PBL教学模式在胸外科进修生理论教学中的应用

1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大McMaster大学首次提出PBL教学模式，即以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）^[1]。即在教员指导和引导下，学员以问题为基础，采取自学讨论为主的教学方法。该教学法得到了当今世界教育界的广泛认同，并在各国被广泛推广。PBL教学模式在中国医学教育中尚处于起始阶段，但由于其符合当今素质教育的理念，成为目前我国医学教育改革的重要内容和突破口之一。近5年来，本科应用PBL教学法培养进修医生45名，获得了较好的效果，现将经验总结如下。

用新医学观念与教学方式培养胸外科住院医师

随着医学模式的转变,人们对生命、健康和疾病的观念在不断更新。我们采用循证医学(EBM)观念和以问题为基础的学习(PBL)等新的教学方式培养胸外科住院医师,并在具体的临床工作中培养住院医师的实践能力。

激发医学生胸外科实习兴趣的探讨

临床实习是医学生顺利转变成为一名合格临床医师的关键阶段。本文就如何激发、培养医学生胸外科实习兴趣，即兴趣原则在医学生胸外科实习中的应用进行初步探讨。根据实习学生在不同的实习阶段，总结了激发学生学习动机、激发需要、调整学生的期望值与制定实习目标、加强对带教老师的要求、精心选择实习内容、实习结束阶段反馈等诸多经验，并达到了较为满意的效果。充分利用现代心理学，激发学生的学习兴趣，提高学习效率，关系到临床医师的培养质量，是摆在医学教育工作者面前的重要课题。

胸外科重症监护室护生临床带教体会

胸外科是一门专科性强的学科，手术的创伤性较大，病人病情危重，病情变化快，术后病人对护理质量要求更高，胸外科重症监护病房具有特殊环境、特殊设置和专科的护理人员。对刚进入科室的实习护生同样具有特殊的学习要求。为使护生能通过重症监护室的实习，提高临床实践能力，顺利成为一名优秀的护理人才。我科对如何做好临床带教经验进行总结，现报道如下。

巨大纵隔肿瘤的外科治疗

目的回顾性总结28例巨大纵隔肿瘤的诊断要点及外科治疗经验。方法28例巨大纵隔肿瘤患者在全身麻醉双腔气管内插管下行手术治疗,完整切除肿瘤23例,大部分切除5例;同期行肺楔形切除术2例,肺叶切除术1例,部分心包切除术5例,上腔静脉成形术1例。结果无手术死亡患者,术中发生复张性肺水肿2例,失血性休克6例,损伤上腔静脉1例;术后发生心律失常3例,肺部感染4例,经治疗均恢复良好。结论巨大纵隔肿瘤手术治疗效果良好,麻醉时体位及手术切口的选择、术中仔细操作可提高手术的安全性及切除率,预防和治疗术中创面渗血及复张性肺水肿可进一步提高疗效。

外科手术取食管异物15例

目的探讨外科手术取食管异物的适应证及手术方法。方法采用外科手术摘除尖锐食管异物15例，其中颈段5例，胸段10例。5例颈段异物均合并脓肿，行脓肿切开引流同时取出异物；4例胸段异物摘除后施行改良食管腔内置管术；余6例取出异物后分层缝合食管切口。结果全组无死亡。4例施行食管腔内置管，术后1～2周中毒症状缓解，3～5周拔管后食管X线钡餐造影检查无穿孔或狭窄。1例切开食管取异物后发生右侧脓胸，术后第8d行脓胸廓清术及改良食管腔内置管，1个月后治愈；其余患者术后7～10d恢复经口进食。结论已穿透食管的金属异物和食管镜摘除易引起穿孔的尖锐异物应采用外科手术治疗，改良食管腔内置管对纵隔感染严重、无法修补的穿孔愈合是有帮助的。

食管小细胞癌21例的外科治疗

目的探讨食管小细胞癌的外科治疗和综合治疗的方法和疗效.方法回顾分析我科1981～2004年外科治疗的食管小细胞癌19例的临床特征、治疗方法并进行随访,与同期收治广泛期未手术2例进行比较,分析治疗方法与预后的关系.结果19例行外科治疗,术后辅助化疗和放疗,1、3、5年生存率分别为56.25%(9/16)、27.27%(3/11)、10%(1/10),术后生存时间4～68个月,中位生存时间16个月.同期收治2例广泛期行单纯化疗,生存时间分别为2个月和7个月.外科治疗明显优于非手术者.结论食管小细胞癌恶性程度高,转移早,预后差,外科手术加上全身化疗和(或)放疗可明显提高食管小细胞癌生存时间.

重症肌无力胸腺细胞凋亡与Fas基因表达的研究

目的 探讨胸腺细胞凋亡及相关基因Fas FasL在MG发病中的作用和意义。方法 采用脱氧核糖核酸末端转移酶介导的缺口末端标记 (TUNEL)技术检测胸腺组织中凋亡细胞 ,免疫组织化学S P法与原位杂交组织化学检测Fas FasL及其mRNA的表达。结果 重症肌无力胸腺中细胞凋亡数与Fas、FasmRNA表达阳性率均显著低于正常胸腺。Fas阳性表达与重症肌无力胸腺组织中细胞凋亡数呈负相关。胸腺切除术后有效组的胸腺细胞凋亡数显著低于无效组。结论胸腺细胞凋亡减少及相关基因Fas表达异常可能与重症肌无力的发病有关 。

同期肺减容术在肺、食管贲门疾病外科治疗中的临床应用

目的 探讨同期肺减容术 (LVRS)在治疗重度肺气肿合并肺、食管贲门疾病的手术方法及临床疗效。方法 9例肺气肿合并食管贲门癌患者行食管贲门癌切除同期一侧LVRS ,13例肺气肿合并肺部其它疾病者施行包括病变在内的LVRS。结果 所有患者均顺利渡过围手术期。呼吸困难症状改善 ,指数分级由Ⅲ级降低为Ⅱ级。肺功能和动脉血气明显改善 ,6min步行距离显著延长。结论 LVRS为部分重度肺气肿合并其它胸外科疾病患者提供了新的治疗方法 。

单纯重症肌无力外科治疗远期疗效分析

目的 探讨手术切除胸腺治疗单纯重症肌无力(MG)的预后及其影响因素。方法 回顾分析我院1978-2 0 0 4年手术治疗的2 16例单纯MG患者临床资料、随访结果,探讨性别、年龄、术前Osserman分型、术前病程、病理类型等因素对手术疗效的影响。结果 单纯MG患者手术后的缓解率随着时间的延长而提高,术后1、3、5年完全缓解率分别为2 1 2 %、43 0 %、43 4% ,有效率为87 6%、91 9%、92 1%。术前病程在1年以内者术后1、3、5年有效率为92 1%、95 4%、96 4% ,在1年以上者为81 2 %、85 4%、81 0 % ,统计学分析两者有显著性差异。性别、年龄、术前Osserman分型、病理变化对手术疗效无明显影响。结论 胸腺切除术是治疗MG的有效手段,病程短的患者手术疗效优于病程长的患者。

食管腐蚀伤的外科治疗

目的总结食管腐蚀伤的外科治疗经验。方法149例食管腐蚀伤患者,除7例行保守治疗外,其余142例采用外科手术治疗(其中11例在我科行2次手术)。采用改良食管腔内置管28例,于腐蚀伤后6个月行食管重建术96例(结肠代食管71例、胃代食管25例),颈阔肌皮瓣修复颈段食管局限性狭窄或吻合口狭窄17例,其他手术12例。结果7例保守治疗的患者中死亡2例,余5例Ⅰ度烧伤患者未形成瘢痕狭窄。手术治疗142例中,行结肠代食管术患者死亡5例,发生颈部吻合口瘘14例,颈部吻合口狭窄8例,脓胸1例。改良食管腔内置管28例,23例成功,再狭窄5例经再次手术或食管扩张治愈。存活患者均恢复正常进食。结论改良食管腔内置管可预防食管瘢痕狭窄;食管狭窄位于主动脉弓平面及以上时,旷置瘢痕食管行结肠代食管术,而位于主动脉弓平面以下时,切除瘢痕食管采用胃代食管术重建食管;颈阔肌皮瓣可用于修复颈段食管狭窄或吻合口狭窄。

外科治疗食管憩室10例临床分析

目的 探讨食管憩室的诊断、手术适应证、手术方式和疗效。方法 回顾分析 1991年9月至 2 0 0 4年 4月收治食管憩室 10例的临床资料、手术方式和临床疗效。结果 全组咽食管憩室 4例 ,中段食管憩室 5例 ,膈上食管憩室 1例。合并食管癌 2例 ,食管功能性疾病 2例 ,憩室癌变 1例 ,食管支气管瘘 1例 ,全部行手术治疗 ,术后早期无严重并发症和手术死亡 ,10例随访 2月～ 13年 ,远期疗效优良率 10 0 %。结论 食管憩室是一种少见的食管良性疾病 ,食管吞钡是主要的诊断方法。因常合并其它疾病 ,有症状的食管憩室大多需手术治疗。手术应注意对合并疾病和憩室病因的处理 。

慢性阻塞性肺疾病的外科治疗进展

有严重呼吸困难症状的晚期慢性阻塞性肺疾病单纯内科治疗效果不佳 ,目前常用的外科治疗方法有肺大疱切除、肺移植和肺减容术 (LVRS)。但每一术式均有其优缺点 ,应严格掌握手术的适应证和禁忌证。肺大疱切除术 ,是有症状的巨大肺大疱和肺大疱引起反复气胸的首选术式。LVRS的理想指征是过度气肿 ,非均质病变 ,FEV1>2 0 %和正常的PaCO2 。而弥漫性病变、低FEV1、高碳酸血症。

外科治疗纵隔原发神经源性肿瘤的手术径路评价

目的 探讨外科治疗原发纵隔神经源性肿瘤的手术径路。方法 1963年 3月至2 0 0 3年 9月外科治疗原发纵隔神经源性肿瘤 91例。所有病例均于术前行X线胸片检查 ,其中 65例行CT或磁共振检查。根据肿瘤的大小、部位及其是否向椎管内延伸选择不同的手术入路 ,其中胸后外侧切口 84例 ,半哈壳状切口 2例 ,高位胸后侧切口 4例 ,胸后外侧加脊柱旁切口 1例。所有病例均经病理证实并行 6个月～ 15年的术后随访。结果 本组手术切除率 97.8% ( 89/91) ,术后并发症发生率 4.4% ( 4 /91) ,无手术死亡病例。术后病理诊断良性肿瘤 79例 ( 86.8% ) ,恶性肿瘤12例 ( 13 .4% )。 1例神经纤维瘤 2年后复发经再次手术切除治愈 ;恶性肿瘤平均生存 3 8.1个月。结论 适当的手术径路是提高纵隔原发神经源性肿瘤切除率的关键。

216例单纯重症肌无力外科治疗分析

目的 总结单纯重症肌无力围手术期处理经验。方法 回顾分析我科 1978年～ 2 0 0 4年 5月手术治疗重症肌无力(MG) 2 87例中单纯MG 2 16例手术前准备、术中处理、术后危象的预防及处理。结果 2 16例发生危象 13例 (6 .0 % ) ,肺部并发症 11例 (5 .1% ) ,术后死亡 2例 (0 .93% ) ,其余病例均顺利出院。结论 胸腺切除是治疗单纯重症肌无力的一种安全、有效的方法 ,随着围手术期处理技术提高 ,手术的并发症、死亡率已明显降低。

胸部孤立性纤维瘤的诊断与治疗(附3例报道)

目的:探讨累及胸部的孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor,SFT)的临床特点、病理学特点及诊断标准、治疗预后等,提高胸部SFT的诊疗效果。方法:回顾性分析3例胸部SFT患者的临床资料。其中纵隔胸膜SFT1例,肺SFT2例,均予以手术切除,并行病理检查及免疫组织化学染色。结果:病理检查示肿瘤组织由梭形细胞及胶原纤维组成,免疫组织化学检查示CD34阳性。3例均诊断为SFT。2例分别随访7个月及10个月,一般情况良好无复发。1例(病理诊断为低度恶性)术后6个月复发。结论:手术是目前治疗胸部SFT的最佳疗法,但易复发,需长期密切随访。

胸腺瘤患者预后因素分析

目的 探讨影响胸腺瘤患者术后远期生存率的相关因素。 方法 回顾性分析我科 1973～ 2 0 0 0年间手术治疗的 6 9例胸腺瘤 ,应用 Kaplan- Meier法和 Cox比例风险模型对可能影响胸腺瘤术后远期生存率的因素进行单因素和多因素分析。 结果 全组患者 5年、10年、15年生存率分别为 83.3%、6 7.4 %、4 1.9%。单因素分析显示年龄、Masaoka分期、WHO组织学分类、肿瘤切除范围、Rosai/ L evine分类对胸腺瘤患者术后长期生存率有显著影响(P<0 .0 1) ,但经多因素分析表明仅 Masaoka分期 (P<0 .0 1)、肿瘤切除范围 (P<0 .0 5 )、年龄 (P<0 .0 5 )是独立的预后因素。结论 对胸腺瘤应积极进行手术治疗 ,即使姑息性切除亦有助于提高远期生存。

成人重症肌无力胸腺切除术后远期生活质量评价

目的 探讨胸腺切除术对成人重症肌无力患者生活质量的影响。方法 采用调整后的欧洲癌症研究与治疗组织QLQ C3 0量表 ,评价 10 2例胸腺切除满 3年的成人重症肌无力患者及 3 2例术前成人重症肌无力患者的生活质量 ,应用Mann Whitney方法比较两组患者的生活质量。结果 MG远期手术组患者的体力功能、角色功能、社会功能、总生活质量维度较术前组有显著改善 ,情感功能改善不显著。MG远期手术组患者需要休息、虚弱、力量下降较术前组显著改善 ,经济困难加重。结论 重症肌无力成人患者胸腺切除后远期生活质量提高显著 ,但仍未完全恢复正常 ,角色功能、情感功能障碍。