第44讲 兼症医学(总论部分)

“兼症医学”是以“统一同一时体”的理论来实践当今“现代生物——心理——社会医学模式”的一新概念。兼症医学是研究原发病与合并病、并发症、继发症、后遗症以及同源病等,在临床医疗中防治疾病的具体运用。 在“兼症医学”题目中分两大部分:总论和各论。总论:主要叙述关键词的定义、概念、理论及有关的内容。约4～6次讲解。各论:具体讨论疾病,约16～20次讲解。总论为44讲,各论为45讲。每讲按节顺序排列。

葛根素在高糖条件下对大鼠足细胞自噬相关蛋白表达的影响

目的观察葛根素对高糖条件下大鼠足细胞沉默信息调控因子1(SIRT1)/叉头转录因子O3(FOXO3)自噬通路的影响。方法在高糖条件下,采用蛋白免疫印记、免疫荧光等方法检测足细胞自噬相关蛋白SIRT1、FOXO3a、p62和Beclin-1的表达。结果HG组足细胞Beclin-1表达较NG组下调,足细胞p62的表达较NG组上调,SIRT1/FOXO3自噬通路受到抑制,而应用葛根素后可使Beclin-1表达上调,p62的表达下调,SIRT1/FOXO3自噬通路恢复,差异有统计学意义(P<0.05,P<001)。结论葛根素可逆转高糖条件下足细胞自噬的抑制作用,有望成为一种治疗糖尿病肾病的新型药物。

运动改善创伤性脑外伤的研究进展

创伤性脑外伤(traumatic brain injury,TBI)是由外力作用引起的脑功能改变或其他脑部病理学变化,是世界范围内的重大公共卫生问题。目前大量研究证明运动作为非药物治疗方式可有效改善TBI。损伤前后的运动均可通过相关机制有益于TBI患者的康复。本文综述了创伤前/后运动对TBI的影响及其潜在调控机制,以期为深入理解运动改善TBI的研究机制及运动疗法在TBI临床中的应用提供理论依据。

以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式构建与实施

第三次医学教育改革的核心内容是医学卫生人才的"岗位胜任能力"。国内调查结果显示年轻临床医师在临床基本能力、医患沟通能力、终生学习意识等方面的能力存在缺陷。天津医科大学构建并实施以岗位胜任力为导向的医学人才培养模式。通过优化课程体系、改革教学方法,构建了以"岗位胜任力"为核心,通过"基础与临床、临床与预防、医学与人文、本科和研究生教育"相互融合,培养"人文素养高、预防观念先、专业基础实、临床技能强"的高素质临床医学专业人才。初步解决了人才培养与社会需求脱节、基础与临床脱节、临床与预防脱节、医学与人文脱节等问题;解决了医教协同背景下本科教育和研究生教育的有效衔接问题,特别是实践能力和科研能力的培养。

西维来司他钠对急性Stanford A型主动脉夹层手术患者围术期急性肺损伤影响的探讨

目的探讨西维来司他钠对急性Stanford A型主动脉夹层(AAAD)手术患者围术期急性肺损伤(ALI)的影响。方法招募2021年12月至2022年6月期间于河南省胸科医院手术室急诊行手术治疗的AAAD患者72例,采用随机数字表法将其分为西维来司他钠组(S组)和乌司他丁组(U组),每组36例。S组患者于麻醉前10 min经静脉以0.2 mg/(kg·h)的速率泵注西维来司他钠注射液直至机械通气脱机。U组患者于麻醉前10 min以2万U/kg的剂量经静脉泵注乌司他丁直至机械通气结束脱机。于麻醉诱导后切皮前(T_(1))、术毕即刻(T_(2))、术后24 h(T_(3))及48 h(T_(4))时采集桡动脉血行血气分析,计算肺泡-动脉血氧分压差(P_(A-a)DO_(2))、肺泡氧合指数(OI)和呼吸指数(RI)。于T_(1)~T_(4)时抽取中心静脉血测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-8(IL-8)水平。于术前1 d及术后1 d、3 d时抽取外周静脉血并测定白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)和中性粒细胞百分比(NEUT%)及C反应蛋白(CRP)水平。记录患者术后肺部并发症(PPCs)发生率及不良反应发生率。结果与U组比较,S组患者术后机械通气时间及ICU入住时间更短,差异有统计学意义(P<0.05)。在T_(2)~T_(4)时间点,S组PA-aDO2和RI水平显著低于U组(P<0.05),OI水平显著高于U组(P<0.05);血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著低于U组(P<0.05)。与术前1 d相比,两组术后1 d、3 d的WBC、NEUT、NEUT%及CRP水平均显著增高(P<0.05),S组水平低于U组(P<0.05)。S组术后高碳酸血症、低氧血症、新出现肺部啰音和支气管痉挛发生率均低于U组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论西维来司他钠可抑制AAAD手术患者炎性反应,减轻围术期ALI,降低PPCs发生率,改善患者早期预后。

血清CT、CEA与TSH联合检测对甲状腺癌的诊断价值

目的探讨血清降钙素(CT)、癌胚抗原(CEA)、促甲状腺激素(TSH)联合检测对甲状腺癌的临床诊断价值。方法选取80例甲状腺癌患者作为观察组,另选同期甲状腺良性结节患者80例作为对照组。所有入选对象均于清晨采血检测CT、CEA、TSH水平,比较两组间CT、CEA、TSH水平差异,并比较不同分期甲状腺癌患者血清CT、CEA、TSH水平差异;绘制ROC曲线分析血清CT、CEA、TSH及联合检测诊断甲状腺癌的临床价值。结果观察组CT、CEA、TSH水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);80例甲状腺癌患者中,Ⅰ~Ⅱ期49例,Ⅲ~Ⅳ期31例;Ⅲ~Ⅳ期甲状腺癌血清CT、CEA、TSH水平高于Ⅰ~Ⅱ期,差异有统计学意义(P<0.05);绘制ROC曲线显示,血清CT、CEA、TSH及联合检测诊断甲状腺癌的曲线下面积分别为:0.811、0.836、0.764、0.939,联合检测诊断价值最高。结论血清CT、CEA、TSH联合检测可提高甲状腺癌诊断效能,降低漏诊、误诊风险,便于疾病早期治疗方案制定。

白细胞介素-32在肺鳞癌和肺腺癌中的表达及其与预后的相关性分析

目的探讨IL-32在肺腺癌和肺鳞癌中的表达及其与预后的相关性。方法收集2017年6月—2018年6月于河南省胸科医院就诊并住院治疗的86例非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者癌组织及癌旁组织样本,其中鳞癌50例,腺癌36例;采用免疫组织化学染色法检测IL-32表达情况。比较两组患者的IL-32阳性表达率和一般资料(包括年龄、性别、吸烟史、病理类型、肿瘤分化程度、TNM分期、最大肿瘤直径、有无淋巴结转移、治疗方案)。采用Kaplan-Meier曲线和单因素、多因素Cox回归分析NSCLC患者无进展生存期(progression free survival,PFS)和总生存期的影响因素。结果IL-32在NSCLC组织中的阳性表达率显著高于癌旁组织[48.8%(42/86)比18.6%(16/86),P<0.05]。肺鳞癌的IL-32阳性表达率显著低于肺腺癌[28.0%(14/50)比77.8%(28/36),P<0.001]。肺鳞癌中,IL-32阳性组吸烟患者占比显著低于IL-32阴性组(χ^(2)=6.822,P=0.009),IL-32阴性组与阳性组间PFS和总生存期的差异均无统计学意义(χ^(2)=1.506,P=0.220;χ^(2)=2.673,P=0.102),且IL-32阳性不是其预后影响因素。肺腺癌中,IL-32阳性组淋巴结转移率显著高于阴性组(χ^(2)=6.545,P=0.011),PFS和总生存期均短于IL-32阴性组(χ^(2)=6.277,P=0.012;χ^(2)=3.871,P=0.048),且IL-32阳性是肺腺癌患者PFS[风险比(HR)为11.027,95%CI为2.581~47.106,P=0.001]和总生存期(HR为6.997,95%CI为1.775~27.591,P=0.005)的独立影响因素。结论IL-32在肺腺癌组织中大部分呈阳性表达,且与预后生存期相关。

急性肺栓塞面积与D-二聚体、右心功能障碍和短期死亡风险相关性分析

目的:探究急性肺栓塞(APE)患者的栓塞面积大小对D-二聚体水平、右心功能以及确诊后30 d内死亡风险的影响。方法:本研究连续收集天津医科大学第二医院和天津市胸科医院2018年9月—2021年6月因APE住院的患者377例。根据CT肺动脉造影检查结果:根据栓子部位将患者分为大面积APE组和局部APE组;使用N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)判定患者是否存在右心功能障碍;根据简化版PESI临床模型评估所有患者的30 d内死亡风险,进而分析比较不同栓塞面积所引起的D-二聚体、NT-proBNP等指标和短期死亡风险的差异。结果:D-二聚体每升高一个4分位数间距,出现大面积APE的可能性将升高1.94倍(OR=1.94,95%CI:1.56~2.42)。右心功能障碍与栓塞面积之间存在弱相关关系(Goodman系数=0.11,P=0.000),不同APE栓塞面积所导致的右心功能差异具有显著的统计学意义(χ^(2)=14.49,P=0.000)。大面积APE组与局部APE组之间确诊后30 d内死亡风险并未表现出显著统计学意义(χ^(2)=0.15,P=0.70)。结论:大面积APE的风险可能会随着D-二聚体水平升高而递增,其更易引起右心功能障碍。不同栓塞面积的APE所面临的短期死亡风险并无显著差异。

肾移植术后糖尿病药物治疗研究进展

肾移植术后糖尿病严重影响患者生活质量和生存预后。目前的新型降糖药物主要包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等。GLP-1RA和DPP-4抑制剂在肾移植术后糖尿病患者中的疗效较好,同时其轻度胃肠道不良反应也并不会影响移植后患者的免疫抑制水平。SGLT2抑制剂在肾移植术后糖尿病患者中的降糖功效较差且可引发尿路感染,从而影响移植物功能。新型降糖药物在肾移植术后糖尿病的治疗中具有潜在价值,未来进一步探索其疗效及安全性,可以为疾病的治疗提供新思路。

单细胞转录组探究胃癌转移过程中MHC-Ⅱ类分子的演进缺失

目的:使用单细胞转录组数据绘制胃癌免疫微环境组成图谱,探究胃癌转移过程中MHC-Ⅱ类分子演进缺失的免疫机制。方法:在GEO数据库中获取胃癌原发癌和转移癌单细胞数据集,基于R(4.1.2)、Python(3.7),对该数据集进行分群、拷贝数变异(CNV)、拟时序、基因集变异(GSVA)分析、转录因子分析、非负矩阵分解、免疫细胞细分亚群和基因集富集分析,并结合来自TCGA等数据库的多个公共转录组数据集,验证所得出的结论。结果:拟时序分析反映MHC-Ⅱ类分子在癌症转移过程中演进缺失,转录因子分析观察到IRF1、STAT1等转录因子在原发癌中的高表达,非负矩阵分解探查到原发癌中独有的干扰素(IFN)γ表达模块,但原发癌展现了较冷的免疫微环境。免疫细胞的亚群分类展示了树突状细胞、巨噬细胞、T细胞等在微环境中的分布。细胞通讯分析显示MDSC样和SPP1+肿瘤相关巨噬细胞(TAM)抑制了转移癌中IFNγ的分泌并表现了促血管生成活性。基于这两种TAM的生物标志构建的评分在胃癌中具有预后意义(Log-Rank P<0.05)。scPAGE在较大规模的bulk转录组层面对单细胞分析获得的结果进行了验证。结论:TAM介导IFNγ分泌抑制,其在转移癌较原发癌中分泌相对较少,是MHC-Ⅱ在两者间表达出现差异的原因之一。针对MDSC样TAM和SPP1+TAM的研究可能是肿瘤免疫治疗的另一突破点。

深慢波睡眠剥夺对大鼠睾丸组织氧化应激反应的影响

目的:研究深慢波睡眠剥夺对大鼠睾丸组织氧化应激反应的影响。方法:36只5周龄健康雄性Wistar大鼠,随机分为深慢波睡眠时相剥夺组(SD1组)、深慢波睡眠时相及时长剥夺组(SD2组)和空白对照组(CC组),每组12只,利用小平台水环境建立深慢波睡眠剥夺模型。SD1组每间隔24 min干扰1次,SD2组每间隔24min剥夺睡眠8 min;夜间都进行12 h的完全睡眠剥夺。CC组模拟正常的12 h光照、12 h黑暗时间。28 d后,大鼠股动脉放血,留取睾丸组织进行称重,测定睾丸组织中蛋白含量、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物岐化酶(SOD)水平,显微镜下观察睾丸病理结构的改变。结果:SD1、SD2组大鼠的终末体质量[(248.1±25.1)g、(232.9±10.1)g]均下降,与CC组[(268.5±1.6)g]相比差异有统计学意义(P均<0.05);与CC组相比,SD2组睾丸相对质量明显升高[(54.9±3.5)×10^(-2)vs(50.0±1.3)×10^(-2),P<0.05]。与CC组相比,SD2组睾丸组织蛋白含量、MDA含量、SOD活性和GSH-Px均有显著差异[蛋白含量:(4.5±0.9)g pro/L vs 6.3±1.4)g pro/L;MDA含量:(1.3±0.3)nmol/mg pro vs(1.1±0.1)nmol/mg pro;SOD活性:(135.2±26.9)U/mg pro vs(104.3±33.1)U/mg pro;GSH-Px活性:(21.7±4.3)U/mg pro vs(15.6±4.0)U/mg pro,P均<0.05],而与SD1组比较差异无统计学意义。SD1组睾丸病理学改变不明显,但SD2组睾丸生精小管管腔变小,周围间质部分增加,间质充血水肿明显。结论:长期深慢波睡眠剥夺对大鼠睾丸组织结构产生损伤并引起氧化应激反应。

AgNORs与C-erbB2癌蛋白的联合检测在泪腺良恶性肿瘤诊断中的价值

目的探讨核仁形成区相关蛋白（ＡｇＮＯＲｓ）和癌基因蛋白Ｃ－ｅｒｂＢ２与泪腺肿瘤细胞增殖的关系以及它们在临床病理诊断中的价值。方法应用组织化学、计算机图像分析技术和免疫组织化学技术检测５７例泪腺肿瘤及１０例正常泪腺组织的 ＡｇＮＯＲｓ ４项参数和 Ｃ－ｅｒｂＢ２的表达情况。结果ＡｇＮＯＲｓ颗粒面积、颗粒数在正常泪腺组、良性肿瘤组、恶性肿瘤组中依次增高，分别为（２．３８±０．８１）μｍ２／核、（４．４２±１．３１）μｍ２核、（６．３１±２．２１）μｍ２／核和１．０８±０．３４）个／核、（２．６１±０．８６）个／核、（４．７３±１．６８）个／核，３组之间存在着显著性差异。恶性肿瘤组大颗粒数（＞５０像素）明显高于良性组（Ｐ＜０．０１）。恶性肿瘤组的Ｃ－ｃｒｂＢ２表达阳性率（６０％，２１／３５）明显高于良性组（２７％，６／２２）。不同组织类型的恶性肿瘤中原发性腺癌的阳性率最高（７８％，７／９），腺样囊性癌表达最低（４４％，８／１８）。结论ＡｇＮＯＲｓ和Ｃ－ｅｒｂＢ２表达均与泪腺肿瘤的良恶性程度呈正相关，联合检测有助于全面了解肿瘤增殖状况、阐明发病机理、区别良恶性肿瘤。

不动杆菌致医院获得性肺炎的临床特点及耐药性分析

目的 了解不动杆菌导致医院获得性肺炎的临床特点及其对临床常用抗生素的耐药性。方法 采用 Kirby-Bauer琼脂扩散法 ,按 NCCL S1993年标准判断结果 ,检测医院获得性肺炎患者痰中不动杆菌 33株。结果 33例患者发病前均有使用一种或多种抗生素病史 ,84.85 %为 COPD,5 4.5 5 %有混合感染 ,死亡率 45 .45 %。 33株不动杆菌对氨苄西林、哌啦西林耐药率较高 (75 .76 % ,5 4.5 5 % ) ,对庆大霉素、头孢唑啉、阿米卡星、头孢哌酮、头孢三嗪耐药率为 18.18%～ 2 7.2 7% ,对氧氟沙星、环丙沙星、头孢噻肟耐药效率低于 10 %。结论 不动杆菌在医院获得性肺炎中占有重要位置 ,病情复杂 ,死亡率高。不动杆菌对多种抗生素有不同程度耐药 ,对氧氟沙星。

20世纪末我国有关前列腺增生、前列腺癌基础研究的重要贡献及治疗概况

主要是我国学者有特点的研究成果。 我国前列腺癌的发病率是美国的1/20,但潜伏癌(尸检)的发现率,则稍低于美国,超过50岁的男性,是30％,又发现这个结果与饮食有关,黄豆类食品(包括豆腐,豆制品)有防癌的作用。根据这个研究,Jack

益生菌修复幽门螺杆菌相关黏膜屏障破坏的机制

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)自发现至今被认为能够导致多种疾病的发生,包括消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌以及胃淋巴细胞相关性肿瘤.近年来传统三联疗法(质子泵抑制剂+两种抗生素)对于H.pylori根除率明显下降,这与细菌耐药性的增强有关.在传统三联疗法基础上添加益生菌能够有效的提高H.pylori根除率,同时降低不良反应的发生.其机制可能为益生菌能够修复H.pylori引起的化学屏障、生物屏障、机械屏障以及免疫屏障的破坏,恢复消化系正常防御功能,从而辅助H.pylori根除.此文将就益生菌修复H.pylori相关消化系屏障功能破坏的具体机制进行综述.

阿帕替尼抗肿瘤机制的研究进展

阿帕替尼是一种靶向血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)的口服小分子酪氨酸激酶抑制剂,在多种肿瘤的临床治疗中表现出一定的疗效。近年来,在针对胃癌、白血病、胆管细胞癌、肝细胞癌、非小细胞肺癌、结肠癌的体内外实验中阿帕替尼均显示了较强的抗瘤活性。它可以通过抑制VEGFR2,调节下游磷脂酶Cγ1/细胞外信号调节激酶1/2、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白等多条信号通路,抑制肿瘤血管生成,阻止肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移,诱导肿瘤细胞凋亡,发挥抗肿瘤作用。该药应用于部分肿瘤的研究仍集中于细胞实验及少数动物实验,仍需更深入的分子机制方面的研究及更多临床回顾性、前瞻性研究来验证其临床疗效。

两种倒充填材料在显微根尖外科手术中的应用比较

目的比较三氧化矿物凝聚体(MTA)和生物陶瓷材料iRoot BP Plus分别作为倒充填材料在显微根尖外科手术中的临床疗效。方法将2014年3月至2019年3月就诊于郑州市口腔医院符合入组标准的需行根尖外科手术的72例患者(80颗患牙)作为研究对象,按照随机数表法分为两组。于显微镜下使用显微手术和超声工作器械进行切开翻瓣、去骨开窗、根尖搔刮、根尖切除、根管倒预备,分别使用MTA(40颗患牙,MTA组)或iRoot BP Plus(40颗患牙,iRoot BP Plus组)作为倒充填材料行根管倒充填、瓣膜复位和缝合。术后1 a复查,通过临床症状和X线检查结果,评定两组临床疗效,并对两组成功率和预后影响因素进行统计学分析。结果72例患者的80颗患牙,MTA组术后1 a治疗成功率为90.0%(36/40),iRoot BP Plus组为92.5%(37/40),两组间成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MTA组患牙失败4例4颗,失败率为10.0%(4/40),其中2颗磨牙因为根折被拔除,2颗前牙术后再次出现瘘管。iRoot BP Plus组患牙失败3例3颗,失败率为7.5%(3/40),其中2颗前牙术后再次出现瘘管,1颗前磨牙因为根折被拔除。两组患者性别、年龄、牙位、根尖周病变直径对疗效均无影响(均P>0.05)。结论无论MTA或iRoot BP Plus作为显微根尖外科手术倒充填材料,均有良好的临床效果。