疫情防控下上海市级和区级定点医院重症医学科建设规范专家建议

目前全球新冠肺炎疫情仍处于大流行状态,高龄且合并基础疾病人群容易转重症,且有较高的死亡风险,重症医学科的救治能力直接决定了危重患者的抢救成功率。目前国内重症医学科医护人员的配置、重症监护病房(ICU)的床位及设置和国外仍有一定差距,不能完全满足救治的需要。多次重大公共卫生事件的经验教训提示,"平战双轨"的重症医学科建设是最佳的医疗模式。遵循"平战结合"的理念,加强市级和区级定点医院重症医学科建设,配置合理的ICU、亚ICU和战备ICU,建立快速反应梯队,加强常态化培训和科学管理,可能是应对疫情的关键举措。

血液净化在老年重症急性胰腺炎患者中的应用

随着生活水平及诊断水平提高,近20年来急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)在我国的发病率越来越高。其中,约有20%的AP患者会进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),病死率高达35%;。随着我国步入老龄化社会。

老年术后谵妄患者术前脑网络功能连接的特征研究

目的通过静息态功能磁共振成像(rs-fMRI)研究术后谵妄(POD)患者术前脑功能的影像学特征性改变。方法2021年4月—10月,选择34例择期于复旦大学附属华东医院行非心脏大手术的老年患者。术前1 d进行基线资料收集和rs-fMRI扫描,术后采用3 min谵妄诊断量表或ICU意识模糊评估法进行POD评估。根据患者有无POD分为POD组和非POD组。通过基于种子点的功能连接分析观察POD患者术前默认网络(DMN)、突显网络(SN)、中央执行网络(CEN)以及边缘系统网络(LN)中核心脑区的全脑功能连接变化。结果12例患者发生POD,POD发生率为35.29%。校正年龄、性别和受教育时间后,POD患者术前DMN、CEN和LN核心脑区的全脑功能连接强度较非POD患者明显降低。结论POD患者术前DMN、CEN和LN全脑功能连接模式可能存在异常改变,主要表现为连接强度广泛降低。

老年患者手术部位感染的危险因素分析

目的 探讨老年患者发生手术部位感染(SSI)的危险因素。方法 回顾性分析2016年1月—2019年1月在复旦大学附属华东医院重症医学科接受治疗的204例外科术后老年患者的临床资料,根据是否发生SSI分为SSI组(n=35)和非SSI组(n=169)。收集患者的性别、年龄、体重、身高、体质量指数(BMI)、基础疾病、手术时间、手术部位、麻醉类型、美国麻醉医师协会(ASA)分级、急性生理学及慢性健康状况评价(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评价(SOFA)以及慢性肾功能不全等临床资料。对比术前及术后第1、 3、 5天的血红蛋白、总胆红素(TB)、血小板、白蛋白、肌酐清除率、血肌酐和脑利尿钠肽(BNP)。分析老年患者SSI的危险因素。结果 与非SSI组比较,SSI组年龄较小、 BMI较小,体重较轻,手术时间较长,APACHEⅡ和SOFA评分较高,差异有统计学意义(P<0.05)。时间因素对血红蛋白、白蛋白、血肌酐、肌酐清除率和BNP的主效应差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,高APACHEⅡ评分、术后第1天TB升高及术后第1天BNP升高是老年患者发生SSI的独立危险因素,而低体重为SSI的保护因素。SSI预测模型的受试者操作特征曲线下面积为0.792,敏感性为77.13%,特异性为81.12%。结论 高APACHEⅡ评分、术后第1天TB和BNP水平升高可能是老年患者SSI的危险因素。

高龄新型冠状病毒肺炎患者重症护理:防“危”杜渐

高龄新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者由于原发病本身、生理因素、伴有多种基础疾病等原因,发病后容易在短期进展为重症。特殊时期的重症护理需要“关口前移”,加强早期筛查,同时制定个体化的护理方案,包括俯卧位等。针对这一特殊群体,还需加强多方位护理,包括气道管理、容量评估、营养治疗、康复锻炼、心理干预等。在疫情防控期间,重症护理应充分发挥核心作用,防“危”杜渐,改善高龄新冠肺炎患者的临床预后及生活质量。

重症新冠肺炎与重症社区获得性肺炎临床特征对比

目的对符合美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)成人社区获得性肺炎(CAP)处理指南推荐标准的重症新型冠状病毒肺炎(sCOVID-19)和重症社区获得性肺炎(sCAP)患者的临床特点进行对比分析。方法回顾性对比分析2020年1月1日至3月31日上海援鄂医疗队在武汉三院重症医学科收治的116例sCOVID-19患者和2010年1月1日至2017年12月31日上海市第一人民医院急诊危重病科收治的135例sCAP患者的临床病历资料。收集患者的基本资料、诊断及合并症、实验室检查、病原学及影像学结果、治疗方案、预后及结局。比较sCOVID-19与sCAP患者临床资料的差异,并分析二者的死亡危险因素。结果sCOVID-19与sCAP患者的28 d病死率分别为50.9%(59/116)和37.0%(50/135);sCOVID-19患者氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))≤250 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)的比例显著高于sCAP患者〔62.1%(72/116)比34.8%(47/135),P<0.01〕,可能的原因是sCOVID-19患者双肺多发肺叶浸润的比例明显高于sCAP患者〔94.0%(109/116)比40.0%(54/135),P<0.01〕,但sCOVID-19患者进行机械通气的比例却低于sCAP患者〔45.7%(53/116)比60.0%(81/135),P<0.05〕。进一步分析与患者死亡相关的临床指标发现,对于sCOVID-19患者,PaO_(2)/FiO_(2)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、中性粒细胞比例(NEU%)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、总胆红素(TBil)、血尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、Ca^(2+)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)等指标在死亡组与存活组间差异均有统计学意义,死亡组接受机械通气、丙种球蛋白、糖皮质激素及液体复苏的比例也较存活组更高;Logistic回归分析显示,需要机械通气、NLR>10、TBil>10μmol/L、乳酸脱氢酶(LDH)>250 U/L是sCOVID-19患者28 d死亡的危险因素。对于sCAP患者,年龄、BUN、ALB、血糖(GLU)、Ca^(2+)及D-二聚体等指标在死亡组与存活组间差异有统计学意义,但在治疗方面未见明显差异;Logistic回归分析显示,BUN>7.14 mmol/L,ALB<30 g/L是sCAP患者28 d死亡的危险因素。结论sCOVID-19患者的氧合功能较sCAP患者更差,可能是由于病变累及双肺的比例高导致。sCOVID-19和sCAP患者死亡组与存活组间存在差别的指标相类似,提示两种疾病对肾功能、营养状态以及凝血功能等影响具有相似性;但两者的死亡危险因素仍存在差异,考虑sCOVID-19对肺的氧合功能、炎症瀑布反应、肝功能影响更大,而sCAP对肾功能、营养状态影响更大。

药物治疗新型冠状病毒感染快速动态循证要览

目的为总结现有最佳证据,评估治疗新型冠状(新冠)病毒感染药物的有效性及安全性,为医疗工作者、公共卫生工作者及新冠病毒感染人群提供实践指导,制订本版快速动态循证要览。方法遵循《快速动态循证要览制订方法与流程》,在系统评价的基础上综合考虑证据利弊、证据质量、公众和患者的偏好与价值观、干预成本、可接受性和可行性等因素,形成实践要点。实践要点最终形成针对新冠肺炎非重型、重型及危重型患者的12条实践要点。非重型患者:①针对恶心呕吐、腹泻者,可使用寒湿疫方或葛根芩连丸;②针对咽痛明显、发热、肌肉酸痛或咳嗽者,可使用化湿败毒颗粒(汤)、金银花口服液、金花清感颗粒、宣肺败毒颗粒(汤)、连花清瘟胶囊(颗粒)或热炎宁合剂;③针对鼻塞流涕、咳嗽、低热、恶风寒、倦怠乏力者,可使用清肺排毒颗粒(汤);④针对发热、恶寒、咽痒、干咳、口咽干、便秘者,可使用透解祛瘟颗粒;③针对高热、微恶风寒、头痛身痛、咳嗽、痰黄者,可使用热毒宁注射液或喜炎平注射液;③针对可能进展为重型的高风险患者,在症状出现5天内可考虑使用莫诺拉韦、奈玛特韦-利托那韦、瑞德西韦或VV116。重型患者:①针对高热、烦躁、口渴者,可使用参黄颗粒或血必净注射液;②可尽早使用瑞德西韦。危重型患者:症状出现5天后的重型/危重型患者,可使用皮质类固醇激素、IL-6受体抑制剂和巴瑞替尼。

新型冠状病毒肺炎后时代:基础疾病带来的巨大挑战

新型冠状病毒流行已经造成全球超五亿人次感染。由于病毒变异等原因,我国基础疾病导致的高龄重症患者明显增加,给临床诊疗带来了巨大的挑战。高龄合并基础疾病患者进展为新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)重症或基础疾病重型,预后不佳,采用早期筛查和早期干预,预防高危患者重症化;强调重症规范管理和基础疾病的专科化诊疗,关注肺与肺外器官保护;同时加强营养支持和康复治疗,是降低患者重症率和病死率的关键。