老年营养风险指数对食管鳞癌患者根治性切除术后生存的影响

目的:探讨术前老年营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)对食管鳞癌患者根治性切除术后预后的评估价值。方法:回顾性分析天津医科大学肿瘤医院2008年1月至2012年12月行根治性手术切除的315例年龄>60岁食管鳞癌患者的临床病理学及实验室资料。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(体重/理想体重)。根据GNRI水平将患者分为GNRI正常组和GNRI异常组,χ~2检验分析GNRI与患者临床病理特征之间的关系,采用Kaplan-Meier法进行生存分析,生存率比较采用Log-rank检验,Cox比例风险回归模型进行多因素生存分析。结果:GNRI正常组(GNRI>98)259例,GNRI异常组(GNRI≤98)56例。GNRI与患者年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、血清白蛋白水平、BMI和淋巴结转移密切相关(均P<0.05)。GNRI正常组与异常组患者的5年生存率分别为41.2%和27.0%,差异具有统计学意义(P=0.002)。单因素分析显示:年龄、肿瘤直径、血清白蛋白水平、BMI、GNRI、PLR、肿瘤浸润深度和淋巴结转移是影响食管鳞癌患者预后的危险因素(均P<0.05);多因素分析结果显示,术前GNRI(HR=0.687,95%CI:0.487～0.968,P=0.032)异常是影响食管鳞癌患者预后的独立危险因素。亚组分析显示,无论有无淋巴结转移,GNRI正常组患者的生存均显著高于GNRI异常组患者(P=0.036和0.010)。结论:术前GNRI与老年食管鳞癌患者恶性生物学行为相关,可作为预测患者根治术后生存的有用指标。

食管鳞癌新辅助治疗现状与争议

手术是治疗可切除食管鳞癌的首选治疗方案,然而对于局部进展期患者,食管癌的治疗更多强调多学科综合治疗,但目前食管癌的最佳综合治疗策略尚无统一标准。近年来,新辅助治疗在临床上受到学者的广泛关注,但仍存在诸多争议,包括新辅助治疗方案的选择、新辅助治疗后手术时机的选择、新辅助治疗后术后辅助治疗的选择、新辅助与辅助治疗的选择以及新辅助治疗敏感性检测等。本文就目前食管鳞癌新辅助治疗的现状和存在的争议做一综述。

SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌Ivor－Lewis手术与左开胸术淋巴结清扫情况的比较

目的探讨SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌（AEG）患者行Ivor－Lewis手术和传统左开胸手术在淋巴结清扫程度和术后并发症发生等方面的差异。方法回顾性分析2014年1月至2015年9月于天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科行手术切除的101例SiewertⅡ型AEG患者的临床资料。根据手术方式分为Ivor－Lewis（IL）组（38例）和传统的左开胸（LT）组（63例），比较两组患者的淋巴结清扫程度和术后并发症等方面的差异。结果IL组和LT组患者在手术出血量、术后住院时间、吻合口瘘、肺部感染及呼吸衰竭、切口液化或感染等并发症发生率方面的差异均无统计学意义（均P〉0.05）。IL组患者的手术时间为200 min，明显长于LT组患者（120 min，P〈0.05）。IL组和LT组患者分别清扫淋巴结（20±9）枚和（13±7）枚，差异有统计学意义（P〈0.001）。IL组患者清扫胸腔淋巴结（7±5）枚，明显高于LT组患者[（2±2）枚，P〈0.001]。IL组患者清扫腹腔淋巴结（13±8）枚，LT组患者清扫腹腔淋巴结（11±7）枚，差异无统计学意义（P＝0.157）。IL组患者的上纵隔、隆突下、左肺门、右肺门、中段食管旁、下段食管旁、肝动脉旁和脾动脉旁的淋巴结清扫率均明显优于LT组（均P〈0.05）。结论Ivor－Lewis手术较传统的左开胸术不会增加SiewertⅡ型AEG患者围手术期并发症的发生率，且在胸腔、腹腔淋巴结清扫方面优于左开胸术，但仍需大样本随机对照试验验证。

腔镜食管癌根治术与开放三切口食管癌根治术的疗效分析

目的：探讨腔镜食管癌根治术与开放三切口食管癌根治术的临床疗效。方法：采用回顾性队列研究方法。收集2012年1月至2016年9月天津医科大学肿瘤医院收治的454例食管癌患者临床病理资料。454例患者中，229例行胸腔镜或胸腹联合腔镜食管癌根治术（行单纯胸腔镜食管癌根治术194例、胸腹联合腔镜食管癌根治术35例），设为腔镜组；225例行开放左颈、右胸、腹上区三切口食管癌根治术，设为开放组。观察指标：（1）术中情况。（2）术后恢复情况。（3）分层分析。（4）随访和生存情况。采用门诊或电话方式进行随访，随访患者术后生存情况。随访时间截至2017年10月。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。结果：（1）术中情况：腔镜组患者手术时间、TNM分期0～ Ⅱ期患者上纵隔淋巴结、右喉返神经旁淋巴结清扫数目，TNM分期Ⅲ期患者颈部淋巴结清扫数目分别为（307±70）min、4枚（0～18枚）、2枚（0～10枚）、0（0～24枚），开放组分别为（267±49）min、3枚（0～ 15枚）、1枚（0～7枚）、0（0～46枚），两组上述指标比较，差异均有统计学意义（t=7.071，Z=-2.207， -2.717，-1.969，P〈0.05）。（2）术后恢复情况：腔镜组和开放组患者胸腔引流管拔除时间、胸腔引流量分别为5 d（2～88 d）和8 d（1～72 d）、280 mL（0～7 792 mL）和1 650 mL（225～7 970 mL），两组上述指标比较，差异均有统计学意义（Z=-9.618，-15.443，P〈0.05）。腔镜组患者术后总并发症、心律失常、喉返神经麻痹例数分别为72、20、35例，开放组分别为100、36、56例，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（x2=8.155，5.542，6.533，P〈0.05）。同一患者可合并多种并发症。2例患者术后30 d内死亡，其中呼吸衰竭 1例、肺栓塞1例。其余术后并发症经对症、支持治疗后好转。（3）分层分析：229例腔镜组患者中，93例在医师学习曲线内施行手术，其手术时间，术中出血量，上纵隔淋巴结、右喉返神经旁淋巴结、左喉返神经旁淋巴结、中纵隔淋巴结、下纵隔淋巴结清扫数目，肺炎、喉返神经麻痹、乳糜胸、吻合口狭窄、吻合口瘘、呼吸衰竭、肺栓塞分别为（306±68）min，（217±178）mL，3枚（0～20枚）、2枚（0～8枚）、0（0～10枚）、6枚（0～ 17枚）、1枚（0～6枚），5、16、1、5、3、2、2例；136例在医师度过学习曲线后施行手术，其上述指标分别为（308±72）min，（200±112）mL，4枚（0～37枚）、2枚（0～10枚）、0（0～8枚）、7枚（0～20枚）、1枚（0～ 10枚），4、19、3、3、4、4、0例；两者上述指标中上纵隔淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义（Z=-2.472，P〈0.05）；其余指标比较，差异均无统计学意义（t=-0.160，0.917，Z=-0.113，-1.698，-0.950，-0.510，χ^2=0.342，0.446，P〉0.05）。（4）随访和生存情况：454例患者中， 415例获得术后随访，随访时间为1～ 62个月，中位随访时间为28个月。415例获得患者中，162例距手术时间≥3年（腔镜组77例、开放组 85例），腔镜组和开放组患者术后3年累积生存率分别为68.1%和53.8%，两组比较，差异无统计学意义（χ^2=3.293，P〉0.05）。进一步亚组分析：腔镜组和开放组TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者术后3年累积生存率分别为82.1%和62.6%，Ⅲ期患者分别为53.7%和48.6%，两者比较，差异均无统计学意义（χ^2=2.664，0.382，P〉0.05）。结论：腔镜食管癌根治术具有手术创伤小、术后并发症少的特点，其肿瘤学切除效果与传统开放手术相当。

SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌最佳淋巴结清扫术式的探讨

目的探讨经右胸入路的Ivora-Lewis（IL）和经左胸入路的左开胸（left transthoraeie，LTI）、左胸腹联合（1eftthoracoabdominal，LTA）3种手术方式在SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌（adenocar-cinoma of the esophagogastric junction, AEG）中的应用。方法回顾性分析2014年1月至2016年4月于天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科行手术切除的196例SieweⅡ／型AEG患者的临床病理资料，符合入组条件的136例纳入研究。根据手术方式分为IL组（47例）、LTT组（51例）和LTA组（38例）。采用方差分析0检验和Fisher确切概比例法比较3组患者的临床病理资料及近期疗效，包括手术时间及出血量，近端切缘长度，淋巴结清扫程度，术后死亡及并发症等方面的差异。结果岍组有合并体质量下降、糖尿病和心脏疾病增多的趋势（P=0．054，P=0．075及P=0．063）。IL组手术时间长于LTT组和LTA组（223．8min对149．2min对166．2min，P=0．000），但出血量3组间差异无统计学意义（P=0．176）。3组肿瘤大小差异无统计学意义（P=0．228），但IL组离体近端切缘长度大于Ⅲ组和LTA组（3．8cm对2．4cm对1．9cm，P=0．000）。IL组总淋巴结清扫个数大于LTA组及哪组（21．2对14．3对10．7，P=0．000），IL组胸腔淋巴结清扫个数大于LTT组及LTA组（7．8对2．6对1．0，P=0．000），IL组和LTA组腹腔淋巴结清扫个数大于LTT（13．7对13．3对8．0，P=0．000）。IL组胸腔各站淋巴结清扫比例高于LTT组和LTA组（P〈0．05），LTT组下纵隔各站淋巴结清扫比例高于LTA组（P〈0．05）；3组贲门旁、胃左动脉旁及胃小弯淋巴结清扫比例差异无统计学意义（P〉0．05），但IL组肝动脉旁、脾动脉旁及腹腔干淋巴结清扫比例高于LTT组及LTA组（P〈0．05）。3组患者在术后住院天数、围手术期并发症及死亡比例方面差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论经右胸入路的Ivor—Lewis术较传统的经左胸入路不会增加SiewertII型AEG围手术期死亡及并发症的发生比例，获得满意的近端切缘长度，且对于胸、腹腔淋巴结清扫优于经左胸入路，有待进一步随访及前瞻性随机对照试验验证。

淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响分析

目的：探讨淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响。方法：采用回顾性病例对照研究方法。收集2005年1月至2013年3月天津医科大学肿瘤医院收治的628例行根治术治疗的食管鳞癌患者的临床病理资料。患者均行经右胸食管癌根治术。观察指标：（1）手术和术后病理学检查情况。（2）随访和生存情况。（3）淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响。（4）影响食管鳞癌患者预后的因素分析。（5）亚组分析。术后通过门诊、电话和信件方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2018年2月。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。采用受试者工作特征（ROC）曲线确定淋巴结清扫数目评估患者预后的最佳截点值。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率，生存分析和单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX比例风险模型。结果：（1）手术和术后病理学检查情况：628例患者中，472例行Ivor-Lewis手术，156例行McKeown手术；肿瘤直径≤3.5 cm 284例，肿瘤直径〉3.5 cm 344例。 628例患者共清扫11 139枚淋巴结，平均淋巴结清扫数目为18枚/例（2～78）枚/例，中位淋巴结清扫数目为16枚/例。628例患者中，肿瘤分化程度高分化、中分化、低分化分别为48、469、111例，肿瘤浸润深度 T0～1、T2、T3、T4a期分别为30、119、260、219例，淋巴结转移程度N0、N1、N2、N3 期分别为349、173、69、 37例，淋巴结转移率分期rN0、rN1、rN2、rN3期分别为349、184、54、41例。（2）随访和生存情况：628例患者均获得术后随访，随访时间为3～144个月，中位随访时间为36个月。628例患者术后1、3、5年生存率分别为82.4%、53.7%、41.3%。（3）淋巴结清扫数目对食管鳞癌患者预后的影响：ROC曲线结果显示淋巴结清扫数目评估患者预后的最佳截点值为16枚。628例患者以淋巴结清扫数目16枚为截点，淋巴结清扫数 目〈16枚和≥16枚患者术后5年生存率分别为36.7%和45.1%，两者生存情况比较，差异有统计学意义（χ^2=9.527，P〈0.05）。进一步将淋巴结清扫数目≥16枚患者根据其淋巴结清扫数目中位值23枚分为淋巴结清扫数目为16～23枚和〉23枚患者，其结果显示：淋巴结清扫数目〈16枚、16～23枚和〉23枚患者的术后5年生存率分别为36.7%、41.2%和50.3%，3者生存情况比较，差异有统计学意义（χ^2=10.588，P〈0.05）。其中淋巴结清扫数目〈16枚与16～23枚患者比较，差异有统计学意义（x2=4.419，P〈0.05）；淋巴结清扫数目16～23枚与〉23枚患者比较，差异无统计学意义（χ^2=1.413，P〉0.05）。淋巴结清扫数目≤ 23枚与〉23枚患者术后5年生存率分别为38.6%和50.3%，两者生存情况比较，差异有统计学意义（χ^2=5.885，P〈0.05）。（4）影响食管鳞癌患者预后的因素分析。单因素分析结果显示：患者年龄、吸烟史、体质量指数、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、肿瘤浸润深度、淋巴结转移程度、淋巴结转移率分期是影响食管鳞癌患者预后的相关因素（χ^2=5.454，4.875，7.669，10.691，10.588，30.612，59.780，76.565，P〈0.05）。多因素分析结果显示：年龄、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、肿瘤浸润深度、淋巴结转移率分期是影响食管鳞癌患者预后的独立因素（风险比=1.268，1.300，0.762，1.354，1.357，95%可信区间：1.034～1.556，1.038～1.629，0.662～0.878，1.183～1.549，1.089～1.692，P〈0.05）。（5）亚组分析：在279例伴有淋巴结转移患者中，淋巴结清扫数目〈16枚、16～23枚、〉23枚患者术后5年生存率分别为23.7%、 19.4%、39.5%，3者生存情况比较，差异有统计学意义（x2=8.397，P〈0.05）。其中淋巴结清扫数目〈16枚与16～23枚患者比较，差异无统计学意义（χ^2=0.389，P〉0.05）；淋巴结清扫数目为16～23枚与〉23枚患者比较，差异有统计学意义（χ^2=5.425，P〈0.05）。淋巴结清扫数目≤23枚与〉23枚患者术后5年生存率分别为21.9%和39.5%，两者生存情况比较，差异有统计学意义（χ^2=7.942，P〈0.05）。在349例无淋巴结转移患者中，淋巴结清扫数目〈 16枚、16～23枚、〉23枚患者术后5年生存率分别为45.6%、60.3%、59.2%，3者生存情况比较，差异有统计学意义（χ^2=9.755，P〈0.05）。其中淋巴结清扫数目〈16枚与16～23枚患者比较，差异有统计学意义 （χ^2=8.208，P〈0.05）；淋巴结清扫数目16～23枚与〉23枚患者比较，差异无统计学意义（χ^2=0.284，P〉0.05）。淋巴结清扫数目≤23枚与〉23枚患者术后5年生存率分别为51.1%和59.2%，两者生存情况比较，差异无统计学意义（χ^2=1.147，P〉0.05）。结论：淋巴结清扫数目是影响食管鳞癌患者预后的独立因素，推荐至少清扫16～23枚淋巴结。对于伴有淋巴结转移患者，应清扫〉23枚淋巴结；对于无淋巴结转移患者，超过23枚的广泛淋巴结清扫不能显著改善患者预后。