肿瘤专科医院推进住院异地联网结算的实践与思考

目的:以某肿瘤专科医院推进住院异地联网结算的实践为例,对异地就医存在的问题进行探讨,并提出优化建议。方法:选择2019-2023年该院异地患者住院数据,进行定量分析。结果:异地就医人次波动变化,联网结算率逐年上升,2023年住院异地人次占比58%,联网结算率93%,55岁及以上人次最多。结论:大量肿瘤患者异地就医,多数患者年龄较大,医院需完善服务流程,保证服务质量。当前存在异地就医政策宣传不到位,缺乏费用审核统一标准,医保平台信息不稳定等问题。应加强医保政策宣传,逐步实现异地就医免备案;尽早统一全国医保目录和智能审核监控规则;提高平台信息系统稳定性,规范报错提示格式。要集合多方力量,相互配合,让患者享受优质医疗服务。

按疾病诊断相关分组付费下医院精细化管理关键技术研究

在“医疗、医保、医药”协调联动改革背景下,随着以按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)为主的医保支付方式改革的深入推进,促使医疗机构主动转变管理理念、持续提升精细化管理水平和建立科学的成本管理思路,进而实现高质量发展。为保证DRG付费制度在医疗机构落地实施,在深入分析DRG支付管理要求、实施细则以及结算模式的前提下,医院管理中需要解决的关键问题包括病案入组准确性、合理控制医疗费用、调整诊疗结构。文章结合医院管理实践,从医保DRG付费的制度设计、医院管理策略等方面进行分析与探讨。DRG付费下的医院管理策略重点应从多部门协调配合、医疗服务流程整合与再造、单病种费用标准化管理、强化病案首页能力建设等方面着力,并依托医院信息化建设实现管理闭环。研究结果为各级定点医疗机构应对DRG付费提供了管理建议。

某市医保恶性肿瘤患者住院费用分析

通过对城职恶性肿瘤患者住院费用分析,寻找控制恶性肿瘤住院患者费用的方法,同时为恶性肿瘤医保政策调整提供依据。利用EXCELL和SPSS 16.0对数据进行统计分析。结果发现:性别、年龄、是否手术、医院等级、住院天数对发生金额和申请金额均有不同程度的影响;药品费所占比例最大;不同病种间的统筹申请/发生金额的比例差异较大。故认为缩减住院天数和减少药品比例是控制费用的主要手段;建议在临床路径的基础上推行病种付费;普及编码培训,规范数据采集。

DRG支付方式改革医疗机构面临的挑战与应对措施

医保支付方式改革是调节医疗服务行为影响医疗费用的重要杠杆,国内DRG支付体系已经进入实证研究和实践检验阶段。作者结合现有政策和试点医疗机构改革中发现的问题,总结DRG支付制度的改革涉及到医保的配套监管、政策保障,医疗机构的制度、人才和技术等多方面,是一个系统性工程。医疗机构内部需要做好与国家疾病的诊断和操作编码对接,提高病案质量,信息系统对接,专业DRG人员培训,院内临床路径等准备。医疗机构要与医保经办部门建立良好的沟通,在数据运行阶段发现问题及时上报;经办部门要结合当地实际数据对政策进行调整,完善相关分组,做好考核与激励机制,在顺利推进DRG改革同时保障医疗机构平稳运行。

我国三种基本医疗保险中老年人医疗服务利用比较及变化趋势研究

目的:探讨我国参加三种基本医疗保险的中老年人在医疗服务利用上是否存在差异,分析其变化趋势。方法:基于中国健康与养老追踪调查2011和2013年数据,保留两次调查都包括的样本,采用描述性统计和logistic回归的方法进行分析。结果:以城镇职工医疗保险为参照组,门诊服务利用上,2011年城镇居民医疗保险利用率较低,2013年城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗均低于城职保。住院服务利用上,城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗都低于城镇职工医疗保险,2011年与2013年这种差异均显著。三种保险与年度交互作用不显著,但是2013年度变量有统计学意义,且OR值显著地大于1。结论:参加三种基本社会医疗保险中老年人在门诊服务和住院服务利用上存在差异,城镇职工医疗保险的利用程度较高,三种保险对医疗服务的利用水平都随时间显著增长。

天津市2013-2014年乳腺癌和肺癌医保患者费用分析

目的:分析天津市恶性肿瘤医保城职患者乳腺癌和肺癌单病种费用的变化情况,为医疗机构合理控费提供科学依据。方法:采用EXCEL2003建立数据表,对2013-2014年天津市乳腺癌和肺癌两个病种的医保费用进行比较分析。结果:两个病种平均住院日和次均费用均有下降。平均住院日乳腺癌下降0.84天,肺癌下降1.21天。次均费用乳腺癌下降396.52元,肺癌下降630.44元。日均费用有所增长,乳腺癌增长112.65元,肺癌增长107.02元。费用构成中两个病种药品费、材料费、治疗费、手术费所占比例均有不同程度提高,检查费有所下降;自费率对比两病种分别增长2.67和4.84个百分点。结论:医疗机构可采取措施改善对单病种平均住院日、次均费用、费用构成的管理,加强对医保费用的合理管控,同时应注重自付比例的提升。