上海市2022年3至5月新型冠状病毒疫情防控中复旦大学附属儿科医院实施院区气泡式管理的实践和效果

背景新型冠状(新冠)病毒奥密克戎变异株的传染力极强,使得上海市2022年3至5月新冠病毒奥密克戎疫情(简称:本次疫情)在防控之初就兼具复杂性、动态性和不确定性多重特质,使得医院的防控更具挑战。目的探讨实施气泡式管理策略对防控新冠病毒医院感染和职业暴露的效果。设计观察性研究。方法将本次疫情复旦大学附属儿科医院(我院)院内接诊-门诊-急诊-住院-出院设计为一个大气泡,大气泡中6个疫情防控医疗关键部门设计为中气泡,中气泡的9个要隘部门设计为小气泡。①新冠门急诊中气泡接诊健康码红码患儿,五级分诊Ⅰ和Ⅱ级导入抢救室小气泡,Ⅲ~Ⅴ级导入阳性小气泡、既往感染小气泡、密切接触者(密接)小气泡,放射检查室小气泡内接诊新冠门急诊和新冠病房需进行X线/CT检查的患儿;②发热门急诊中气泡接诊绿码/黄码伴发热的患儿;③急诊中气泡接诊绿码/黄码不伴发热的患儿,根据患儿有无48 h内核酸检测阴性报告分流至缓冲区和急诊区,配备第二急诊室备用;④新冠病房中气泡接收新冠门急诊需要收治住院的患儿,重型/危重型收入新冠ICU小气泡,轻型/普通型收入新冠普通病房小气泡;⑤过渡病房中气泡接收除危重症和新生儿外的新入院患儿;⑥新生儿隔离病房中气泡接收医疗机构通过120救护车转运到我院院区的新生儿,收入新生儿隔离病房负压病室小气泡,连续3 d核酸检测,阳性即转入新冠病房,均阴性则转至非负压病室小气泡。不同风险等级的气泡间人员、物品不流动,工作人员从低一级风险进入高一级风险需上报医务科。设立气泡破泡预案。根据工作人员不同岗位制定规范的培训内容及考核要求,通过语音视频监控系统和现场督查进行检查。主要结局指标职业暴露和新冠病毒医院感染。结果我院累计收治新冠阳性患儿432例,其中轻型341例(78.9%),普通型88例(20.4%),危重型3例。3例危重型患儿均行有创机械通气,1例行连续肾脏替代治疗和体外膜肺氧合。无死亡病例。伴基础疾病29例。陆续有109名医务人员进入新冠门急诊和新冠病房工作,其中医生46人、护士49人、医技人员9人、医辅人员5人。未发生职业暴露,未发生新冠病毒医院感染。门急诊接诊253571人次,在医院入口筛查,拦截红码189人次,红码患儿均顺利导入新冠门急诊,未进入普通门急诊区域。急诊接诊12114人次,经核酸检测筛查出6例新冠阳性患儿,其中3例进入急诊区小气泡,引起急诊中气泡3次封闭消杀,启用第二急诊。发热门急诊接诊8328人次,核酸检测阳性50例,转入新冠门急诊;新冠门急诊接诊763人次,五级分诊Ⅰ级和Ⅱ级共4例,3例为新冠肺炎危重型;收治新生儿690例,其中低危流行病史516例,高危流行病史174例;过渡病房收治693例,其中急诊入院223例,择期入院470例。所有进入隔离病区工作的医务人员均参加基础理论培训,高风险气泡专项培训29次,培训291人次,理论培训和操作培训均考核合格,视频监控和现场督查304人次。结论本次疫情期间在我院实施气泡式管理取得了新冠病毒医院感染和职业暴露双零效果。

胰岛素样生长因子结合蛋白-2参与斑马鱼胚胎心血管系统发育的实验研究

目的通过显微注射吗啡啉修饰的反义寡核苷酸制作斑马鱼IGFBP-2基因表达下调的动物模型,观察IGFBP-2表达下调导致斑马鱼胚胎心脏血管发育的异常表型及其对心脏发育相关基因表达的影响。方法胚胎整体原位杂交验证IGFBP-2基因在斑马鱼胚胎发育早期的时空表达谱。特异抑制IGFBP-2基因启动子的吗啡啉(morpholino,MO)和标准对照吗啡啉(Con-MO)由Gene-Tools公司设计合成。设置0.05、0.10、0.25和1.0 mmol/L 4个不同浓度梯度的IGFBP-2 MO注射组,观察不同注射浓度对斑马鱼胚胎心脏异常表型发生率和死亡率的影响,并与Con-MO注射组以及野生型(Wild type,Wt)对照组比较。详细记录0.25 mmol/L浓度IGFBP-2 MO注射组不同发育时段斑马鱼胚胎心脏发育的异常表型。荧光显微镜下观察IGFBP-2 EGFP重组质粒单独以及与IGFBP-2 MO或Con-MO共注射后12hpf胚胎的绿色荧光表达。原位杂交比较IGFBP-2 MO注射组与Wt组斑马鱼心房标记基因Amhc的表达情况;观察IGFBP-2基因下调的Vmhc-EGFP转基因斑马鱼心室特异性绿色荧光的变化;显微血管荧光造影显示IGFBP-2 MO注射组与Wt组胚胎外周血管发育的差异。结果斑马鱼胚胎早期的发育过程中,IGFBP-2基因在眼球、中脑和肝脏先后表达。0.25 mmol/L浓度MO注射组12hpf存活的胚胎在48hpf有59.6%发生心脏发育的异常表型,包括心管搏动无力、心包水肿和房室环化障碍,部分胚胎发生心房扩大、房室反流伴循环瘀滞,且畸形随发育时间推移加重。接受单独显微注射IGFBP-2EGFP重组质粒和与Con-MO共同注射的Wt胚胎12hpf出现明显的绿色荧光表达,而重组质粒与IGFBP-2MO共同注射的胚胎几乎无荧光表达,证实MO下调斑马鱼胚胎IGFBP-2基因的有效性。48hpf胚胎整体原位杂交显示IGFBP-2 MO注射组心房特异标记基因Amhc的表达下调;48hpf IGFBP-2基因下调的Vmhc-EGFP转基因斑马鱼心室特异绿色荧光蛋白的表达减弱;60hpf IGFBP-2 MO注射组显微血管荧光造影显示体节间血管显影稀疏紊乱。结论显微注射IGFBP-2 MO能够有效实现斑马鱼胚胎的IGFBP-2基因下调。IGFBP-2基因下调导致斑马鱼胚胎心脏血管的异常表型,并抑制心脏发生基因Amhc和Vmhc的表达。IGFBP-2在斑马鱼胚胎心血管系统的正常发育过程中起到重要作用。

血红素氧化酶的心血管系统作用研究

血红素氧化酶的功能是进行血红素代谢,生成一氧化碳、胆红素和铁。一氧化碳增加细胞内环磷鸟苷,调节血管平滑肌张力,产生扩张血管的效应;同时生成的血红素则有抗氧化的作用。本文就血红素氧化酶在心血管系统中的作用机制作一综述。

组织工程学心血管修复材料研究进展

组织工程学心血管修复材料是采用组织工程学原理和技术,在体外设计构建的生物相容性材料,包括补片及人造血管等,是多学科相交叉的前沿领域。本文就近几年来组织工程学心血管修复材料在种子细胞、支架以及应用研究等方面进行综述。

介入栓塞在儿科血管瘤治疗中的应用现状

血管瘤是儿童最常见的良性肿瘤,大多数患者无需治疗。部分患者由于血管瘤的大小、位置或性质的特殊性,可导致严重并发症,甚至威胁患儿的生存,需予以积极的临床干预。血管瘤的一线治疗方法主要依靠药物与手术切除,但部分患儿由于药物治疗不敏感,手术无法切除或不耐受而造成预后不佳。近年来介入技术的不断进步,为该病的治疗提供了新的途径。本文就介入栓塞在儿童血管瘤治疗中的应用现状做一简要综述。

复旦儿科医联体双向转诊在上海市松江区的实践与成效

目的建立并完善上海市松江区复旦儿科医联体双向转诊体系,提高儿科转诊效率和质量。方法以复旦儿科医联体为平台,采用横断面调查分析2019年3月至2020年12月松江区中心医院儿科转诊至复旦大学附属儿科医院的患儿基本特征、转诊类型以及转诊至儿科各亚专科的病种情况。分析比较2020年与2019年转诊病例的病种分布特点、实际就诊数量、失访数量及有效转诊率。结果2019—2020年松江区中心医院儿科通过复旦儿科医联体平台共转诊306例患儿,年龄最小为出生后1小时,最大为14岁2个月,以1~6岁幼儿和大于6岁学龄期儿童为主,分别占36.9%和41.8%。依据患儿病情特点建立新生儿、危重症患儿、专科疾病三分类转诊流程,其中专科疾病转诊234例(76.5%)、危重症转诊44例(14.4%)、新生儿转诊28例(9.2%)。2020年与2019年转诊病例在性别、年龄分布、转诊类型方面无显著差异(P>0.05)。2019年转诊病例实际就诊101例,有效转诊率65.6%。改进转诊登记-随访-反馈一体化管理体系后,2020年转诊病例实际就诊122例,有效转诊率80.3%,较2019年有显著提升(P=0.004)。儿科转诊需求最多的亚专科前3位是:急诊内科、神经内科、感染科及儿外科(并列第三)。结论依据病情分类转诊可以为患儿提供最及时、最高效的优质医疗服务。通过“转诊登记-随访-反馈”一体化双向转诊体系显著提高了松江区中心医院儿科转诊率和质量。

气泡式管理策略在儿童定点医院新型冠状病毒变异株院内感染防控中的效果观察

目的研究奥密克戎变异株流行期间气泡式管理策略应用于儿童定点医院新冠门急诊及新冠病房内人群的实施效果。方法前瞻性观察2022年3月1日—5月31日在复旦大学附属儿科医院新冠门急诊和新冠病房内接受诊治的儿童和工作人员,调查其在气泡管理策略下奥密克戎变异株院内感染的发生情况。结果共纳入763名患儿(其中确诊新型冠状病毒感染患儿432例)和98名工作人员。观察期内医院感染发生率和工作人员职业暴露发生率均为0。结论气泡式管理在奥密克戎变异株流行期间用于儿童定点医院对高风险区域的管控是一种可行、有效的策略。

川崎病所致严重冠状动脉病变单中心队列研究

背景川崎病(KD)所致严重冠状动脉病变(CAL)容易导致患儿发生冠状动脉事件或死亡,对远期预后及生存质量具有重要影响。目的总结分析伴严重CAL的KD患儿的中远期临床转归,为KD患儿长期随访管理及预后评估提供依据。设计队列研究。方法检索复旦大学附属儿科医院(我院)HIS系统,纳入2008年1月至2019年12月出院诊断为KD,经我院冠状动脉造影(CAG)确诊为KD所致严重CAL的<18岁患儿。排除合并其他引起严重CAL和影响严重CAL预后疾病者。所有患儿在门诊及病房由资深心血管专科医生随访,均以药物治疗为基础,伴冠状动脉严重狭窄及心肌缺血的患儿经多学科讨论后予手术治疗。以确诊及随访期间出现心肌缺血、心肌梗死或死亡的患儿为预后不良组,反之则为预后良好组,观察出现不良预后及CAL的演变情况,分析不良预后的影响因素。主要结局指标不良预后发生情况和CAL的恢复情况。结果144例KD所致严重CAL患儿纳入本文分析。其中男117例(81.2%),女27例;KD中位发病年龄2.2(1.0,4.5)岁,中位随访时间1.6(0,3.4)年,确诊为严重CAL时病程为5.0(3.0,21.3)月。144例KD所致严重CAL患儿共累及276支冠状动脉,56例(38.9%)累及单支冠状动脉,88例(61.1%)累及≥2支冠状动脉。发生巨大冠状动脉瘤(GCAA)122例,单支冠状动脉多发中小型冠状动脉瘤(CAA)8例,GCAA合并单支冠状动脉多发中小型CAA 6例,受累冠状动脉均狭窄8例;62例发生冠状动脉狭窄,其中冠状动脉闭塞31例。预后不良组54例(37.5%),均存在心肌缺血,其中14例患儿缺血心肌处发生过有记录的急性心肌梗死,1例患儿因心肌梗死所致严重心力衰竭死亡。多因素分析结果显示,≥2支冠状动脉受累的患儿是单支冠状动脉受累的患儿发生不良预后风险的2.6倍(OR=2.602,95%CI:1.201~5.634),合并冠状动脉狭窄的患儿是未合并冠状动脉狭窄的患儿发生不良预后风险的3倍(OR=3.055,95%CI:1.450~6.437)。共行179次CAG,114例(208支受累冠状动脉)行1次CAG,30例(68支受累冠状动脉)行≥2次CAG。68支受累冠状动脉首次确诊时,51支为GCAA,末次随访时好转率为4.0%;3支为多发中小型CAA,末次随访时好转率为66.6%;2支为单个中小型CAA,至末次随访均发生狭窄(狭窄程度约50%);12支为狭窄,至末次随访时均未好转。结论GCAA是KD所致严重CAL的主要类型,且难以恢复,单支冠状动脉多发中小型CAA好转率较高。冠状动脉狭窄及多支冠状动脉受累是KD所致严重CAL患儿发生不良预后的影响因素。

基于可信赖专业活动的上海市儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案的构建

目的 构建基于真实临床情景下的提升上海市儿科医护人员急诊急救能力的培训方案。方法 在复旦大学附属儿科医院门急诊电子病例系统中获取2019年1月-2021年12月进入急诊抢救室的病历,提取急诊诊疗活动名称及具体内容,结合专家访谈及德尔菲法形成儿科急诊急救可信赖专业活动(entrustable professional activities,EPAs)清单;由急诊专业领域权威专家对儿科急诊急救可信赖专业活动及内容就相关性及重要性进行评分;在前述工作的基础上,形成《儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案》,邀请急诊医疗、护理、管理及教学相关专业专家进行两轮函询并进行专家论证。结果 《儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案》包括理论和技能两大核心板块,并根据课程内容设置不同培训方式。经专家论证该方案契合临床真实情境,具有较强的科学性和实用性。结论 《儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案》成功构建,可为临床实施有针对的培训继而提升儿科急诊医务人员的急救能力提供参考。

儿童专科医院MDT模式建设实践探索

目的进一步提高儿童专科医院多学科诊疗(multi-disciplinary team,MDT)能力,提升医疗服务质量以及疑难危重病的诊疗能力。方法我们借鉴国外儿童多学科诊疗模式,结合自身优势学科群和医院专科专病建设,通过设立4个MDT亚群29个项目,量化临床工作指标,制定了"3定4专"的管理方案,依托5个维度的长效管理考核机制,形成了一批MDT优质项目。结果通过3年的发展,本院已开设MDT门诊22个,累计门诊患者2986人次,出院患者4043人次,手术3364台,疑难危重病收治比例及好转治愈率显著增加。结论本院已形成有效的多学科诊疗模式,建立了规范的多学科协作诊疗流程,完善了患者管理体系,提升了疑难危重诊疗能力。

肺动脉闭锁伴室间隔缺损的肺血管解剖类型探讨

目的:分析肺动脉闭锁合并室间隔缺损的肺动脉解剖形态与肺循环血供来源,探讨其适宜的肺血管造影方法。方法:回顾研究了38例肺动脉闭锁合并室间隔缺损的心血管造影结果,重点分析了肺动脉的起源、分布与解剖形态。所有病例均常规予以右室或左室造影和降主动脉上部造影,其中11例行选择性动脉导管造影,6例行选择性侧支血管造影。结果:全部38例患者中,肺循环血供主要来自于由动脉导管24例(63%),大型体-肺侧支7例(18%),动脉导管与大型体-肺侧支共存3例(8%),细小侧支4例(11%);其中8例显示肺动脉总干,27例显示中心肺动脉及共汇(71%)。结论:合并室间隔缺损的肺动脉闭锁可发生在不同部位,肺动脉的血供来源及解剖形态复杂多样化,心血管造影仍是定义其解剖分型的重要手段。

中心静脉置管应用不同敷贴局部细菌定植研究

目的探讨不同敷贴对儿科患者中心静脉置管局部皮肤细菌定植的影响,以寻求一种更有利于降低中心静脉导管相关性感染的敷贴。方法将61例留置中心静脉置管患儿随机分为透明敷贴组(22例)、含碘敷贴组(20例)和高通透敷贴组(19例),分别采用透明敷贴、含碘敷贴和高通透敷贴覆盖在穿刺点及周围皮肤,在观察期(7d)内使用同一种敷贴用于中心静脉维护。结果含碘敷贴组穿刺点细菌培养阳性率显著低于透明敷贴组和高通透敷贴组(均P<0.017);敷贴内面的细菌培养阳性率显著低于透明敷贴组(P<0.017);三组患儿未发生全身感染,观察期内各组局部感染率比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。结论含碘敷贴在抑制中心静脉穿刺局部皮肤菌落生长方面的效果优于高通透敷贴及透明敷贴。

经阴道超声对妊娠早期胎心血流动力学变化的检测

目的 运用经阴道超声对妊娠早期胎儿心脏进行血流动力学检测 ,了解胎心血流的时相变化。方法 采用经阴道多普勒超声技术对 12 0例胎龄为 7～ 12周正常孕妇的胎儿心脏进行研究。结果 妊娠早期胎心血流存在时相变化 :①妊娠第 9周起 ,胎心流入道波形由单峰转变为双峰 ,e峰出现。②e/a值随胎龄增大而增大 ,提示心脏顺应性的改善。e峰的逐渐增大是e/a值增大的原因 ,a峰在妊娠 8周后增加不显著。③胎心率早期随胎龄增加而增快 ,第 10周时最快 ,之后则有所减慢。④等容收缩期 (ICT)和等容舒张期 (IRT)随胎龄增大而减小 ,ICT的减小较显著。⑤流出道血流速度随胎龄增加而增大。结论 妊娠早期胎儿心脏可用经阴道超声进行无创和连续的观测 ,其血流动力学变化存在时相性特征。

无名动脉插管顺行脑灌注在婴幼儿复杂心脏手术中的应用——单中心回顾性研究

目的评估直接无名动脉插管顺行脑灌注在婴幼儿复杂心脏手术中应用的参数及其安全性。方法收集2011年1月至2014年7月24名接受顺行脑灌注的婴幼儿临床资料。该组患者全部采用双心室修补,重建主动脉弓和纠正伴发的其它心内畸形。体外循环采用深低温停循环结合直接无名动脉插管行脑顺行灌注方法（ACP）,脑灌注流量参数范围内是25-50 ml/（kg·min）,右侧桡动脉压力控制在25-40 mm Hg,体温控制在18-20℃并评估患儿围术期神经系统并发症的情况。结果围术期有2例手术病例死亡,1例双心室修补的患儿死于严重心衰,1例死于全身严重感染。在22例存活病例中有2例出现神经系统异常,出院时诊断为肌张力过低,其中一例在心脏监护室发生过心脏骤停,而另一例术前经超声证实存在大脑基部神经节钙化。其余22/24例患儿出院时神经系统评估正常。结论在婴幼儿主动脉弓重建手术中采用无名动脉插管行脑顺行灌注技术是安全可靠的。

组织工程学血管构建中脐带内皮细胞分离及冻存技术的初步研究

目的 为制备组织工程学血管随时提供种子细胞,对人脐静脉内皮细胞分离、体外培养、传代及鉴定方法进行研究,并研究其冻存技术,探讨建立脐带血管内皮细胞库的可能性。方法 新鲜脐带49条,脐静脉内灌注消化酶消化,获得内皮细胞,进行体外培养,相差显微镜下观察酶消化结果及所荻内皮细胞贴壁生长规律;采用VⅢ因子免疫荧光染色,鉴定所获内皮细胞及其纯度;加入冻存液,置于液氮进行保存,复苏后,分别进行台酚蓝拒染试验及MTT还原试验,绘制细胞生长曲线。结果 血管内灌注消化液法可获得取高纯度的内皮细胞,胰酶和胶原酶混合灌注法消化结果优于单纯胰酶及胰酶和EDTA组,各组消化时间均以10～15min为佳;混合酶消化组细胞获得率及贴壁结果均较其他二组为优。与未冻存细胞相比,复苏的细胞活力保持在95％以上。复苏后的内皮细胞的生长曲线与未冻存细胞的生长曲线无差异。结论 脐静脉灌注酶消化法可获取足够数量及纯度的内皮细胞,混合酶消化法消化效果最佳,经体外培养扩增后,可提供足够数量及纯度的内皮细胞。冻存的内皮细胞复苏后仍保持较高的活力及体外增殖能力,能及时提供制备组织工程学血管的种子细胞来源。

体外循环术中血管紧张素Ⅱ和心脏缺血再灌注损伤的关系

目的:探讨循环血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是否加重先天性心脏病体外循环手术中心脏的缺血再灌注损伤。方法:从1999年10月26日至2000年1月25日接受体外循环手术的先心病患儿46例,年龄6～166个月,平均(52.79±20.56)个月,体重6～42千克,平均(19.23±10.00)千克。分别测定术中主动脉开放时血AngⅡ和四个心脏缺血再灌注损伤观察指标:(1)超声心动图估测术后心脏射血分数(EF);(2)术后24h内正性肌力药物的使用情况;(3)主动脉开放后6h血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度;(4)术后24h内严重心律失常的发生情况,比较两方面的关系。结果:术后正性肌力药物使用组和未用药组,严重心律失常发生组和未发生组的AngⅡ有显著性差异。AngⅡ与主动脉开放后6h血CK-MB显著相关。术后EF<0.5和≥0.5患者AngⅡ无显著性差异。结论:循环AngⅡ加重了先天性心脏病体外循环手术中心脏的缺血再灌注损伤。

川崎病患儿恢复期血管内皮功能与急性期C-反应蛋白关系

目的探索性研究川崎病(KD)患儿恢复期外周血管内皮功能与急性期血清C-反应蛋白(CRP)水平及冠状动脉损害(CAL)的关系,探讨外周血管内皮功能测定作为KD患儿血管内膜功能康复指标的可能性。方法纳入复旦大学附属儿科医院(我院)心内科住院、具备完整的急性期临床资料、病程>2个月,并于我院心内科随访的KD患儿。采用EndoPat2000仪器测定外周血管内皮功能,记录反应性充血-外周动脉张力指数(RHI)。将血清CRP值转化为有序多分类资料进行分析,划分切点为第20、40、60、80和100百分位,分为5组。观察KD患儿RHI分布的特征。调整患儿年龄和性别后,分析RHI与急性期血清CRP的关系;比较发生和未发生CAL的KD患儿血清CRP和RHI水平的差异。结果 26例KD患儿进入本研究,男21例。平均年龄(83±24)个月,平均病程(27±17)个月。急性期CRP平均水平为91.9 mg·L-1。平均RHI为1.3 mL·mm-1Hg×100。调整了年龄和BMI Z评分后,RHI与CRP呈负相关(R2=0.411 9,Pmodel=0.025 3,b=-0.483,PCRP=0.019)。发生CAL的KD患儿的RHI水平低于未发生CAL患儿,(1.04±1.10)vs(1.34±0.08)mL·mm-1Hg×100,P=0.054,急性期的CRP水平在发生和未发生CAL的KD患儿间差异无统计学意义。结论急性期CRP水平与KD恢复期外周血管内皮功能存在负相关,即CRP水平越高,内皮功能受损越严重;发生CAL患儿内皮功能损伤更严重。

循证决策与儿科心脏病学临床实践

循证医学的发展标志着以经验和推论为基础的传统经验医学开始转变为以大型临床试验、系统性评价和Meta分析提供证据为基础的循证医学。结合病种的特殊性 ,跟踪一些热点问题演变 ,把循证医学思想用于儿科心脏病学临床实践 ,从而做出合理的临床决策 ,推动了儿科心脏病学进入现代诊治的新阶段 ,同时也不可避免地表现出了某些局限。该文就急性风湿热卧床休息治疗的疗效判断、不同室间隔缺损的临床决策及分散性主动脉瓣下狭窄的治疗等 ,阐明循证医学在儿科心脏病学实践中的必要性与特殊性。