促进先天性心脏病婴儿术后直接母乳喂养的证据应用

目的:将促进先天性心脏病婴儿术后直接母乳喂养的证据应用于临床并评价其应用效果,为护理人员开展循证实践及证据应用与临床转化提供思路。方法:遵循复旦大学循证护理中心的“证据临床转化模式”,总结促进先天性心脏病婴儿术后直接母乳喂养的相关证据,制定相应的临床审查指标,逐条审查并分析障碍因素,构建实施策略并进行实践变革。结果:与基线审查相比,护士对审查指标的执行率及证据相关知识的知晓度、直接母乳喂养维持率、纯母乳喂养及母乳喂养(包括纯母乳喂养和混合喂养)的维持率、母亲母乳喂养自信心评分得到显著提高(P<0.01)。结论:促进先天性心脏病婴儿术后直接母乳喂养的证据应用在规范护士行为,提高护士对证据相关知识的掌握度、提高先天性心脏病婴儿术后直接母乳喂养维持率、纯母乳喂养及母乳喂养的维持率、母亲母乳喂养自信心等方面存在临床意义。

带瓣管道重建右心室流出道循证实践指南

1前言右心室流出道的结构包括右心室漏斗部、肺动脉瓣和肺动脉主干[1]。当存在先天性右心室流出道解剖畸形(如肺动脉闭锁、永存动脉干、严重的肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣缺如等复杂性先天性心脏病时需要采用带瓣管道重建右心室流出道;另外,主动脉瓣病变行自体肺动脉瓣移植术(ROSS)和完全性大动脉转位合并左心室流出道狭窄行Nikaidoh等复杂手术一般也需要带瓣管道完成畸形矫治[2]。

不典型川崎病致巨大冠状动脉瘤发生心肌梗死后多学科团队协作诊治一例

本文回顾1例极不典型川崎病合并巨大冠状动脉瘤,反复心肌梗死后行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)的病例。患儿男,10岁,以发热、腹痛起病,诊断为阑尾炎病程1月余时仍有发热,发现双侧冠状动脉巨大动脉瘤,遂诊断为川崎病。病程中先后发生心肌梗死、川崎病复发和二次心肌梗死,历经急性期抢救、心肌梗死治疗、多次冠状动脉评估、冠状动脉病变长期管理等各个阶段,最终于病程11个月时行CABG。本病例起病极不典型,急性期病程迁延难治,冠状动脉病变严重复杂,先后发生2次心肌梗死,治疗决策制订的难度及风险均较高。复旦大学附属儿科医院心血管中心的川崎病冠状动脉病变MDT团队采取全方位评估与精细化管理,并制订了最佳的治疗方案,使患儿获得良好预后。

先天性肺囊性病的诊断和手术治疗

目的总结儿童先天性肺囊性病的诊治经验,探讨手术时机和方式。方法1993年1月至2006年5月,手术治疗52例先天性肺囊性病患儿,男26例,女26例,平均年龄3．5岁,包括新生儿16例。术前诊断主要依靠X线胸片和胸部CT。病种包括:先天性肺囊肿37例,先天性肺大叶气肿6例,肺隔离症10例。肺囊肿行肺叶切除27例、囊肿摘除8例、肺楔形切除2例;肺大叶气肿中5例有呼吸窘迫,均行肺叶切除术。肺隔离症中包括叶内型3例,叶外型7例,均手术切除。结果无手术死亡,近期主要并发症包括反复气胸1例、少量胸腔积液1例、肺炎2例。所有病人均痊愈出院。随访病人中1例肺囊肿复发,术后3年再次行左下肺叶切除术。其余病人均恢复良好,肺功能正常。结论小儿先天性肺囊性病应早诊断、早手术,对有明显压迫症状和呼吸窘迫者应急诊手术。手术是先天性肺囊性病的主要治疗方法,肺叶切除是标准术式,术后肺功能均可恢复。

完全性大动脉错位动脉调转术单中心经验

目的回顾性分析我中心完全性大动脉错位(TGA)行动脉调转手术的疗效,探讨影响预后的因素。方法回顾分析2001年10月至2017年12月确诊完全性大动脉错位并行动脉调转手术的381例患儿的临床资料,包括解剖诊断、手术年龄、术前状态、是否合并冠状动脉畸形、是否合并主动脉弓病变等情况,分析手术死亡及再干预的相关因素。结果全组死亡17例(4.5%),再干预14例(3.7%)。随时间推移,每百例手术死亡比例明显下降,有显著统计学差异(P<0.05)。早期手术不增加手术死亡风险,但急诊手术组死亡比例高于非急诊手术组;合并冠状动脉异常组死亡比例显著高于冠状动脉正常组,与TGA/室间隔缺损组及TGA/室间隔完整组相比,右心室双出口-TB组合并主动脉弓异常更多见,且合并主动脉弓异常者较无主动脉弓异常者死亡风险显著增加。全组14例因肺动脉瓣及瓣上狭窄、主动脉弓缩窄、左心室流出道梗阻、新主动脉瓣反流等因素再干预,术后死亡1例,中远期随访无冠状动脉相关再干预及死亡。结论完全性大动脉错位早诊早治的效果良好;术前患儿状态可影响手术结果;手术死亡比例增加与冠状动脉畸形、DORV-TB合并主动脉弓异常相关。

《婴儿先天性心脏病肠内营养循证护理实践指南》应用的实施性研究

目的评价《婴儿先天性心脏病肠内营养循证护理实践指南》(以下简称《指南》)应用对改善目标人群婴儿先天性心脏病(CHD)营养状况的效果,探索证据在传播、实施、整合到临床实践过程中有效的实施策略。方法通过实施性研究设计,以健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(i-PARIHS)为理论模型,选择2019年1—6月和2019年9月至2020年2月复旦大学附属儿科医院心脏重症监护室收治的接受心脏手术治疗的婴儿CHD为研究对象。以2019年1—6月为实施前阶段,2019年9月至2020年2月为实施后阶段。针对医护人员的实施策略为传播策略、实施过程策略、整合策略、能力建设策略;针对患儿实施策略将《指南》中26条最佳实践推荐意见转化为可操作的护理流程及肠内营养方案,在入院至手术前、术后心脏监护期间、术后病房恢复期、出院前期4个阶段进行实施。采用实施结果变量测评表评价实施策略的有效性;采用住院期间患儿体质量丢失、上臂围、出院前血清白蛋白、前白蛋白等指标评价干预对改善患儿营养状况的有效性。结果实施结果变量中8个方面得分均在总分的75%以上。实施后患儿出院前血清前白蛋白为(166.53±42.57)g/L,高于实施前的(148.41±30.66)g/L,差异有统计学意义(t=-3.21,P<0.01);实施后患儿住院期间体质量丢失-0.10(0.31,0.40)kg,低于实施前患儿住院期间体质量丢失的0.00(-0.15,0.41)kg,差异有统计学意义(Z=-2.90,P<0.01)。结论基于《指南》证据的婴儿CHD肠内营养方案在传播、实施、整合到临床的过程中所采取实施策略可获得有效的实施结果,可显著改善婴儿CHD的营养水平。

改良胸骨翻转术治疗小儿先天性漏斗胸20年经验

目的总结近20年采用改良胸骨翻转术治疗先天性漏斗胸120例的经验.方法1985～2004年,手术治疗先天性漏斗胸120例,男98例,女22例,年龄2～15岁,体重10～28 kg.有反复呼吸道感染史48例,活动耐量减低45例.心电图有不完全性右束支传导阻滞38例,心室肥厚26例,窦性心律失常31例,T波改变或心肌劳损55例.X线胸片均显示有不同程度的心脏左移.肺功能检查有限制型通气障碍24例.漏斗胸指数(FI)大于0.3有43例,FI在0.2～0.3之间有71例,FI小于0.2有6例.结果全组病例术后均见明显效果.早年1例发生胸骨缺血坏死.肺不张和/或肺部感染6例,胸腔积液3例,伤口感染2例,均痊愈出院.术后住院7～40 d(平均10 d).随访1～15年,胸骨呈正常平坦,无一复发.结论改良胸骨翻转术治疗先天性漏斗胸近远期效果满意.

体外循环对大鼠脑血管内皮细胞功能的影响

目的探讨不同体外循环转流模式中大鼠脑血管内皮细胞功能变化及其发生机制。方法构建大鼠闭胸体外循环模型常温转流120min、深低温低流量60min、深低温停循环60min和空白对照4组。颈内静脉采血测定血浆一氧化氮和炎症因子浓度变化。取右大脑中动脉观察不同浓度乙酰胆碱对内皮细胞相关的血管舒张反应强度。Werstem免疫印迹技术测定脑血管eNOS蛋白表达。结果体外循环后各组一氧化氮浓度均低于对照组，各组乙酰胆碱诱导血管舒张反应亦明显受损。体外循环后脑血管eNOS蛋白表达明显降低，停循环组降低最为明显。各组体外循环后炎症因子水平均明显高于术前。结论体外循环可以引起脑血管内皮细胞损伤，主要表现为血管舒张功能受损，且在深低温转流后更为严重；损伤的主要原因是全身炎症反应。

大动脉调转术治疗Taussig-Bing畸形

目的 总结大动脉调转术治疗Taussig-Bing畸形的经验及远期结果。方法 2001年1月至2015年12月，复旦大学附属儿科医院心血管中心行大动脉调转术治疗57例Taussig-Bing畸形患儿，中位年龄63（37.5-88.5）天，中位体质量4.1（3.4-5.0）kg。合并主动脉弓病变29例（50.9%），冠状动脉异常走行23例（40.3%）。根据是否合并主动脉弓病变分为A组29例，合并主动脉弓病变；B组28例，单纯Taussig-Bing畸形。根据手术时间段，2001－2008年27例（组1），2009－2015年30例（组2）。结果 住院死亡7例，占12.3%（7/57），A组4例（13.8%，4/29），B组3例（10.7，4/28），P〉0.05；组1死亡6例（22.2%，6/27），组2死亡1例（3.3%，1/30），P〈0.05。50例患儿随访（6.2±3.5）年，随访期间3例陆续失访，远期无死亡，1年、5年生存率分别为87%、87%，10例再次手术。单因素和多因素分析发现主肺动脉瓣环比值为再次手术危险因素（A组P＝0.02，B组P＝0.04），1年、2年、5年免于再手术分别为95.6%、86.6%、77.2%。结论 大动脉调转术是治疗Taussig-Bing畸形的主要术式，一期治疗Taussig-Bing畸形合并主动脉弓病变不增加手术死亡，术前主肺动脉瓣环比值〈0.5增加再手术风险。

体外循环对大鼠脑血管功能的影响

目的观察不同体外循环时间和体外循环模式对脑血管功能的影响。方法将30只大鼠平均分为5组，分别建立不同体外循环模型。取右大脑中动脉，在不同压力下进行肌源性活动功能检测，观察在不同浓度乙酰胆碱溶液中内皮细胞相关舒张反应强度和利用硝普钠和血管紧张素观察平滑肌细胞相关血管舒缩反应。取海马区脑组织进行微血管内皮细胞超微结构观察。结果各组大鼠均成功建立和脱离体外循环。代表肌源性活动功能的MCA收缩百分率深低温低流量组为（34．62±2．36）％，深低温停循环组为（33．83±2．28）％，较正常对照组（37．75±1．92）％明显受损（P〈0．05）。在不同乙酰胆碱浓度下，体外循环组内皮细胞相关的血管舒张率为（8．59±1．48）％，较正常组（24．26±1．90）％明显受损（P〈0．05），深低温低流量组和深低温停循环组损伤较常温组明显加重。血管平滑肌相关的收缩舒张功能各组均处于正常范围。结论体外循环早期即可引起脑血管内皮细胞相关的血管舒张功能受损，深低温转流可引起脑血管自主调节功能降低。而这可能是体外循环后脑损伤的重要机制之一。

基于临床护理分类系统的患儿体温过高护理程序知识库的构建

目的基于临床护理分类(clinical care classification,CCC)系统2.5版,构建患儿体温过高护理程序知识库。方法以患儿常见症状"腋下温度≥37.5℃"为研究内容,采用循证护理法,研究小组结合临床护理常规及医院管理制度,汇总与"腋下温度≥37.5℃"相关的所有护理措施。基于CCC系统2.5版"腋下温度≥37.5℃"相关护理诊断、核心护理干预措施、护理活动类型修饰语及护理结局修饰语,构建患儿体温过高护理程序知识库初稿。按照CCC系统2.5版中"具体护理措施编码=核心护理干预编码+护理活动类型修饰语编码""护理结局编码=护理诊断编码+护理结局修饰语编码"的编码规则,对知识库初稿内容进行编码,然后通过专家咨询对知识库初稿内容及编码进行评价、讨论与修改,确定知识库终稿。结果患儿体温过高护理程序知识库终稿包括1项护理诊断、19项具体护理措施和4种护理结局。结论患儿体温过高护理程序知识库具有专业性、科学性与实用性,标准化了护理语言,有利于信息共享。