斜视专业应关注神经眼科问题

任何兼有神经系统和眼部异常的疾病均属神经眼科研究范畴,神经眼科疾病分为视觉传入系统障碍和视觉传出系统障碍两大类。视觉传入系统障碍主要引起视力下降或丧失,而视觉传出系统障碍引起的神经眼科疾病,由于主要表现为斜视、复视、眼球运动异常以及异常头位等,故常首诊于斜视与小儿眼科,而部分眼科医师仅从眼外肌疾病角度思考问题,易忽略视觉传出系统障碍导致的神经眼科问题,给诊断和治疗带来困扰。因此须从掌握常见视觉传出系统障碍性神经眼科疾病的临床特征和多条颅神经麻痹在颅脑中定位的意义入手,重视眼球震颤和瞳孔检查及其临床意义,关注首诊于眼科的传出系统障碍性神经眼科疾病,才能给予患者准确、及时的诊疗指导和干预,从而提高临床诊疗水平。

近视眼像差与人眼客观焦深的关联性分析

目的探讨低、高阶像差与人眼客观焦深的关联性及影响客观焦深的因素。方法采用横断面研究,选取2022年2—4月在天津市眼科医院屈光手术中心就诊的近视及散光患者76例152眼,其中男41例,女35例。采用iTrace视功能分析仪手动选择3、4、5和6 mm 4个扫描直径,对患者的全眼低阶像差和高阶像差进行测量,同时直接测得患者在该瞳孔直径下的客观焦深。采用Spearman秩相关性分析评估不同瞳孔直径下客观焦深与低、高阶像差之间的相关性;对不同程度近视和散光人群及不同瞳孔直径、眼别、性别间的客观焦深进行比较。结果客观焦深与总低阶像差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.380、0.317、0.385、0.519,均P<0.01)。客观焦深与离焦(近视度)在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.377、0.323、0.403、0.512,均P<0.01),与像散(散光度)仅在瞳孔直径为6 mm时呈正相关(r_(s)=0.255,P<0.05)。3、4、5、6 mm瞳孔直径下不同近视程度组客观焦深总体比较差异均有统计学意义(H=6.440、7.370、9.990、16.930,均P<0.05),其中不同瞳孔直径下高度近视组客观焦深均明显高于低度近视组,6 mm瞳孔直径下高度近视组客观焦深高于中度近视组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。客观焦深与总高阶像差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.911、0.807、0.733、0.677,均P<0.001)。在各项高阶像差中,客观焦深与总彗差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.727、0.557、0.620、0.487,均P<0.001);与垂直彗差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.439、0.405、0.553、0.400,均P<0.001);与水平彗差在瞳孔直径为5 mm和6 mm时均呈正相关(r_(s)=0.308、0.308,均P<0.01);与三叶草像差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.344、0.443、0.316、0.330,均P<0.01);与球差在瞳孔直径为4、5和6 mm时均呈正相关(r_(s)=0.321、0.310、0.428,均P<0.01)。3 mm与4 mm、5 mm与6 mm瞳孔直径下客观焦深比较,差异均有统计学意义(P=0.011、0.004)。不同散光程度之间及不同性别、不同眼别之间客观焦深比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论人眼客观焦深大小主要与高阶像差中垂直彗差和三叶草像差以及低阶像差中离焦量具有较强关联性,水平彗差和球差仅在瞳孔直径较大时与客观焦深相关性较强;此外,瞳孔直径较小(3 mm)或较大时(6 mm)明显影响客观焦深。

视网膜分支静脉阻塞患者急性期和恢复期血浆同型半胱氨酸水平的变化

目的探讨视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)患者急性期及恢复期血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平的变化。方法连续收集42例BRVO患者作为观察对象,选择42名年龄、性别与观察对象相匹配的、无其他影响Hcy病史的非视网膜疾病患者作为对照组。BRVO发生后3 d、1个月、3个月、6个月抽取BRVO患者的空腹静脉血,对照组抽取单次空腹血,采用高效液相色谱荧光检测法检测Hcy,用放射免疫法测定维生素B12、叶酸水平,C677T MTHFR基因多态性采用聚合酶链反应进行分析。结果 BRVO患者阻塞发生后3 d Hcy水平(11.01±4.09)μmol·L-1与对照组(10.04±3.67)μmol·L-1相比,差异无统计学意义(P=0.257)。BRVO患者的Hcy水平在发生阻塞后逐渐升高,BRVO发生后1个月Hcy达到高峰(13.27±5.81)μmol·L-1,6个月时下降到正常水平(11.17±4.36)μmol·L-1。同时,BRVO患者Hcy水平在BRVO发生后3 d(r=0.343)、1个月(r=0.381)、3个月(r=0.432)、6个月(r=0.360)都与黄斑区视网膜厚度呈显著的正相关(均为P<0.05)。然而,BRVO患者Hcy水平的变化与维生素B12、叶酸水平以及C677T MTHFR基因多态性无关(均为P>0.05)。结论患者发生BRVO后Hcy水平一过性升高,本研究结果不支持Hcy是BRVO的独立危险因素的推测,然而Hcy水平的变化可能是疾病本身引起的。

双眼协同分开的研究进展

协同分开是指患眼不能内转,且企图内转时同时伴有外转,导致双眼水平向非患侧方向注视时,双侧外直肌同时收缩,双眼极度分开的一种罕见眼部疾患表现,临床也称为眼球后退综合征合并协同分开或眼球后退综合征4型、先天性眼外肌纤维化合并协同分开。具有协同分开症状的疾病归类于先天性颅神经支配异常性疾病,部分患者同时合并Horner综合征、视盘发育不良等多种眼部或全身异常。治疗协同分开的常用手术包括患眼外直肌后徙或离断联合内直肌缩短术,上、下斜肌同时减弱术以及患眼外直肌眶巩膜固定联合内直肌缩短术,但手术效果有待于大样本临床研究进行观察总结。本文汇总分析了近年国内外文献中有关协同分开的基本概念、病因、临床表现及治疗等的研究进展,以期为临床研究及治疗提供参考。

弱视眼底光学相干断层扫描的研究进展

弱视是由于视觉发育关键期内各种异常的视觉经验导致单眼或双眼最佳矫正远视力低于正常同龄儿童,而眼部无明显器质性病变。目前普遍观点认为,弱视的发病机理主要源于视皮层。近年来,光学相干断层扫描(OCT)作为一种先进的活体成像技术,促进了对视网膜形态结构的大量研究,同时也被应用到弱视的研究领域。陆续有不同的研究人员利用OCT发现弱视患者眼底视网膜、脉络膜等眼部结构存在改变。笔者将对弱视眼底OCT的研究进展做一综述。

上斜肌再折叠术矫正复发或残留代偿头位的疗效观察

目的观察上斜肌再折叠术矫正先天性上斜肌麻痹患者首次手术后复发或残留代偿头位的临床疗效。方法回顾性系列病例研究。收集2015年3月至2021年7月行上斜肌再折叠术治疗复发或残留代偿头位的12例(12只眼)先天性上斜肌麻痹患者的临床资料,患者均有上斜肌折叠术史,术后残留或复发代偿头位,第一眼位垂直斜视度数较小,眼球运动检查见受累眼上斜肌运动落后,不伴同侧下斜肌亢进。术中全身麻醉下行Guyton被动牵拉试验评估上斜肌肌腱松弛程度,根据上斜肌肌腱松弛程度来决定上斜肌再折叠长度。随访并观察患者手术前后代偿头位、第一眼位垂直斜视度数、眼球运动、彩色眼底相、Bielschowsky征的变化。采用t检验和配对样本秩和检验进行统计学分析。结果12例患者中,男性8例,女性4例;年龄范围为2~9岁,首次手术年龄为6(5,7)岁,首次上斜肌折叠术的上斜肌折叠长度为(7.17±1.03)mm,11例患者术后(3.82±0.98)个月出现复发歪头,1例患者为术后残留歪头,复发或残留头位随访半年及以上。所有患者眼球运动检查提示上斜肌落后,Bielschowsky征阳性,术中Guyton被动牵拉试验提示麻痹眼上斜肌肌腱松弛,探查上斜肌后松解上斜肌止端周围瘢痕,根据牵拉试验的上斜肌肌腱松弛程度行上斜肌再折叠术,再次折叠上斜肌的长度为(7.83±1.59)mm。术后随访12~18个月,患者术后代偿头位均消失,上斜肌落后明显改善,眼球运动正常,无Brown综合征发生。9例患者Bielschowsky征转为阴性,3例患者仍为阳性。术前第一眼位斜视度数为2.5(2.0,5.3)三棱镜度,术后为1(0,1)三棱镜度,两者差异有统计学意义(U=6.00,P<0.001)。黄斑中心凹-视盘中心夹角度数(FDA)术前为(-22.04±5.47)°,术后为(-15.27±6.08)°,差异有统计学意义(t=2.87,P=0.009)。所有患者歪头症状均得到满意改善,随访效果稳定,未发生回退。结论上斜肌再折叠术适用于上斜肌肌腱松弛和以眼球外旋转为主要体征的上斜肌麻痹患者,能有效且安全地矫正上斜肌折叠术后复发或残留的代偿头位。

晶状体半脱位

患者男性,76岁.因右眼视物不清1年,就诊于天津市眼科医院.否认外伤史及全身病史.眼部检查：右眼视力0.4,眼压11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;结膜无充血,巩膜无黄染,角膜上皮完整,基质无水肿,内皮透明,未见角膜后沉着物;周边前房深浅不一,房水清;瞳孔圆,直径6 mm,药物性散大瞳孔后未见虹膜萎缩和粘连,可见虹膜震颤;晶状体皮质及核混浊,向鼻侧移位,颞侧可见晶状体悬韧带（精粹图片1）;眼底隐约可见视乳头界清色可,视网膜在位,黄斑区未窥清.超声活体显微镜检查情况见精粹图片2.

干性年龄相关性黄斑变性微扫视眼球运动特征观察

目的 观察干性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）微扫视眼球运动的特点,初步探讨高速眼球运动系统对黄斑疾病视功能评估和量化的价值.方法 前瞻性病例对照研究.收集2013年1～10月在天津市眼科医院就诊的单眼发病的干性AMD患者20例（20只眼）为A1组,对侧眼20只为A2组和视力正常的老年受试者20名主导眼20只眼为N1组,非主导眼20只眼为N2组.采用高速眼球运动记录系统分别对受试者双眼注视性眼球运动进行记录,运用Matlab程序对每组微扫视眼球运动成分进行识别和分析.比较不同组间微扫视幅度与峰值速度之间的差异,及不同组内微扫视幅度与峰值速度、LogMAR视力的相关性.结果 A1组（0.93±0.26）°/微扫视幅度显著高于A2组、N1组和N2组,差异具有统计学意义（F =4.51,P＜0.01）,A1组（95.00±19.57）°/s峰值速度也较A2组、N1组和N2组显著增加,差异具有统计学意义（F =4.68,P＜0.01）,相关分析结果显示,A1组微扫视幅度与峰值速度、LogMAR视力均差异有统计学意义（r=0.785、0.579,P＜0.01）.结论 微扫视幅度、峰值速度等可作为干性AMD患者眼球运动功能客观评价的指标。

多发性乳头状瘤

患者男性，24岁。因发现右眼肿物45d，就诊于天津市眼科医院。眼部检查：右眼视力为1．0；球结膜轻度充血，内眦部结膜表面可见2个粉红色带蒂赘生物，呈乳头状，质软（精粹图片1中A），上睑结膜可见1个肿物，其内血管扩张，睑结膜充血（精粹图片1中B）；角膜透明；眼前节未见其他明显异常；眼底检查未见明显异常。临床诊断：右眼多发性乳头状瘤。