大连地区重症医学发展概况调查

目的 :了解大连地区二级及以上医院重症医学科建设现状,为大连地区重症医学的建设及发展提供参考,促进重症医疗资源的合理利用。方法 :采用网络问卷的形式,分别收集大连地区2011年11家及2015年17家综合重症监护病房(ICU)的资源情况,并进行对比分析。结果 :(1)2015年各ICU床位数、ICU床位数/医院总床位数、ICU单间数/ICU床位数、ICU医师数/ICU床位数比值、ICU护士数/ICU床位数比值分别为(19.00±12.99)张、(1.74±1.23)%、(16.64±19.51)%、(0.56±0.34)、(1.92±0.47),与2011年相比差异无统计学意义(P>0.05)。2015年大连地区三级医院的ICU医师数/ICU床位数比值与2011年相比差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)2015年,大连地区ICU医师职称以主治医师为主(33.33%)、文化程度以硕士为主(58.93%)。(3)ICU管理模式以封闭式为主(94.12%)。(4)所有ICU均配备床旁监护仪、有创呼吸机、抗栓泵、除颤仪,但其他设备部分ICU配置不足。(5)2015年开展血液净化治疗技术、床旁超声技术及进行APACHEⅡ评分的单位的比例较2011年增加,差异具有统计学意义(P<0.05),而其他技术如主动脉内球囊反搏术(IABP)、床旁心脏起搏、高频通气(HFV)、体外膜肺氧合(ECMO)等项目则开展率较低。结论 :大连地区重症医学科建设较前已有长足发展,但距国家标准仍存在差距,在床位数、医护队伍、设备、技术技能方面亟待提高。

医学科研或论文中常见的统计学问题

医学统计学在医学科研中占有重要地位,统计方法正确使用与否直接影响论文的结果和质量,但是具体使用过程中统计学方法或指标常常被混淆或使用不妥。本文就科研设计、数据描述、推演结论等方面容易混淆的统计学常见问题进行简要阐述,并举例分析可能出现误用的指标和方法,提高医务工作者对医学统计学的认识。

重症医学2010年回顾与前瞻

2010年即将过去,现回顾本年度重症医学的重要事件,以供同道关注、反思,并预测新的诊疗方向。一、有突破性的治疗方案1.ARDS的神经肌肉阻滞治疗：法国20家监护中心共计340例患者参与的ACURASYS研究首次证明：与安慰剂组相比,

重症颌面部间隙感染的病原菌分布及耐药性分析

目的探讨重症颌面部多间隙感染患者病原菌分布及耐药性监测,为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法重症颌面部多间隙感染患者74例。采集患者脓液标本于培养液中进行培养,接种于血平板上在需氧及厌氧培养箱,并进行药敏试验。结果 74例重症颌面部多间隙感染患者共分离出病原菌117株;肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南较敏感,草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感度较高。结论重症颌面部多间隙感染以厌氧菌和需氧菌混合感染为主,多数致病菌呈多重耐药,经验用药更应该结合药敏试验进行使用。

2023国际重症医学临床研究回顾与展望

2023年国际重症医学的主要临床研究进展包括:中药、羟钴胺(维生素B12)、亚甲蓝和糖皮质激素展示出改善脓毒症与感染性休克结局的潜力;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推出了新的全球定义和治疗指南。此外,在脓毒症补液策略(限制/开放)、抗菌药物输注策略(持续/间断)、机械通气的氧合目标(保守/开放)、院外心搏骤停复苏后的目标血压(高/低)和卒中血管再通后目标血压(强化/常规)、危重症的营养支持治疗(低蛋白-热量/常规蛋白-热量、撤机前禁食/持续喂养)等方面也出现了新的证据。参照以上进展,开展高质量的国内多中心的临床注册研究,建设可共享的重症标准化数据库,提高公众对脓毒症的认识等是提高国内重症医学水平的必由之路。

重症急性胰腺炎早期液体治疗对预后的影响

目的研究重症急性胰腺炎（SAP）早期治疗时液体平衡状态对预后的影响，探讨SAP早期液体复苏治疗的最佳策略。方法选择2014年1月至2015年12月收入或转人大连医科大学附属第一医院重症监护病房（ICU）的成人SAP病人83例，根据预后将病人分为好转组（71例）和死亡组（12例），比较两组连续肾脏替代治疗（CRRT）开始时间、CRRT持续时间、入ICU第1～7天液体平衡量等指标，通过多因素Logistic回归分析判断影响预后的独立因素。结果与好转组相比，死亡组开始CRRT时间更晚（P〈0．05），机械通气时间、CRRT持续时间及住院时间更长（P〈0．05）；入住ICU前7d液体平衡量均存在差异，第1～3天好转组液体正平衡量高于死亡组（P〈0．05），第4～7天液体正平衡量明显低于死亡组（P〈0．05），且第5～6天好转组液体呈负平衡；多因素Logistic回归分析结果显示，CRRT开始时间（P=0．007，OR=0．491）、第5天液体平衡量（P=0．017，OR=2．233）、第3天液体平衡量（P=0．019，OR=2．402）是SAP预后的独立危险因素。结论早期充足的液体复苏及CRRT、循环稳定后尽早采取限制性补液措施可改善SAP病人的预后。

重症加强治疗病房内超长住院日患者分布特征与预后影响因素分析

目的探讨ICU内长时间住院患者的分布特征与预后影响因素。方法通过医院信息系统(HIS)对2003年1月至2009年7月间ICU内119例长期住院患者的临床信息进行回顾性分析,并按照出院结局分为生存组与死亡组进行比较,利用二元Logistic回归模型分析超长住院患者的预后影响因素。结果单因素分析发现,患者年龄、付费类别、病种以及ICU住院时间在生存组与死亡组之间均有显著差异(P均<0.05),Logistic回归分析显示年龄、ICU住院时间以及是否输血浆是影响预后的独立危险因素。结论ICU内超长住院日患者的预后受年龄、住院时间以及是否输血浆等因素影响,对具备上述高危因素的患者应加强监护。

高质量临床医学研究的困局与出路

近年来我国临床医学研究的规模和水平逐步提高,但高质量的临床注册研究以及高影响力与高被引的原创论文数量明显不足,与我国丰富的医学资源不相匹配;产出效率不佳、循证证据等级低下也会对本土医学实践产生不利影响。为此需要有效整合本土资源,形成符合疾病谱变化的规模化研究;契合新的医学模式,促进转化医学发展;加大资金投入,优化学术监管环境;构建临床研究质量管控体系,推行国际化运作模式;挖掘临床大数据,打造跨平台的专病数据库。通过上述措施联动协调,实现资源有效耦合,以促进高水平学术成果的产生,提升核心竞争力。

重症加强治疗病房鲍曼不动杆菌的耐药性分析

为了了解重症加强治疗病房标本分离出的鲍曼不动杆菌对常用抗生素耐药性,指导临床用药。回顾性调查分析2009年1月至2010年1月大连医科大学附属第一医院重症加强治疗病房标本分离的鲍曼不动杆菌对常用抗生素药敏结果。发现目前重症加强治疗病房标本分离的鲍曼不动杆菌已呈现出十分严重的耐药性,应引起高度重视。

集束化镇痛镇静护理对重症监护室机械通气患者谵妄发生率的影响

目的:探讨集束化镇痛镇静护理对重症监护室(ICU)机械通气患者谵妄发生率的影响。方法:选择2017年1月—2019年1月本院收治的ICU机械通气患者82例,按照随机数字表法分为两组,每组41例。对照组进行常规镇静护理干预,观察组在此基础上进行集束化镇痛镇静护理,比较两组临床指标、急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)评分以及谵妄发生情况。结果:观察组ICU住院时间、机械通气时间、镇静药物使用剂量及干预后APACHEⅡ评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预期间,观察组谵妄发生率2.44%(1/41)较对照组19.51%(8/41)低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:集束化镇痛镇静护理可改善重症监护室机械通气患者临床指标,缓解病情严重程度,减少谵妄的发生。

重症感染非抗感染措施的思考

近年来严重感染与感染性休克治疗策略的主要进展是对强化血糖控制、糖皮质激素等疗法的再评价。同时,也出现了诸如血管加压素、他汀类药物、选择性口腔/肠道脱污染等新的治疗措施,并取得了一定成果。本文对相关研究进展进行综述,以阐明集束化策略和管理水平的提高可能是最终降低重症感染病死率的关键。

持续性肾脏替代治疗对老年重症病人免疫功能的影响

老年病人（〉65岁）免疫功能的变化是判断其预后的重要考查指标。在免疫功能的评估中,除了自身因素和致病因素之外,另一个常常被忽视的方面就是治疗措施对免疫功能的影响。作为临床最常用的脏器支持治疗手段,持续性肾脏替代治疗（CRRT）是否以及如何干预老年病人的免疫功能状态是一个非常值得深究的课题。为此,本文结合自身经验以及文献复习,

维生素D与危重症

近年来的研究发现脂溶性的维生素D（Vit D）不仅是调节钙、磷代谢的关键因子，在免疫调节、降低感染、冠心病、高血压以及癌症风险等方面也发挥着至关重要的作用。

对急性呼吸窘迫综合征最新全球定义的思考

2023年急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)全球定义是对既往概念的扩展,主要变化是诊断对象扩展到HFNO≥30 L/min的患者、低氧血症的判断从动脉血气扩展到指脉氧仪、双侧肺部浸润的判断从胸片和肺CT扩展到肺部超声;在医疗资源不足地区可对呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)、氧流量或特定呼吸支持设备不做要求,这种简单化的推荐有助于早期识别和治疗,但缺乏病情分层以及忽视ARDS“难治性低氧血症”的核心特征是否真能带动全球ARDS临床诊疗以及科学研究格局的关键变化,因此值得继续观察和深入探讨。

ICU内中心静脉导管相关性血行性感染患者的预后危险因素与住院费用分析

目的了解ICU内中心静脉导管相关性血行性感染(CLABSI)患者预后的危险因素与住院费用。方法对2006年6月至2009年6月综合ICU内阳性血培养的流行情况进行回顾性调查,筛选CLABSI患者,按照临床转归比较生存与死亡患者的生理与实验室参数,同时对输血、机械通气事件及住院费用等指标进行考察,预后危险因素筛查采用Logistic回归分析。结果 3年间ICU内共诊断49例CLABSI患者,死亡19例(38.8%),生存30例(61.2%)。单因素分析显示死亡组与生存组的体温、中心静脉压、APACHEⅡ评分、输血量、血pH、D-二聚体、血清丙氨酸转氨酶、血清尿素氮、血清肌酐和血清钾等指标有显著性差异(P均<0.05);两组在总住院时间、ICU住院时间及对应的每日住院费用方面未见显著差异(P均>0.05)。Logistic多元回归分析显示APACHEⅡ(OR0.78,95%CI0.66～0.94;P=0.007)、活化部分凝血活酶时间(APTT)(OR0.87,95%CI0.77～0.98;P=0.026)及血钾水平(OR0.09,95%CI0.01～0.80;P=0.031)为ICU内CLABSI预后的独立预后危险因素。结论 ICU内CLABSI患者的预后与发病时的病情程度以及出、凝血功能有直接联系。目前资料并未提示不同预后CLABSI的患者住院时间与相应费用存在差异。

2014年重症医学回顾与展望

本文就2014年全球重症医学临床研究的相关进展进行述评，供同道参考。1脓毒症、严重脓毒症与感染性休克对澳大利亚与新西兰地区171个重症加强治疗病房（ICU）的回顾性调查发现：2000年至2012年间严重脓毒症的绝对病死率已经由35．0％下降至18．4％，其中44岁以下无并发症的严重脓毒症患者的病死率已由22．1％下降至7．3％。病死率的下降与重症医学界普遍实施国际诊治指南有关，但病死率的下降无疑将导致临床研究需要更大的样本量以达到统计学效应，这或许可以解释为何近年来多数大型研究难以出现显著差异的原因。因此，开发新的统计方法或新的临床评估指标成为当务之急。

2019国际重症医学回顾与展望

2019年国际重症医疗实践中有如下趋势呈现:对脓毒症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)表型的分析与验证研究逐渐增多;感染性休克早期应用血管活性药物和抗菌药物的证据增多,也包括对急性肾损伤(AKI)患者的早期呋塞米刺激试验。除此之外,本年度有显著意义的阳性结论的临床研究有:大剂量维生素C治疗感染性休克,压力支持通气(PSV)的撤机策略,氨甲环酸治疗颅脑损伤和新型单克隆抗体治疗埃博拉病毒感染;阴性结论的研究有:中重度ARDS的个体化机械通气、最大化肺复张和肌松联合深度镇静,N95面罩预防流感病毒,机械通气患者的弹性探视制度预防谵妄和右美托咪定用于早期镇静,机械通气患者的日记疗法或复合式预防性心理干预预防创伤后应激障碍(PTSD),重组人可溶性血栓调节蛋白(rhsTM)治疗脓毒症相关性凝血病等。未来的研究重点应以表型分析为突破点,从而确定符合患者病理生理特点和免疫特点的个体化疗法。

血管内导管相关性血流感染诊治进展

中心静脉置管是现代重症医学救治危重患者的常用方法,目前应用十分广泛。尽管这些导管提供了必要的血管通路,但也将患者置于局部和全身性感染并发症的危险之中,增加了感染的发生率,并使导管相关性血流感染（catheter-related bloodstreaminfections,CRBSI）更为常见,

重症医学2012回顾与展望

重症医学在2012年的发展脚步并未放缓，现将本年度的重要临床研究进展与事件简述如下，以供同道参考。1“世界脓毒症日”（worldsepsisday，WSD）的发起与新的流行病学数据为提高全球范围内公众对脓毒症的了解和重视，德国医生KonradReinhart和世界脓毒症联盟共同发起“WSD”，并制定出2020年活动目标。WSD定于每年的9月13日在全球各地开展各种形式的活动，以推动公众对脓毒症的了解以及政府机构和卫生部门对脓毒症的重视与政策支持。

2016重症医学回顾与展望

本文就2016年国际重症医学界的临床研究进展进行综述及总结，以便同道参考。 1“脓毒症3．0” 2016年2月《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》（以下称“脓毒症3．0”）正式发表。其核心变化就是将脓毒症定义为“因宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍”；