2023年胃癌外科及围手术期免疫治疗进展

胃癌外科已全面进入微创时代,早期胃癌腹腔镜全胃切除已取得高级别循证证据,局部进展期远端胃癌腹腔镜在国际上已纳入相关指南。机器人胃癌手术临床应用进展显著,大宗病例回顾性分析显示机器人手术较腹腔镜手术可以检获更多淋巴结,并且在手术并发症发生率等方面更具优势。胃根治术中吲哚菁绿淋巴导航可以协助外科医师检获更多淋巴结且安全可靠。局部进展期非大弯胃癌脾门淋巴结清扫的临床价值值得进一步探索。局部进展期胃癌围手术期化疗是标准治疗模式,多项Ⅱ期临床研究显示出围手术期免疫治疗近期疗效显著。MATTERHONE研究同样也近期疗效较为显著,采取4药模式(化疗+靶向治疗+免疫治疗)的GRAGONⅣ期研究近期疗效也达到预期。但是KEYNOTE585研究未达到预期。对围手术期免疫治疗而言,免疫优势人群的筛选势在必行。

局部进展期/Ⅳ期胃或食管胃结合部腺癌新辅助及转化治疗进展

局部进展期胃或食管胃结合部腺癌新辅助治疗已经成为欧洲(FLOT4方案)和中国(SOX)的标准模式。进入免疫治疗时代,新辅助治疗有可能很快会进入到“免疫+”时代:化疗+抗程序性死亡蛋白-1(PD-1)单抗进行了多项Ⅱ期单臂研究,初步结果显示病理完全缓解率有显著提高,多项大型Ⅲ多中心前瞻随机对照研究正在进行中。腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)-02研究期中分析显示,针对伴有腹膜转移或腹腔游离癌细胞阳性的Ⅳ期胃癌,采取白蛋白结合紫杉醇腹腔/静脉(ip/iv)双路径化疗+口服替吉奥+HIPEC,对比白蛋白结合紫杉醇ip/iv+替吉奥方案,可以显著提高R0手术转化率和中位总生存率。针对HER-2阴性的Ⅳ期胃癌,紫杉醇+替吉奥+抗血管生成靶向药阿帕替尼+信迪利单抗4药模式转化治疗的单臂探索研究取得初步疗效:55例Ⅳ期胃癌病人中2个或以上脏器转移者占56.4%,经过平均5.4个疗程的治疗,33例接受手术,其中22例获得R0切除,R0手术转化率为40.7%,5例(15.2%)达到病理完全缓解,7例(21.2%)达到肿瘤退缩分级0级。病人的耐受良好,没有增加手术风险。接受手术病人的总生存率(P<0.001)和无病生存率(P<0.001)显著优于未接受手术病人。

胃癌围手术期并发症

全腹腔镜下吻合已成为腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的常规方式[1-4]。Overlap食管空肠吻合在各种腔内吻合中已成为主流。然而,目前不少文献报道的腔内食管空肠吻合并发症发生率高于辅助切口吻合[1,5]。因此,如何安全、便捷地完成全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合仍是当前的临床热点问题。对于如何提高腔镜下Overlap吻合的吻合质量、防治术中术后吻合并发症,笔者团队在临床实践中总结出以下心得体会。

早期胃癌前哨淋巴结临床研究进展

内镜切除和腹腔镜手术是早期胃癌治疗的主要手段,结合前哨淋巴结(SLN)示踪技术被认为是能在保证肿瘤根治前提下达到保留胃功能、改善病人生活质量的手段。但由于胃癌淋巴结转移途径的特殊性,早期胃癌SLN导航手术(SNNS)一直存在争议。随着SLN引流区概念的提出,早期胃癌SNNS的根治性得到更好的保证。尤其是SENORITA研究结果的发表,早期胃癌SNNS的安全性和有效性得到进一步证实。SLN引流区清扫联合腹腔镜或内镜手术将成为有效的早期胃癌治疗手段。