中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南解读

自上个世纪末起始，微创胃肠减重外科迅猛发展，近十年来已拓展至2型糖尿病（type 2 diabetes melli-tus，T2DM）和其他肥胖相关疾病的治疗领域。我国肥胖症外科起源于2000年，其标志是郑成竹教授所做的国内第一例垂直胃绑带手术（vertical gastric banding，VBG）。此后，经过几年临床实践，中华医学会外科学分会内分泌外科学组联合中华医学会外科学分会腹腔镜-9内镜外科学组、胃肠外科学组以及外科手术学学组，于2007年共同制订并发布了《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》。

减重手术治疗肥胖合并2型糖尿病的机制探讨

近50年以来，肥胖症与糖尿病患病率增长迅速，二者呈平行增长态势，据统计，20岁以上成人肥胖症患病率由1980年的6．4％上升到2008年的12％。糖尿病患病人数从1980年的1．53亿上升到2008年的3．47亿，其中约90％为2型糖尿病患者，且欧美国家中有一半的2型糖尿病患者合并肥胖（BMI＞30），近90％患者超重（BMI＞25）［1～3］。尽管糖尿病药物治疗不断取得进展，然而对患者血糖的长期控制效果并不理想，大多数患者最终死于糖尿病的各种并发症。近十年来，胃肠减重手术为肥胖合并2型糖尿病的治疗开辟了新的领域，其确切疗效获得广泛关注，并已被学界认可，使该学科在全球范围内迅猛发展。目前，西方国家仍将减重手术的适应证控制在BMI＞40或BMI＞35且合并肥胖相关并发症。我国由于国人体形特点，肥胖多表现为腹型肥胖，而腹型肥胖更易引起代谢综合征。2010版“中国糖尿病外科治疗专家指导意见”和2011版“手术治疗糖尿病专家共识”将减重手术适应证最低BMI界定为28，且有向心性肥胖合并2型糖尿病及其他代谢综合征。当BMI＞35时，无论有无代谢综合征，均推荐手术治疗。早期人们认为术后体重减轻是糖尿病得以缓解的原因，但随后发现术后仅几日甚至几小时，糖尿病病人的血糖即显著下降甚至恢复正常［4］，而此时体重并未减轻。可见，该手术对肥胖合并2型糖尿病的治疗不仅仅依赖于体重减轻，二者可能遵循2个独立的机制。此前提出的“前肠”和“后肠”学说，并不能很好解释手术治疗糖尿病的机制。先前所认为的一些“前肠”或“后肠”激素也并不局限在前肠或后肠分泌。本文从常见胃肠激素、脂肪组织、炎症、肠-肝-脑轴、饮食习惯等方面，对减重手术治疗糖尿病的机制进行探讨。

袖状胃切除术治疗肥胖型2型糖尿病的营养管理

目的探讨营养管理在腹腔镜袖状胃切除手术（LSC）治疗肥胖合并2型糖尿病（T2DM）中的应用价值。方法收集2013年3月至2015年7月在上海复旦大学附属浦东医院接受LSG的22例肥胖型T2DM患者临床资料。所有患者均严格接受临床专职营养师全程营养指导，包括术前予以3347．2-5020．8kJ（800-1200kcal）／d的低热能糖尿病称重饮食，术前1d予以2510．4kJ（600kcal）低热能流质饮食以促进胃排空：LSG术后胃肠道通气之前禁食，通气后予以1673．6-2510．4kJ（400-600kcal）／d清流质饮食，保证〉2000ml以上每日液体量，术后第2周开始2928．8-3765．6kJ（700-900kcal）／d（蛋白质至少达到60g／d）低脂低糖流质饮食，术后1月开始半流质饮食，直至恢复正常饮食。全组患者按期完成术前和术后1周、1月、3月以及6月的临床随访，观察5个时间点患者体质量、腰围、臀围、体质指数（BMI）、空腹血糖和血脂等指标的变化。结果22例患者中男10例，女12例，平均年龄38．6（18-66）岁，T2DM病史1月至15年，共患疾病包括高血压12例、脂肪肝14例、冠心病1例、痛风1例和慢性甲状腺炎1例，月经紊乱1例。全组患者均手术顺利，无中转开腹和严重并发症。与术前相比，术后6月患者体质量从（103．9±20．2）kg下降至（80．9±12．6）kg（t=6．294，P=0．000）、腰围从（118．6±13．8）cm下降至（96．4±8．0）cm（t=6．331，P=0．000）、臀围从（116．9±12．6）cm下降至（104．0±7．7）cm（t=3．854，P=0．000），BMI从（36．2±5．9）kg／cm下降至（27．9±3．5）kg／m^2（t=5．630，P=0．000）。随访6月，无患者出现体质量过低现象。与术前相比，术后6月患者空腹血糖从（7．4±1．4）mmol／L下降至（6．0±0．9）mmol／L（t=3．172，P=0．003）、餐后2h血糖从（14．1±4．9）mmol／L下降至（7．5±2．2）mmol／L（t=7．026，P=0．000）、空腹胰岛素从（160．0±71．9）mIU／L下降至（43．8±20．8）mIU／L（t=7．259，P=0．000）、餐后2h胰岛素从（437．6±261．4）mIU／L下降至（140．5±104．6）mIU／L（t=5．858，P=0．000）、空腹C肽从（1．1±0．6）μg／L下降至（0．7±0．3）μg／L（t=3．560，P=0．001）、餐后2hC肽从（2．5±0．9）μg／L下降至（1．5±0．7）μg／L（t=3．865，P=0．000），糖化血红蛋白水平从（8．0±1．6）％下降至（5．9±0．6）％（t=5．953，P=0．000），且除空腹血糖、餐后2hC肽和糖化血红蛋白水平以外，其他指标随时间的延长继续均呈下降趋势（均P〈0．05），差异有统计学意义；术后3月已有16例患者血糖恢复正常。术后6月甘油三酯和血压也较术前明显降低，差异有统计学意义（均P〈0．05）。术后6月8例（8／12，66．7％）共患高血压患者血压降至正常水平，4例（4／12，33．3％）较术前改善；11例（11／14，78．6％）共患脂肪肝患者复查B超未提示脂肪肝，3例（3／14，15．4％）脂肪肝较术前改善；1例痛风患者3个月后尿酸恢复正常；1例月经紊乱患者，于术后1月恢复正常月经。结论通过实行合理的营养管理，有助于LSG术后患者的体质量控制、并使血糖和血脂水平获得更为理想的改善。

胆胰分流并十二指肠转位术治疗胃袖状切除术后复胖个案报告并文献复习

目的:探讨胆胰分流并十二指肠转位术作为胃袖状切除术后复胖修正手术的可行性。方法:女性患者,重度肥胖,身体质量指数(BMI)为42.3 kg/m^2,合并2型糖尿病,应用胰岛素治疗血糖控制不佳,糖化血红蛋白(HbA1c)10.5%;首次接受腹腔镜胃袖状切除术,术后1年BMI降至32.4 kg/m^2,HbA1c 8.9%;术后3年,BMI反弹至40.2 kg/m^2,HbA1c为10%。再次接受标准的胆胰分流并十二指肠转位术,即食物肠袢150 cm、共同肠袢100 cm。结果:胆胰分流并十二指肠转位术术后3个月,BMI 39.9 kg/m^2,HbA1c 8.9%,恢复正常进食,排便次数3~4次/d,质软,无特殊不适。结论:胆胰分流并十二指肠转位术作为腹腔镜胃袖状切除术的术后修正手术,对于体重反弹、血糖增高的治疗效果优异,且不影响患者进食习惯,但术后营养并发症较多见,需密切关注。

Y型胃旁路术对非肥胖型2型糖尿病大鼠整体代谢水平影响研究

目的探讨Y型胃旁路术(RYGB)对非肥胖型2型糖尿病(T2DM)大鼠整体代谢水平影响及其意义。方法将20只非肥胖型T2DM Goto-Kakizak(iGK)大鼠随机分为RYGB手术组和假手术组(Sham),另取10只健康Wistar大鼠设为正常对照。检测术前以及术后2、4、8周大鼠体重、摄食量和空腹血糖变化,并利用大鼠实时代谢检测系统监测各组大鼠术后整体代谢变化。结果与正常对照组以及Sham组相比,RYGB术后大鼠体重显著降低(P<0.0001),摄食量减少(P<0.0001),空腹血糖明显减低(P<0.0001),夜间活动量减少(P<0.01),全天候代谢率均增加(P<0.01)。结论 RYGB手术可改善非肥胖型T2DM的血糖调节,可能与该手术后机体代谢水平提高有关。

美国减重代谢外科现状及与我国异同

目前,我国减重代谢外科仍处于初期发展阶段,尚缺乏循证医学证据,各项医疗流程和指南有待不断摸索和完善。因此,将我国减重代谢外科的实践与美国现状进行比较,有助于该学科在我国的健康发展。本文以美国杜克大学糖尿病与肥胖外科中心的医疗实践为代表,阐述中美两国在此领域临床实践的差异性和共性。1减重代谢外科学发展历程美国减重代谢外科起源于20世纪50年代,随着微创外科技术的进步,以及病例的积累,减重手术数量自90年代后期开始快速增加。

减重代谢手术治疗2型糖尿病全球联合指南解读

随着肥胖症和2型糖尿病（T2DM）患者数量在全球范围内的增长，减重代谢外科学快速发展成为一门亚专科。然而目前减重代谢外科在手术适应证、获益和潜在风险等方面仍存在争议。2015年9月，第2届糖尿病外科峰会（DSS-Ⅱ）发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明，作为减重代谢外科治疗T2DM的最新临床指南。该指南经美国糖尿病学会（ADA）、国际糖尿病联合会（IDF）、中华医学会糖尿病分会（CDS）、印度糖尿病学会（DiabetesIndia）和英国糖尿病学会（DiabetesUK）这5个全球主流糖尿病学术组织讨论，并由来自全球不同国家的48位专家组成的投票委员会参与决定．已获得来自全球的30个非外科专业学会和15个外科专业学会的支持。该指南对减重代谢外科学与传统减重外科进行了区分，提出以下6点：（1）减重代谢外科学的目的是“治疗T2DM，控制T2DM并发症的风险”。（2）除多余体质量减少率（％EWL）〉50％和血糖恢复正常外，糖尿病相关并发症的结局也应划入减重代谢手术临床结局判定标准。（3）对手术患者的选择应考虑体质指数（BMI）、T2DM治疗以及手术长期风险与获益的平衡[包括心血管事件（CVD）]。（4）术前准备时应该准确诊断糖尿病以及评估糖尿病并发症。并应该评估胰腺分泌功能储备。（5）减重代谢手术方式多样，包括腹腔镜胃旁路术（LRYGB），腹腔镜胃袖状切除术（LSG），腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）以及胆胰分流-十二指肠转位术（BPD-DS），对于糖尿病治疗结局的优劣依次为BPD-DS、RYGB、LSG和LAGB。（6）术后应严密监测血糖变化并控制血糖，2年内应该至少每6个月接受1次随访。对于T2DM完全缓解的患者，术后5年以内应该按照术前的频率和方式监测糖尿病并发症。

美国代谢外科医师培训和资质认证

现代胃肠代谢/减重外科起源于20世纪50年代，经历了漫长且艰难的发展过程，从被排斥到逐渐被认可，进而被广泛接受，最终成为普通外科一个最重要的亚专科和腹腔镜微创外科领域最重要的应用方向，整个过程跨越了半个多世纪。正因为具有这样一个独特且富有挑战的发展历程，胃肠外科的重要分支--代谢外科才得以成长成为一门最规范、最具创造力和生命力的学科。

减重手术治疗多囊卵巢综合征研究进展

目前,全球肥胖症病人已突破6亿,严重威胁公共健康。迄今为止,在肥胖症的治疗中,尤其是对于重度肥胖,胃肠减重手术的治疗效果最确切、最持久。减重手术不仅可有效减轻肥胖症病人体重,而且可使合并的代谢紊乱综合征（metabolic syndrome,MetS）,包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压、高脂血症、呼吸睡眠暂停综合征等,得以快速临床缓解。多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）的病人通常合并MetS，且约50％的病人合并肥胖症，而肥胖症又将进一步加重PCOS的其他症状。

术前体重对腹腔镜胃袖状切除术后临床疗效影响研究

目的比较腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)治疗高BMI与低BMI肥胖症合并代谢紊乱病人的临床疗效。方法回顾性分析2013—2018年复旦大学附属浦东医院收治的因肥胖症或肥胖合并2型糖尿病(T2DM)等代谢紊乱而接受LSG的113例病人的临床资料,按术前BMI值将病人分为低BMI组(BMI≤35,38例)和高BMI组(BMI>35,75例),术后1、3、6和12个月进行随访,比较两组病人体重、血糖代谢、血脂和血压等相关指标的改善情况。结果 LSG术后高BMI组较低BMI组体重下降更为明显,12个月时,平均总体重减轻百分比(%TWL)分别为32.6%和26.1%(P<0.001),低BMI组的平均BMI降至23.3,而高BMI组则为28.3(P<0.001)。术后,高BMI组比低BMI组有更多病人的空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白A1c(HbA1c)下降至理想水平,两组在术前和术后12个月时,FPG>7 mmol/L的病例数占比分别为33.3%和2.7%、44.7%和15.8%(P均<0.05),HbA1c> 6.5%的病例数占比分别为48.0%和57.9%、2.7%和26.3%(P均<0.05)。两组病人术后甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平下降以及血压变化差异无统计学意义,但低BMI组病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)的上升幅度较高BMI组更加显著(P<0.05)。结论 LSG术后,高BMI病人体重减轻更多,所合并的T2DM有更大可能获得临床缓解,但低BMI病人术后体重有较大可能降低为正常体重水平,且血脂的改善优于高BMI病人。

年龄因素对胃袖状切除术后患者临床结局的影响

目的:比较不同年龄段肥胖症患者接受腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)的临床治疗结局。方法:选取2013—2018年在复旦大学附属浦东医院因肥胖合并代谢紊乱而接受LSG手术治疗且年龄介于16~65岁,并按要求完成术后第1、3、6、12个月随访的109例患者资料,按照年龄分为3组,分别为16~30岁组(56例)、31~45岁组(32例)和46~65岁组(21例),回顾性分析并比较3组患者在术后1、3、6和12个月体重相关指标、血糖代谢相关指标、血脂和血压的变化情况。计量资料采用重复测量方差分析,并以Bonferroni法对P值进行校正;分类变量使用χ2检验。结果:术前基线数据显示随着年龄增加,体重指数呈逐步降低趋势,16~30岁组、31~45岁组和46~65岁组分别为(40.1±5.9)、(37.1±6.6)、(35.3±7.4)kg/m 2,其余基线指标各组间差异无统计学意义(均P>0.05)。术后12个月时,各组患者体重减轻绝对数差异无统计学意义,但总体重减轻百分比(%TWL)和BMI减轻百分比(%TBMIL)随着年龄增加而显著性降低,其中16~30岁组、31~45岁组和46~65岁组%TBMIL分别为(32.3±7.5)%、(28.4±8.4)%(与16~30岁组相比P<0.05)和(25.7±8.2)%(与16~30岁组相比P<0.001)。在术前HbA1c>7%的患者中,术后12个月3组HbA1c下降绝对值依次为3.20%、2.64%和1.34%,46~65岁组显著低于16~30岁组(P<0.001)和31~45岁组(P<0.05),HbA1c<6.5%的患者占比分别为95.8%、88.9%和50.0%。3组患者低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、和动脉血压均在术后3个月内快速下降,高密度脂蛋白胆固醇快速上升,但组间差异无统计学意义。结论:46~65岁组患者在LSG术后血糖代谢改善情况差于年轻患者,年轻患者所合并的2型糖尿病(T2DM)在LSG术后更易于获得临床缓解;在体重减轻方面,随着年龄的增长,%TWL和%TBMIL也呈现减低趋势。然而,术后血脂和血压的改善情况并不受患者年龄影响。本研究提示符合减重与代谢手术指征的患者,为了获得更优的临床结局,建议尽早接受手术治疗。

减重手术对性功能影响的研究进展

近些年来,肥胖症的发病率在全球范围内均呈快速增长态势,与之相应,肥胖相关的代谢性疾病,包括血脂紊乱、高血压、胰岛素抵抗和2型糖尿病、脂肪肝等,以及由之引起的心脑血管意外,也迅速增多,成为严重危害人类健康的社会问题。肥胖症的流行趋势,受多种因素的影响,且有明显的地域差别,一项包括3 600名受试者的大样本多地区人群队列研究结果显示,中东地区肥胖症患病率高于全球其他地区。