2023年度妇科恶性肿瘤治疗进展及展望

对比中国与全球情况可知,中国癌症发病率与世界平均水平接近,但死亡率与全球平均水平有差异。中国妇科恶性肿瘤负担日益加重,城乡差异较大,地区分布不均衡,癌症防控形势严峻。近年来,新技术、新药物[如免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor,ICI)、抗体-药物偶联物(antibody-drug conjugate,ADC)等]陆续进入临床,为妇科恶性肿瘤的治疗带来新希望。本文对2023年度妇科恶性肿瘤的重大研究进展进行梳理,其中,在宫颈癌治疗方面,本文回顾了标准治疗模式革新、晚期复发转移性宫颈癌后线治疗的相关进展(ENGOT-cx11/GOG-3047/KEYNOTE-A18、KEYNOTE-826研究等);在卵巢癌治疗方面,本文总结了PARP抑制剂及免疫治疗、新诊断卵巢癌一线治疗、复发性卵巢癌治疗的最新进展(FLAMES、ANITA/ENGOT-Ov41/GEICO 69-O、NRG-GY004研究等);而在子宫内膜癌治疗方面,本文按照局部晚期子宫内膜癌治疗(GOG 258、Lunchbox研究等)、晚期/复发转移性子宫内膜癌治疗方面的进展(如ENGOT-EN6-NSGO/GOG-3031/RUBY研究等)进行综述,并对后线靶向治疗和免疫治疗探索进行总结(如KEYNOTE-775、ADAGIO等研究)。本文从上述方面对妇科肿瘤2023年度的进展进行述评,旨在为临床实践及临床研究的开展提供参考。

2022年度妇科肿瘤诊治进展

2022年,国家癌症中心发布的最新数据显示,中国妇科肿瘤的发病率呈上升趋势,以卵巢癌为例,年新发病例数为57200例,粗发病率为8.47/10万,年死亡病例数为27200例,粗死亡率达4.04/10万,发病率和死亡率均高于世标率(分别为5.59/10万和2.45/10万),中国从事妇科肿瘤防治事业的医师面临更大的挑战。妇科肿瘤在早期经过规范性治疗后整体疗效较好,但对于晚期、复发转移的患者,有限的治疗模式及高复发率往往导致预后较差。近年来,靶向治疗、免疫治疗、抗体药物偶联物治疗等新兴治疗方式开创了妇科肿瘤治疗的新纪元,为妇科肿瘤患者带来了更多治疗希望。本文总结2022年度妇科肿瘤手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗和生物标志物检测等方面的重大进展,以期更好地指导妇科肿瘤个体化精准治疗。

2023年ESMO妇科肿瘤治疗最新进展及展望

妇科肿瘤(宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌)领域在过去1年取得了诸多重磅性研究成果,包括手术治疗方式、局部晚期治疗模式及复发转移的新治疗探索等,尤其是免疫治疗、靶向治疗和抗体药物偶联物(antibody-drug conjugate,ADC)治疗等新兴治疗方式相较于传统的治疗模式,其研究开创了治疗的新纪元,为患者带来更多的治疗希望。本文总结2023年欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)年会中妇科肿瘤在手术治疗、放疗、化疗及新型靶向免疫治疗等方面的重大进展,以期更好地指导临床个体化精准治疗。

吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤盆腔根治性手术中的应用

目的 评价在妇科肿瘤盆腔根治性手术中采用吻合器进行直肠结肠吻合的有效性及其并发症。方法 回顾性分析 2 0 0 1年 3月～ 2 0 0 4年 2月我院 11例妇科肿瘤患者的资料 ,所有患者均接受晚期卵巢癌的首次细胞减灭术或其他妇科盆腔复发灶再次切除术 ,术中将盆腔腹膜内原发灶和转移灶连同部分直肠结肠整块切除 ,同时用吻合器将直肠结肠端端吻合。结果 11例患者的平均年龄为 5 4 .7岁 ,其中Ⅲ～Ⅳ期上皮性卵巢癌 9例 ,宫颈癌和宫体癌各 1例。 8例卵巢癌患者在首次细胞减灭术中 ,连同原发卵巢肿瘤、盆腔转移灶及部分直肠结肠完整地切除 ,并行低位直肠结肠吻合术 ,其中 7例 (87.5 % )术后残留灶 <1cm。其他 3例复发性盆腔肿瘤 ,切除复发灶和部分直肠结肠 ,无可见肿瘤残存。除 1例膀胱排尿困难外 ,未发生吻合口漏 ,无围手术期死亡。平均随访 19.3个月 ,除 1例复发性卵巢癌患者术后 6个月死于肝转移外 ,其余 10例均无瘤生存。结论 在晚期妇科肿瘤手术中 ,使用吻合器行低位直肠结肠吻合有利于盆腔肿瘤的完整切除 。

妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结转移与临床处理

淋巴转移是恶性实体瘤最常见的转移途径,作为女性主要发病肿瘤的子宫颈癌、子宫体癌和卵巢癌中,也存在淋巴转移,在早期即可出现淋巴转移,且与肿瘤的分期、预后以及治疗方式密切相关。但对于早期或伴低危因素的肿瘤是否要行腹膜后淋巴结清扫,特别是腹主动脉旁淋巴结清扫,还存在许多争议。

2020年度妇科恶性肿瘤最新研究进展及展望

妇科肿瘤领域在过去1年取得了诸多重磅性研究成果,三大常见妇科恶性肿瘤,包括宫颈癌、子宫体癌和卵巢癌,在手术治疗、辅助治疗及靶向治疗方面均有突破性进展。靶向治疗的应用使卵巢癌患者的生存状况得到了极大程度的改善,对于特定人群的卵巢癌患者,靶向治疗带来了显著的生存获益。在手术治疗方面,宫颈癌根治性手术在传统开腹手术与腹腔镜手术之间的安全性比较有了更多研究数据;子宫内膜癌早期手术治疗模式也在不断更新。

生物标志物驱动的肿瘤精准治疗新征程

癌症发病率在全球范围内仍然呈上升趋势,中国的癌症负担更为沉重,癌症的防治任重道远。肿瘤标志性特征的演变体现了肿瘤的研究历程,为其预防和治疗提供方向。随着对肿瘤发生发展机制的了解和研究的深入,肿瘤的治疗理念和治疗模式也在不断更新,从手术、放疗、化疗等传统的治疗手段逐步向微观、精准的方向发展。免疫治疗带来新的治疗变革,成为重要的肿瘤治疗手段。以微卫星高度不稳定/错配修复缺陷(microsatellite instability-high/mismatch repair deficiency,MSI-H/dMMR)为代表的生物标志物所定义的抗肿瘤疗法获批首个不限组织来源的适应证,开启了肿瘤精准治疗的新征程。期待未来开发更优的防治策略,为肿瘤患者带来更长的生存时间,更好的生活质量。

一类抗肿瘤新药洛铂治疗卵巢癌研究进展

卵巢癌是女性常见恶性肿瘤之一,具有病情隐匿、易转移、预后差等特点。化疗在卵巢癌综合治疗中占有重要地位,其中紫杉醇联合卡铂方案是近20年来循证医学证据最充分的一线标准方案。但是,由于卡铂具有严重骨髓抑制、治疗诱导性耐药以及与顺铂高度交叉耐药等缺点,限制了其在临床长期、广泛地应用。因此,积极探索＂高效、低毒、不交叉耐药＂的新型铂类药物及其联合化疗方案,是进一步提高卵巢癌疗效的重要途径之一。

卵巢恶性生殖细胞肿瘤复发相关因素分析

背景与目的：有效的联合化疗方案应用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗后，肿瘤的复发率大大降低。但是仍有10％～40％的患者在初治后复发，这些患者的预后明显不如其他患者。本研究的目的在于探讨影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后复发的相关因素。方法：回顾性分析我科1990年4月～2004年12月间收治的145例卵巢恶性生殖细胞肿瘤的临床病理特点，运用Kaplan—Meirer法计算术后复发率，应用Log—rank法和COX比例风险模型对可能影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后复发的因素进行单因素和多因素分析。结果：全组患者术后1年、3年、5年的复发率为21％、36％、43％。单因素分析显示：非无性细胞瘤、FIGOⅡ-Ⅳ期、肿瘤〉15cm、术后残瘤〉1cm以及术后未行标准BEP／PVB方案化疗的患者术后复发的危险性较其他患者高（P〈0．05），但多因素分析显示肿瘤〉15cm并非影响术后复发的独立因素。结论：病理类型、肿瘤分期、术后残瘤大小与术后化疗是影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后复发的独立因素。治疗应以保留生育功能的手术为主，非无性细胞瘤、FIGOⅡ—Ⅳ期、术后残瘤〉1cm等有复发危险因素的患者术后应该及时、足量地应用标准BEP／PVB方案化疗。

妇科盆腔手术保留盆腔神经丛的方式

盆腔植物神经丛由腹下神经和盆腔内脏神经组成。妇科肿瘤的盆腔手术经常遇切除主骶韧带或直肠系膜时损伤盆腔神经丛，而导致长时间保留尿管。保留盆腔植物神经（PANS）有利于尽快恢复膀胱排尿功能，子宫内膜癌行次广泛子宫切除者，Ⅰ型PANS多数患者可行，即完全保留盆腔神经丛，3天左右拔除尿管；一般意义上的子宫颈癌根治术，行Ⅱ型保留神经方式，即部分病例中保留大部分盆丛神经，7天左右拔除尿管；超根治性子宫切除手术，采用Ⅲ型PANS，即部分病例、大部分保留健侧神经，达到2～3周拔除尿管的目的。而在全阴道切除手术、Hartman手术、Dixon手术以及后盆腔脏器清除术中，部分病例可以选择Ⅱ型或Ⅲ型的神经保留手术。

全外显子组测序技术及其在肿瘤研究中的应用

全外显子组测序作为新兴技术,相比于全基因组测序,其低成本、高效率的优势使得其在疾病机制的研究中有相当的应用前景。肿瘤作为多基因复杂疾病,其致病机制,分型、治疗、预后、干细胞特性等均可能与外显子组的变异存在一定关系。全外显子组测序技术可为肿瘤相关性研究提供新思路。本文对全外显子组测序的技术路线及其在肿瘤学研究中的应用进行综述。

原发性宫颈及阴道恶性黑色素瘤51例的临床分析

背景与目的:原发性宫颈及阴道恶性黑色素瘤是一类罕见的、恶性程度高、预后极差的肿瘤。本研究旨在探讨原发性宫颈及阴道恶性黑色素瘤患者的临床特点、治疗方式及预后。方法:对复旦大学附属肿瘤医院1998年12月—2011年7月收治的51例宫颈及阴道恶性黑色素瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果:2、4年无进展生存率分别为32.8%、13.1%,2、4年总生存率分别为67.2%、39.8%,3例带瘤生存超过5年。随访期内,29例(56.9%)患者发生复发转移,主要部位为阴道残端/盆腔(10例,34.5%)、肝(4例,13.9%)、肺(3例,10.3%)、骨(3例,10.3%)和外阴(3例,10.3%)等。单因素分析显示,肿瘤大小和脉管癌栓是影响患者总体生存的重要因素(P<0.05),盆腔淋巴结转移是影响无进展生存的重要因素(P=0.05)。术后联合放化疗和免疫治疗组中位疾病进展时间为17个月,而单纯化疗组为9个月,单纯免疫治疗组为11个月。结论:原发性宫颈及阴道恶性黑色素瘤预后差。手术、放化疗和免疫综合治疗具有控制疾病进展、延长患者生存的作用。

高危型HPV亚型及亚型组合检测宫颈癌及高级别宫颈上皮内瘤变的比较研究

背景与目的:高危型人乳头状瘤病毒(high risk human papillomavirus,hrHPV)感染对于浸润性宫颈癌(invasive cervical carcinoma,ICC)及其癌前病变的致病性存在亚型及地区差异。本研究通过分析本地区30岁及以上女性宫颈病变患者中HPV亚型分布特点,进一步识别罹患包含ICC的高级别宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse,CIN2+)风险更高的亚型,并比较这些高风险亚型及亚型组合检测CIN2+病变的有效性。方法:收集来自复旦大学附属肿瘤医院就诊患者具备组织学随访结果的宫颈标本,行PCR-反向点杂交法(PCR-reverse dot blot,PCR-RDB)HPV基因分型检测,利用Logistic回归模型分析hrHPV亚型与CIN2+病变的风险关系,并构建ROC曲线(receiver operating characteristic curve,ROC curve)评价不同亚型及亚型组合检测CIN2+病变的准确性。结果:符合研究要求患者413例,含38例CIN1,184例CIN2/3,126例ICC和65例阴性对照人群。HPV16、58、33和18依次为致CIN2+最常见的4种HPV亚型,仅HPV16(P<0.000 1)、58(P=0.002)及33(P=0.015)为罹患CIN2+病变的高风险亚型。联合检测HPV16/18/33/58诊断CIN2+病变的ROC曲线下面积(the area under the ROC curve,AUC)显著高于HPV16/18亚型组合(P=0.006 6)。结论:HPV16/18/33/58亚型组合用于辅助本地区CIN2+病变的检测可能更为有效。

应用普通电刀的宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变和微小浸润癌的临床观察

背景与目的：高频电波刀电圈切除术和宫颈冷刀锥切术已经广泛应用于宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的诊治中。本研究旨在探讨普通电刀的宫颈锥切术在CIN和微小浸润癌的诊治中的临床应用价值。方法：回顾性分析2004年4月至2006年7月间在我院接受普通电刀的宫颈锥切术的173例患者的临床病理资料。记录手术时间、手术出血量，分析术后病灶残留、手术前后病理符合情况及再次手术情况。结果：173例患者平均年龄37．2岁（23～63岁），绝经3例，未生育者5例。手术中位时间为5min，中位出血量为5ml。锥切标本的病理诊断较阴道镜下活检或宫颈多点活检有降级或升级，各级别病变中手术前后的病理符合率为61．3％（25．0％～72．4％）。在163例术前诊为CIN的患者中，共发现9例微小浸润癌ⅠA1期，3例ⅠA2期。8例术前诊为微小浸润癌ⅠA1期中，3例间质浸润深度超过微小浸润癌范围被诊为局部早期浸润癌ⅠB1期。最后诊为ⅠA1期的14例患者中，1例切缘阳性者再次行锥切术，另有5例行次广泛全子宫切除术。所有ⅠA2期患者和ⅠB1期患者术后接受宫颈癌根治术。最后诊为CIN的151例患者中，3例切缘阳性，其中1例补充行全子宫切除术。2例术前活检阴性者锥切术后被证实为浸润性腺癌，另有3例CIN患者同时合并原位腺癌，术后均予再次手术。结论：应用普通电刀的宫颈锥切术是一种设备简单、手术时间短、出血少，且切净率高的诊治CIN和微小浸润癌的方法。其对宫颈微小浸润癌、局部早期浸润癌和腺癌的诊断率高。锥切术后为早期浸润癌或切缘阳性者，应根据具体情况进一步处理。

再次宫颈锥切术在处理残留或复发宫颈上皮内瘤变中的应用

背景与目的：再次宫颈锥切可作为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）初次锥切后治疗失败患者的主要治疗手段之一，但很少有临床研究证实其有效性和安全性。本研究旨在评估再次宫颈锥切术在处理初次锥切术后切缘阳性患者或随访再次发现宫颈病变患者中的诊治价值。方法：2003年9月-2010年7月在复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科因高级别CIN接受2次宫颈锥切术的患者共65g0，包括50例首次手术切缘阳性患者和15例随访中再次发现宫颈病变患者。分析65例患者再次锥切标本的组织病理及切缘情况，随访观察再次术后并发症、术后妊娠以及病变复发情况。结果：50例首次手术切缘阳性的患者经再次锥切后，2例（4．0％）被证实为浸润性宫颈癌（腺癌ⅠB1期和鳞癌ⅠA1期各1例），23例（46．0％）标本中存在残留的CIN病变。15例随访中再次发现宫颈病变的患者，11例（73．3％）被证实存在CIN病变。再次锥切后58例患者切缘阴性（89．2％），7例（10．8％）患者切缘阳性（包括1例宫颈腺癌和6例CIN）。5例患者因发现宫颈浸润癌或2次锥切切缘阳性或术后并发症而补充行子宫切除术。另有2例发生严重并发症（1例术中大出血，1例术后宫颈创面大出血）的患者经保守处理后好转。在保留子宫的60例患者中，中位随访时间为41个月（25-87个月），4例（6．7％）患者被发现有CIN病变复发。结论：再次锥切术可以切除残留或复发的宫颈病变组织而保留生育功能，并有可能发现首次手术未被发现的浸润性癌；严重的手术并发症很少见，但需要积极预防。

国际妇产科联盟妇科肿瘤2009年分期的临床意义研讨

国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）于2009年修订了几种妇科恶性肿瘤的分期,国内也有了此方面的报道文章,但是仍有许多观点值得研讨和商榷.为此,〈中华妇产科杂志〉编辑委员会组织了一次＂专家论坛＂,针对FIGO妇科肿瘤2009年分期的临床意义,全国10多位妇科肿瘤专家进行了解读和研讨.

宫颈上皮内瘤变和宫颈癌中LMX1A和PAX1基因甲基化的定量分析

背景与目的:DNA甲基化是宫颈上皮癌变过程中常见的表观遗传改变。本研究旨在检测同源盒转录因子1ɑ(LMX1A)基因和配对盒基因家族PAX1基因在浸润性宫颈鳞癌(invasive cervical cancers,ICC)组织中的甲基化水平,评估其作为分子标志物用于区分各级别宫颈病变的潜在临床价值。方法:在32例低级别宫颈上皮内瘤变(low-grade cervical intraepithelial neoplasia,LG-CIN)、34例高级别宫颈上皮内瘤变(high-grade cervical intraepithelial neoplasia,HG-CIN)、27例ICC病变宫颈组织和28例慢性宫颈炎为正常对照组(negative for intraepithelial lesion or malignancy,NLM)中,采用巢式PCR和焦硫酸测序(pyrosequencing)技术定量分析LMX1A基因的6个位点和PAX1基因的9个位点的甲基化。并通过受试者工作特征曲线下面积(receiver operating characteristic curve,ROC)的计算获得上述基因的甲基化检测用于诊断各级别宫颈病变的准确性。结果:宫颈癌中的LMX1A基因6个位点的甲基化平均水平为14.36%,明显高于HG-CIN病变的4.70%、LG-CIN病变的5.05%和NLM的4.53%(P<0.01)。宫颈癌中PAX1基因9个位点的甲基化平均水平为41.97%,明显高于HG-CIN的10.21%(P<0.01);而后者又明显高于LG-CIN的5.55%和NLM的4.92%(P<0.01)。检测LMX1A基因甲基化和PAX1基因甲基化水平鉴别宫颈癌的ROC曲线下面积分别为0.603(P=0.104)和0.883(P<0.001)。经ROC曲线下面积计算获得最佳PAX1基因甲基化水平的界定值为20.50%,其诊断浸润性宫颈癌的灵敏度为81%、特异度为93%。当PAX1基因甲基化水平界定值为9.58%时,其检测浸润性宫颈癌的灵敏度为89%、特异度为84%。结论:定量分析宫颈组织中的PAX1基因甲基化将有可能作为分子标志物用于浸润癌的鉴别诊断,而LMX1A基因的甲基化检测临床价值有限。

卵巢淋巴瘤和以淋巴结转移为主的卵巢癌临床特征比较

背景与目的:卵巢淋巴瘤(ovarian lymphoma,OL)和以淋巴结转移为主的卵巢癌(ovarian cancer with bulk lymph node invasion,OC-BLN)常被相互误诊,该研究通过比较两者间临床特点,帮助鉴别。方法:回顾2008年11月—2016年1月复旦大学附属肿瘤医院和上海市第八人民医院共14例OL和14例OC-BLN的临床特征、影像学资料及实验室检查数据进行对比分析。结果:两组在年龄、症状、伴发腹水、发热、体重减轻和输尿管梗阻比率间差异无统计学意义,OL组卵巢肿块直径更大[(13.04±5.94)cm vs(7.78±6.38)cm,P=0.033]、实性肿瘤比率更高(85.71%vs 28.57%,P=0.006)。卵巢淋巴瘤患者血清LDH/CA125比值为7.66±8.03,高于卵巢癌组的0.31±0.27(P=0.009)。以LDH/CA125值作为卵巢淋巴瘤诊断指标,曲线下面积(area under the curve,AUC)可达0.952,如选取1作为临界值,灵敏度和特异度分别为91.7%和100%。结论:OL与OC-BLN存在的临床特征易混淆,但通过卵巢肿瘤表现和血清LDH/CA125值的比较可帮助鉴别诊断,从而更好地指导下一步的临床治疗。

宫颈原发恶性性淋巴瘤26例的诊断与治疗

目的 :探讨宫颈原发性淋巴瘤的诊断与治疗。方法 :回顾性分析 2 6例宫颈恶性淋巴瘤的临床及随访资料 ,应用SSPS10 0软件包建立数据库 ,分析宫颈恶性淋巴瘤的临床特征、治疗及预后。结果 :宫颈淋巴瘤可以发生于任何年龄期的妇女 ,术前误诊率达 5 7 6 9% (15 / 2 6例 ) ,2 6例患者中死亡 3例 ,五年生存率为 88 4 6 % ,中位生存期为 10 9 85月 (95 %可信区间 94 97～ 12 4 74月 )。结论 :宫颈淋巴瘤发病相对少见 ,临床易误诊 ,采用化疗联合手术及放疗的综合治疗能够显著提高宫颈淋巴瘤的疗效 ,减少术后复发。

原发性阴道恶性黑色素瘤的研究进展

阴道恶性黑色素瘤是极其罕见的肿瘤,复发转移率高,治疗效果差,预后不良。目前有关治疗的最佳方案尚存在争议。本文通过复习原发性阴道恶性黑色素瘤的病例文献报道,并结合新的基础研究及临床试验,对该病的临床诊断、治疗方式和预后的研究进展进行综述。