《儿童动脉血气分析临床操作实践标准》采血流程的实施研究

目的:基于探索-预备-实施-持续模型进行《儿童动脉血气分析临床操作实践标准》(以下简称《标准》)推荐的动脉留置导管采血流程的实施研究,并评价《标准》的实用性和有效性。方法:《标准》实施前后共纳入652人次外周动脉留置导管采血的实践行为及86名医护人员,进行质量审查,分析实施过程中的障碍因素,拟定相应的对策。比较某三级甲等儿童专科医院重症监护病房《标准》实施前后医护人员采血行为依从性、知信行水平、采血效果、动脉导管留置时间及并发症情况。结果:与《标准》实施前相比,实施后,22项审查指标中12项依从性较差的审查指标执行率有提高(P<0.05);医护人员对于实践标准推荐的动脉留置导管采血行血气分析的知信行水平均有提高(P<0.05);采血时长缩短(P<0.05),动脉血气标本缺陷率、医护人员血液暴露发生率降低(P<0.05);动脉导管留置时间延长(P<0.05),导管堵塞的发生率降低(P<0.05)。结论:《标准》的实施可规范医护人员的行为,延长外周动脉导管留置时间,改善采血效果,降低外周动脉导管相关并发症的发生率,值得临床应用与推广。

危重患儿院内转运实践现状及障碍因素的田野研究

背景少有对指南推荐意见依从性和实施障碍因素的研究。目的了解急诊科和PICU医护人员对《住院患儿实施院内转运临床实践指南(2023版)》(简称指南)的依从性及其障碍因素。设计田野研究。方法以复旦大学附属儿科医院(我院)急诊、PICU、普通病房3个部门为田野地,通过参与医护人员对危重患儿院内转运的实践,以田野笔记的方式描述我院急诊科或PICU执业的医护人员向普通病房单向转运的现况,分析指南推荐意见实施面临的障碍因素。基于指南第1~5条推荐意见,参考指南PICU至目标科室流程,转化为3个环节(转运前、转运中和到达转入科室)10项具体指标,通过描述性观察和访谈、焦点观察和选择性观察采集指标素材,采用题纲式分析法,从田野笔记逐篇提取基线数据,并分析具体指标的依从性和实施的障碍因素。主要结局指标依从指南第1~5条推荐意见的障碍因素。结果2024年1月1日至3月21日在我院对25名医护人员(急诊科7名护士,PICU 7名医生和11名护士)实施的49例次危重患儿院内转运进行了观察,从急诊科转运至PICU 10例次,从PICU转运至内科和外科病区分别为18和21例次。参与院内转运的25名医护人员,年龄(31.3±5.0)岁,49例次转运中,患儿年龄(70.0±48.6)月,平均转运时长(16.1±6.0)min,平均床旁交接时间(6.8±3.5)min。床旁交接中断11例次,在转运过程中记录到2起不良事件,分别为忘记携带鼻饲奶和患儿在转运途中发生呕吐。转运前、转运中和到达转入科室3个环节共涉及10个指标,基本符合指南推荐意见的为转运决策、安置患儿和提问3个指标;不完全符合指南推荐意见的为病情监测、电话沟通、转运规划3个指标;不符合指南推荐意见的为转运人员配备、设备和药品配备、评估与记录和病情交接4个指标;建议接纳患儿准备指标为指南推荐意见。指南实施面临的潜在障碍因素包括:医护人员变革实践积极性不高、转运部门间缺乏有效沟通机制、推荐意见与临床情境差距大、指南部分证据依从性不佳、指南推荐意见创新因素不足。结论指南推荐意见在危重患儿院内转运中依从性不佳,障碍因素包括:医护人员对院内转运安全性认知不足,指南推荐意见与院内转运临床情境有差距。

中国大陆儿科体外膜肺氧合转运的多中心调查分析

目的介绍中国大陆儿科体外膜肺氧合(ECMO)转运现状并探讨其安全性。方法回顾性分析2016年2月至2018年5月,解放军总医院第七医学中心附属八一儿童医院、复旦大学附属儿科医院、河南省人民医院、浙江大学医学院附属儿童医院4个ECMO团队转运的48例患儿(ECMO转运组)的基本信息、ECMO支持模型、撤机率、成活率等病例资料,并与同期院内接受ECMO支持的57例患儿(院内组)进行比较,组间比较采用t检验、秩和检验或χ^2检验。结果4家医院共完成了48例儿科重症ECMO转运,全部为陆地救护车转运,转运距离为(435±422)km,患儿ECMO转运途中并发症发生率为13%(6例),无转运途中死亡病例。转运前后患儿的乳酸、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血血氧饱和度(SaO2)差异均无统计学意义[4.0(2.0,7.5)比3.0(1.5,6.0)mmol/L,Z=-1.579,P>0.05;112(47,405)比166(122,240)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),Z=-0.104,P>0.05;0.97±0.02比0.96±0.03,t=1.570,P>0.05],转运前后患儿动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH差异有统计学意义[(47±8)比(42±5)mmHg,t=2.687,P<0.05;7.3±0.2比7.5±0.2,t=3.379,P<0.05]。48例儿科ECMO转运病例中总撤机率73%(35例),存活率67%(32例)。转运存活组和转运死亡组的人群构成(新生儿/非新生儿)、ECMO支持模式(静脉-静脉模式/静脉-动脉模式)、转运距离、转运时间、ECMO支持时间、并发症发生率差异均无统计学意义[7/25比2/14,χ^2=0.615,P>0.05;4/28比2/14,χ^2=0,P>0.05;(405±404)比(493±465)km,t=0.525,P>0.05;(5±4)比(5±5)h,t=0.388,P>0.05;166(128,239)比187(52,405)h,Z=-0.104,P>0.05;3/32比3/16,χ^2=0.734,P>0.05]。存活组ECMO转运前最高乳酸值显著低于死亡组[(5±5)比(8±6)mmol/L,t=2.151,P<0.05]。48例儿科ECMO转运组与同期57例儿科ECMO院内组进行比较,两组患儿的人群构成(新生儿/非新生儿)、支持模式(静脉-静脉模式/静脉-动脉模式)、支持类型(呼吸支持/心脏支持)差异均无统计学意义(9/39比15/42,χ^2=0.845,P>0.05;6/42比7/50,χ^2=0.001,P>0.05;29/19比38/19,χ^2=0.441,P>0.05)。ECMO转运组和院内组患儿撤机率、存活率、并发症发生率差异均无统计学意义(35/48比37/57,χ^2=0.775,P>0.05;32/48比35/57,χ^2=0.313,P>0.05;20/48比22/57,χ^2=0.102,P>0.05)。结论通过合适的转运设施、熟练的转运团队、及时处理转运途中出现问题,可以把危重患儿经ECMO安全转运至目的地。

中国儿童体外膜肺氧合技术应用现状调查

目的了解中国儿童体外膜肺氧合（ECMO）技术开展情况及治疗结果。方法采用问卷调查的方式，对全国2017年6月30日之前在18岁以下儿童中ECMO使用情况进行调查。调查中将患者分为两个年龄段：新生儿和儿童；安装ECMO的原因包括心脏原因、呼吸原因和心肺复苏。问卷中各医院按不同年龄段、不同安装原因填写安装例数、撤离例数和成功出院例数，并了解各医院常规参加ECMO管理的临床科室数量。结果共回收43家三级医院所填写的问卷，其中开展儿童（含新生儿）ECMO技术的医院为30家，包括综合医院14家、心胸专科医院5家、儿童医院和妇儿医院11家。最早开展儿童ECMO技术的时间是2004年。至调查截止日，共开展儿童（含新生儿）ECMO共800例，其中儿童数量658例，明显多于新生儿的142例。儿童因心脏原因开展453例，撤离287例（63.4%），出院215例（47.5%）；儿童因呼吸原因开展79例，撤离47例（59.5%），出院36例（45.6%）；儿童因心肺复苏开展126例，撤离62例（49.2%），出院48例（38.1%）。新生儿因心脏原因开展79例，撤离39例（49.4%），出院26例（32.9%）；新生儿因呼吸原因开展40例，撤离26例（65.0%），出院21例（52.5%）；新生儿因心肺复苏开展23例，撤离10例（43.5%），出院6例（26.1%）。开展ECMO技术的30家医院中，常规参与ECMO的临床科室为（4.03±1.87）个。结论国内儿童ECMO技术开展虽晚，但已经有一定的病例数积累，虽然临床结果同国际水平仍有一定的差距，但各医院已初步形成ECMO团队。