探讨尽快实现我国商业保险与医疗保险协同发展机制

分析我国社会医疗保障政策的"广覆盖、低水平"的现状;面对中国老年人口的不断增加,失能老年人口规模庞大,老百姓对医疗费用自负比例负担过多。我国商业医疗保险在社会医疗保障的互动功能尚未真正实现,提出在新医改形势中商业医疗保险应充分发挥其独特的作用。建议政府部门应发挥主导作用,尽快明确将商业医疗保险纳入社会医疗保障体系,制订商业医疗保险发展的长期规划,培养专业技术人才,提升商业保险专业经营水平和风险控制能力,尽快实现和规范我国商业保险在社会医疗保障网络系统中的互联互通,使商业医疗保险能够在医疗卫生体制改革中发挥最大的作用。

天津市接收异地新型农村合作医疗跨省联网结报住院患者费用分析

目的对天津市三级医院接收异地新型农村合作医疗跨省联网结报住院患者费用进行分析，为政府部门完善相关政策提供依据。方法对2017年5—10月天津市23家三级医院接收的异地新型农村合作医疗住院患者联网结报数据进行跟踪统计和分析。不同来源地、不同疾病的患者费用组间比较，采用单因素方差分析，多重比较采用LSD—t检验。结果收集有来自辽宁省等8个省份的118例新型农村合作医疗患者就医联网结报费用，患者总人均发生费用为26744．92元，实际人均报销费用为8890．68元，占人均发生费用的33．24％。结论患者自费占比偏高，与各省份对三级医院补偿比例偏低、目录外医疗收费、自费医用材料使用等有关。应完善补偿政策和医保支付政策，确保各地新型农村合作医疗患者享有更合理的政策待遇。

医保门诊信息共享监管应用效果分析

目的:分析医保门诊联网信息共享监管的应用效果,完善医保管理。方法:调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院数据,对被调医院医保办进行访谈,将资料整理汇总、对比分析。结果:天津市普通门诊和门诊特殊病就医人数分别增长了117.20%及65.03%,被调6所医院分别增长了96.16%及55.09%。药品费占医疗费发生额比例被调6所医院普通门诊和门特病2012年比2011年分别下降了0.50%和12.46%。结论:医保门诊信息共享监管能全面监控医保基金的合理使用,在遏制患者骗保、医患合谋违规等管理应用中效果明显。

天津市某医院异地医保直接结算情况分析

分析天津市某三级甲等综合医院接收异地就医医保联网直接结算患者信息和住院情况,为深入开展异地就医联网直接结算提出建议.方法回顾性分析天津市某医院2017 年9月至2018年9月1 068例异地就医联网直接结算患者数据.结果患者来源以河北省为主;患者年龄绝大多数≥51岁;住院科室集中在泌尿外科、心脏内科等知名重点学科;手术患者占比将近一半;慢性病患者比例较高.在津生活的异地联网结算患者的年龄高,住院次数多,个人自付费用低,总体住院费用低;异地来津患者手术比例高,住院次数较少,个人自付费用高,总体住院费用高.结论为更好地开展异地医保直接结算工作,应严格把关异地就医转诊制度;加大对医疗水平落后地区的帮扶;强化分级诊疗制度;加强异地联网结算的宣传力度,提高政策知晓度,简化备案流程;加强网络建设及数据稳定性.

浅析DRGs付费模式下的道德风险防控及对策

近年来,我国在推行单病种付费模式的基础上探索出来应用病种疾病相关组(diagnosisrelatedgroupssystem,DRGs)付费模式,意在破解当前百姓"看病贵、看病难"的问题。在当前的医疗保险支付模式中,处于主导位置的总额预付制,具备了提高医疗保险机构的管理效率、压缩医疗成本支出功能,然而却不能够预防和控制伴随着医疗行为的道德风险中产生的貌似合理的治疗费用。可以让患者花最少的钱治好疾病的DRGs付费模式,契合了《"健康中国2030"规划纲要》的要求,这种按疾病诊断相关分组付费的DRGs模式,成为了目前具有前景的医保预付费支付的方式之一。纵观DRGs付费模式的利与弊,力求进一步规避道德风险,控制医保成本,施惠于患者。

医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防

医疗保险涉及到广大人民群众的切身利益。但是近些年随着我国城乡统筹医疗保险的覆盖范围急剧扩大,定点医疗结构的数量迅速增多,医疗保险医疗费用结算欺诈行为也日益增多,严重影响了我国医疗保险事业的健康稳定发展。采用案例分析的形式,首先对案例基本情况进行介绍,在此基础上重点分析案例带给我们的启示以及医疗保险费用结算欺诈风险化解对策。

医保信息共享及指标参数应用的研究

信息共享（information sharing）指不同层次、不同部门信息系统间，信息和信息产品的交流与共用，我市在100家医院推行门诊联网信息共享，以药品费、检查费、材料费为重点建立医疗费用合理性评价体系规范就医行为。在完善医院信息智能化、标准化的基础上，强化医务人员的政策学习和应用能力，医疗保险信息管理平台对医疗保障制度体系的完善起了重要的支撑和推动作用。

我院规范主诊医师负责制中医保管理的做法

主诊医师负责制已在医院逐步推广，它作为一种行之有效的医疗管理方式，能够较好地解决能级管理、精细化管理和人力资源管理的问题。在基本医疗保障管理框架下医院的主诊医师负责制医疗服务，应符合医保规定和总额控制管理。探讨和分析主诊医师负责制中医保工作的具体问题，对完善医保管理和医院服务具有积极作用。