)患者并发CR-POPF。通过Logistic回归分析发现,门静脉前方胰体部实质的低SWV值[lgOR=−2.934(95%CI−4.387~−1.479),P=0.000],较窄的主胰管内径(≤3 mm)[lgOR=0.805(95%CI 0.274~1.335),P=0.003]为胰腺切除术后并发CR-POPF的独立危险因素。基于SWE定量参数改良的风险评估模型预测CR-POPF的ROC曲线下面积达0.842,敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及似然比分别为85.7%、64.6%、70.5%、81.8%及2.422。与现有临床预测模型[胰瘘风险评分(fistula risk score,FRS)和改良胰瘘风险评分(alternative fistula risk score,a-FRS)]相比,DCA结果显示基于SWE的改良模型具有更好的临床效益。结论·结合SWE定量参数与CR-POPF临床关键危险因素的预测模型具有较高的诊断效能和临床效益,且能在术前对CR-POPF风险进行无创、定量、客观的评估。