全面质控体系在基层医院质量管理中的应用研究

目的:探究全面质量控制及质量促进体系在基层医院质量管理中的应用效果。方法:建立全面质量控制及质量促进体系,通过评估、实施、分析、改进四个阶段,开展质量控制体系培训,现场质量控制督查、指导、追踪,进行基层医疗机构质量管理。统计分析全面质量控制及质量促进体系实施前后天津市某区8家基层医疗机构质量管理控制指标。结果:各项业务指标均优于实施前,家庭医生签约项目率及患者满意度均显著提高。结论:全面质量控制及质量促进体系能有效提高基层医院质量管理水平,提高患者满意度。

腕关节创伤围手术期康复护理

目的分析腕关节创伤围手术期康复护理的临床应用效果。方法选取收治的通过手术进行治疗的84例腕关节创伤患者作为研究对象,随机均分为对照组和试验组各42例,围术期分别采用常规护理和康复护理措施,观察两组疼痛评分、肿胀评分、腕关节功能评分及患者对护理工作的满意度。结果试验组疼痛评分和肿胀评分优于对照组(P<0.05);试验组腕关节功能评分优于对照组(P<0.05);试验组患者对护理工作非常满意和满意患者分别为26例和14例,总护理满意度为95.24%(40/42),对照组分别为15例、16例和73.81%(31/42),差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于腕关节创伤患者采用围手术期康复护理有助于缓解患者的疼痛和肿胀程度,改善腕关节功能,提高患者的护理满意度。

基于骨科损害控制的精准护理对桡骨远端骨折术后患者功能恢复及疼痛影响

桡骨远端骨折发生于距离桡骨远端节面3 cm内的骨松质和骨密质交界处。该疾病常见于老年人由于跌倒时手过伸支撑发生移位造成骨折,加之老年群体多患骨质疏松,加重疾病发生,其俗称低能量损伤;而青年人多由于运动或交通事故等暴力造成骨折,又称高能量损伤[1]。患者病发后常伴有腕部红肿、疼痛、发热、手及腕部活动受限等症状,临床常采用保守治疗或手术治疗2种方式。

垂直与平行钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折的临床疗效对比分析

目的比较肱骨远端C型骨折使用垂直与平行钢板内固定的临床疗效。方法回顾性分析2016-02~2019-02该科收治的79例肱骨远端C型骨折患者,分为垂直固定组32例和平行固定组47例,采用Mayo肘关节功能评分比较两组患者的临床疗效。结果随访10~18(12.85±2.26)个月,骨折全部愈合。垂直固定组Mayo评分优15例,良12例,可4例,差1例,优良率为84.38%。平行固定组Mayo评分优22例,良17例,可6例,差2例,优良率为82.98%。肘关节活动度垂直固定组为(102.91±15.65)°,平行固定组为(103.19±13.57)°,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论肱骨远端C型骨折使用垂直或平行钢板内固定均能达到满意的临床疗效,对于外髁粉碎骨折、低切迹骨折、严重骨质疏松等更适宜平行钢板内固定。

桡骨头前缘骨折合并肘关节外侧韧带复合体损伤的临床疗效

目的探讨桡骨头前缘骨折合并肘关节外侧韧带复合体损伤的临床疗效。方法回顾性分析2017年9月至2021年8月收治的105例桡骨头前缘骨折患者的病历资料,男51例、女54例,年龄(38.84±13.63)岁(范围16~70岁)。基于Mason分型Ⅱ型桡骨头骨折的基础上,对单纯累及桡骨头前缘的病例,按照骨折块数量及移位类型,将桡骨头前缘骨折分为三个亚型:A型,桡骨头前缘一部分塌陷骨折,53例;B型,桡骨头前缘两部分及以上塌陷骨折,50例;C型,桡骨头前缘分离移位骨折,2例。所有类型骨折均行骨折切开复位内固定术,其中B型骨折肘关节外侧韧带复合体损伤拉长但连续性存在,早期的21例未行加强修复(未修复组)、后期的29例采用肘关节外侧韧带复合体加强修复(修复组)。采用肘关节活动范围、撑桌试验、Mayo评分、Broberg Morrey评分评价术后疗效。撑桌试验按照实际完成时间记录,其余观察指标均于末次随访时进行评估。结果所有手术均顺利完成,随访时间为(14.08±1.52)个月(范围12~18个月)。A型骨折肘关节屈伸范围为115.7°±6.4°,撑桌试验完成时间为第(75.68±11.90)天,Mayo评分为(93.72±2.40)分,Broberg Morrey评分为(92.89±2.28)分。B型骨折中修复组肘关节屈伸活动范围为112.1°±4.4°,优于未修复组的105.8°±3.7°(t=5.31,P<0.001);修复组撑桌试验完成时间为第(77.72±6.51)天,早于未修复组的第(104.29±18.45)天(t=6.32,P<0.001);修复组Mayo评分为(90.21±5.88)分,与未修复组(87.14±5.26)分的差异无统计学意义(t=1.90,P=0.063);修复组Broberg Morrey评分为(90.93±6.43)分,高于未修复组的(86.95±6.37)分(t=2.17,P=0.035)。C型骨折肘关节屈伸活动范围分别为107°、106°;撑桌试验分别为第82天及第98天;Mayo评分分别为91分、87分;Broberg Morrey评分分别为93分、85分。B型骨折未修复组出现异位骨化伴肘关节僵硬1例。结论桡骨头前缘A型骨折肘关节稳定,无外侧韧带复合体损伤;B型骨折因外侧韧带复合体损伤拉长使肘关节存在失稳,建议一期进行修复;C型骨折合并外侧韧带复合体断裂,应一期进行修复。

肩锁关节脱位治疗的研究进展

肩锁关节脱位是一种常见的肩关节损伤,其治疗一直是临床和研究的焦点。本文回顾了过去几年来在肩锁关节脱位治疗方面取得的重要进展,并对不同治疗方法的疗效进行了评估。治疗方法包括保守治疗、手术干预以及康复治疗。保守治疗主要包括物理疗法、抗炎药物和肩部固定。手术干预方面,包括传统的重建手术和最新的关节镜技术,如锁骨下角切除术、锁骨修复术等。康复治疗在肩锁关节脱位的康复过程中起着重要作用。最后,讨论了当前治疗中的挑战和未来研究的方向。本文的目的是为临床医生和研究人员提供有关肩锁关节脱位治疗的综合资料,以促进患者的治疗效果和康复进程。

切开复位内固定与桡骨小头置换治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折

[目的]比较切开复位内固定与桡骨小头置换治疗Mason Ⅲ型桡骨头粉碎骨折的短中期疗效。[方法]回顾分析2015年~2017年手术治疗的不伴有脱位的粉碎性桡骨头骨折(Mason Ⅲ型)患者52例,其中,26例采取切开复位内固定术,26例采取桡骨头置换术。比较患者屈伸及旋转活动度,采用Broberg-Morrey肘关节评分系统评价临床结果。[结果] 52例患者均顺利手术,两组患者术中均无血管、神经损伤。内固定组的手术切口长度、手术时间均显著大于桡骨头置换组(P<0.05);内固定组的失血量略多于置换组,但差异无统计学意义(P>0.05)。内固定组1例患者,术后2周出现肘关节感染,经引流、换药等处理,术后8周愈合,余患者均未出现切口感染。52例患者随访20~38个月,平均(27.82±4.59)个月。内固定组1例患者在术后3个月出现骨折移位,内固定失败,行桡骨头部分切除,内固定物部分取出;1例出现尺神经炎,1例肘关节活动严重受限,行松解手术。至末次随访时,内固定组4例患者出现内固定松动,2例出现桡骨头延迟愈合;置换组2例患者出现假体松动。末次随访时,置换组的各方向ROM显著优于内固定组(P<0.05),置换组的Broberg-Morrey评分显著优于内固定组(P<0.05)。[结论]与切开复位内固定相比,桡骨头置换治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折的短中期临床效果更优,且并发症更少。

反肩关节假体置换治疗老年复杂肱骨近端骨折的早期疗效评价

目的评估反肩关节假体置换术一期治疗老年复杂肱骨近端骨折的早期疗效。方法回顾性分析2017年7月至2019年1月采用反肩关节假体置换术治疗43例老年肱骨近端复杂骨折患者资料,男12例,女31例;年龄72岁(范围,66~78岁);均为外伤导致的新鲜闭合性骨折;受伤至手术时间8 d(范围,6~11 d);根据Neer分型,三部分骨折21例(48.8%,21/43),四部分骨折22例(51.2%,22/43)。采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Neer肩关节置换疗效评价系统以及Constant-Murley肩关节评分等评价术后疗效。结果43例患者均顺利完成手术,手术时间141.3 min(范围,120~170 min),术中失血量407 ml(范围,250~700 ml),术中输血446.5 ml(范围,400~800 ml)。43例患者均获得随访,随访时间10.9个月(范围,6~16个月)。所有患者均在术后7 d内出院,无一例发生伤口相关并发症。43例患者的大、小结节均在8周内完全愈合,至末次随访时,未发生假体松动或脱位。末次随访时肩关节前屈上举133.0°(范围,100°~165°),外旋29.5°(范围,20°~35°),内旋46.7°(范围,30°~60°);VAS评分0.8分(范围,0~3分);Neer评分87分(范围,73~98分),其中优20例(46.5%,20/43),良16例(37.2%,16/43),可7例(16.3%,7/43);Constant-Murley评分88.7分(范围,70~98分)。术后第1天,1例71岁的患者即出现腋神经损伤症状,采用神经营养药物治疗,术后6周复查时症状消失,未影响患者的功能康复锻炼,也未对假体的稳定性造成影响。所有患者随访期间未发现感染、肩峰应力骨折、肩胛骨撞击等并发症。结论采用反肩关节假体置换术一期治疗老年复杂肱骨近端骨折的早期疗效满意。

双钢板固定治疗伴肱骨距粉碎肱骨近端骨折的近期临床效果

目的探讨双钢板固定治疗伴肱骨距粉碎肱骨近端骨折的疗效。方法回顾性分析2018年7月至2020年4月期间采用前侧锁定钢板联合外侧解剖锁定钢板(Philos钢板)固定治疗,且获得12个月以上随访伴肱骨距粉碎肱骨近端骨折25例患者的病历资料,男7例,女18例;平均年龄58.3岁(范围33~79岁);右侧13例(均为优势手),左侧12例(均为非优势手)。致伤原因:跌倒12例、交通伤11例、高坠伤2例。按Neer分型,两部分骨折7例、三部分骨折16例、四部分骨折2例。记录手术时间、术中出血量,术后3、6个月及末次随访时进行门诊复查,记录患者肩关节功能,摄X线片观察复位及骨折愈合情况。主要观察指标为肩关节活动范围、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分、Constant-Murley肩关节评分、颈干角及并发症发生情况。结果25例患者均顺利完成手术,手术时间平均为124.3 min(范围75~185 min),术中出血量平均为178.4 ml(范围100~350 ml),均未输血。所有患者均获得随访,随访时间平均为24.7个月(范围14~36个月)。术后即刻颈干角为132.88°±8.11°,末次随访时为132.68°±8.36°,差异无统计学意义(t=0.814,P=0.424)。25例患者骨折均正常愈合,愈合时间平均为4.7个月(范围3~5月)。末次随访时肩关节活动范围:前屈上举为161.20°±13.01°(范围140°~180°),体侧外旋为37.60°±7.65°(范围20°~45°),内旋范围为T4~L4水平。末次随访时VAS评分为(0.36±0.81)分(范围0~3分),ASES评分为(87.32±8.78)分(范围57.7~100分);Constant-Murley肩关节评分为(89.40±8.37)分(范围60~100分)。总体满意评分(Constant-Murley肩关节评分):优23例,良2例。无明显并发症发生。结论前侧钢板和外侧Philos钢板固定治疗伴肱骨距粉碎肱骨近端骨折可获得稳定的固定,术后近期疗效满意。

桡骨头骨折的诊疗策略

桡骨头骨折是上肢创伤中的常见疾病,最主要的致伤原因是沿前臂的纵向暴力,常合并尺骨冠突骨折、肘关节韧带损伤、前臂骨间膜损伤、下尺桡关节损伤等。治疗桡骨头骨折时应根据具体的骨折类型决定采用何种方法。绝大多数的MasonⅠ型骨折通常可采用保守治疗,而对于MasonⅡ、Ⅲ型骨折则需要手术治疗。手术治疗方案通常包括桡骨头切除、切开复位内固定、桡骨头置换等。对不合并肘关节或前臂纵向不稳定的单纯粉碎性桡骨头骨折,可采用桡骨头切除的方法治疗,但如果合并肘关节或前臂纵向不稳定,则禁忌采用桡骨头切除术,建议使用内固定或桡骨头置换。鉴于目前对于桡骨头骨折的治疗逐渐规范化,本文将对桡骨头骨折的流行病学调查及解剖与生物力学、损伤机制、临床诊断以及治疗等内容进行综述,为临床患者的个体化治疗方案提供思路。

成人后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位的鉴别与治疗

经典孟氏骨折的定义是尺骨骨折伴上尺桡关节脱位,如合并桡骨头后脱位,即肱桡关节后脱位时,称为后孟氏骨折。而对于不伴有上尺桡关节脱位者,不应笼统称为后孟氏骨折,可称为经尺骨近端骨折后脱位。对于伴有上尺桡关节脱位后孟氏骨折,临床相对少见,其冠突骨折通常粉碎,上尺桡关节遭到破坏,环状韧带及骨间膜损伤,治疗时在恢复骨性结构及处理外侧韧带复合体后,还须关注与处理上尺桡关节的稳定,预后疗效不确定。而经尺骨近端骨折后脱位临床相对多见,其冠突骨折块通常完整,环状韧带及骨间膜完好,在治疗上以恢复骨性结构为主,同时处理肘关节外侧韧带复合体,预后效果好。通过解剖基础、影像学特征、损伤特点、治疗方法及预后等方面鉴别和区分后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位。

肩锁关节脱位的治疗进展

肩锁关节脱位发病率高,是创伤骨科常见的肩关节疾患,多发生于年轻人,若不及时治疗则会严重影响患者的日常生活。目前随着医疗水平的提高以及人工材料、内置物的发展,同时学者对肩锁关节脱位机制研究的不断深入,治疗方法得到不断改进,取得了突飞猛进的发展,疗效更加令人满意。本文就肩锁关节脱位的治疗进展做一综述。

单纯掌侧或背侧钢板治疗桡骨远端关节内骨折的疗效分析

目的比较单纯掌侧或背侧钢板治疗桡骨远端关节内骨折的疗效，推荐最佳的手术方式。方法回顾性分析42例桡骨远端关节内骨折手术治疗的患者，均为闭合性骨折。15例采用背侧钢板（背侧组），男5例，女10例；年龄48～62[（55±7）岁]。致伤原因：摔伤13例，交通伤2例。AO分类为C3型10例，C2型5例。27例采用掌侧钢板（掌侧组），男8例，女19例；年龄50—62岁[（56±6）岁]。致伤原因：摔伤24例，交通伤3例。AO分类为C3型17例，C2型10例。比较两组术后腕部的活动范围、影像学参数、并发症、臂肩手功能（DASH）评分以及Gartland—Werley评分。结果42例患者均获得11～25个月的随访，两组腕部活动范围以及影像学参数的差异均无统计学意义（P〉0．05）。Gartland—Werley评分掌侧组明显低于背侧组[1分：4分，P〈0．05]，而两组DASH评分差异无统计学意义（P〉0．05）。背侧组4例（27％）发生肌腱粘连，需行肌腱松解术；掌侧组1例（4％）发生正中神经症状（P〈0．05）。结论尽管两种治疗方法DASH评分相近，掌侧钢板Gartland—Werley评分及并发症发生率要优于背侧钢板。因此，掌侧钢板是治疗桡骨远端关节内骨折较好的方法。

肘关节后内侧脱位的临床研究

目的探讨肘关节后内侧脱位的临床特征和治疗效果。方法回顾性分析2014年1月至2016年3月收治的15例肘关节后内侧脱位患者资料,其中男12例,女3例;平均年龄44岁(范围23~64岁)。1例为单纯脱位,余14例为合并骨折的复杂性脱位。分析发现肘关节后内侧脱位的特征性表现为肘关节的携物角改变或肘关节内翻畸形,8例患者肘关节外侧有明显的"凹陷征"。1例单纯性脱位和1例复杂性脱位采用非手术治疗,余13例复杂性脱位接受手术治疗,其中5例因肘关节不稳定以铰链式外固定架固定。记录治疗前及末次随访时的肘关节活动范围、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及梅奥肘关节功能评分(Mayo elbow performance score,MEPS)。结果15例患者随访时间平均为18个月(范围17~21个月)。15例治疗前伸屈活动为9.3°±1.3°(范围5°~15°),旋前6.4°±1.4°(范围0°~10°),旋后4.3°±1.7°(范围0°~10°);VAS评分(8±0.3)分(范围7~9分);MEPS评分(15.7±4.3)分(范围5~35分)。末次随访时15例伸屈活动为105°±5.2°(范围90°~130°),旋前60°±8.5°(范围20°~80°),旋后76°±9.5°(范围20°~90°);VAS评分(0.4±0.2)分(范围0~1分);MEPS评分(95.7±2.3)分(范围85~100分)。所有观察指标经自身配对样本t检验显示治疗前后的差异均有统计学意义(P<0.001)。所有患者治疗后定期随访时影像学检查及体检均未发现不稳定。结论肘关节后内侧脱位是一种较为少见的肘关节损伤,单纯的肘关节后内侧脱位闭合复位通常可以成功;复杂肘关节后内侧脱位多数需要手术治疗,其临床治疗效果较为满意。

锁骨外侧端骨折公济分型的建立及其治疗策略

目的建立不稳定型锁骨外侧端骨折的新分型以指导临床治疗,并评价其临床应用效果。方法收集2016年1月至2020年12月收治的67例锁骨外侧端骨折患者的病历资料。上海市第一人民医院提供37例,男22,女15例;平均年龄为49.1岁(范围22~78岁)。天津市天津医院上肢二病区提供30例,男20例,女10例,平均年龄为47.6岁(范围19~76岁)。通过肩关节Zanca位X线片及CT测量喙锁间隙和锁骨下表面骨折块至锁骨远端的距离来判断韧带损伤情况。以肩关节Zanca位X线片及锁骨下表面CT三维重建像测量为基础,根据骨折与喙锁韧带止点关系、喙锁韧带损伤、肩锁关节是否受累及骨折稳定性等要素建立锁骨外侧端骨折公济分型,对稳定型骨折推荐采用保守治疗,不稳定型骨折推荐采用手术治疗。3名经验丰富的骨科医生和3名放射科医生独立观察67例锁骨远端骨折患者的影像学资料,根据新建立的公济分型确定骨折类型,间隔4周后随机进行再次分型;最后随机选取15例资料由2名经简单培训的低年资骨科医生进行分型(内部验证);计算组内相关系数(intra-class correlation efficient,ICC)进行一致性检验。结果锁骨外侧端骨折公济分型共5型,1型:孤立的锥状结节撕脱性骨折,骨折线位于喙突内侧;2型:完整累及斜方韧带和锥状韧带锁骨止点,骨折线延伸至锁骨中段,肩锁关节完整;3型:锁骨下表面骨折块分别累及斜方韧带和锥状韧带锁骨止点;4型:锥状韧带断裂,斜方韧带锁骨止点撕脱性骨折;5型:锥状韧带完整,斜方韧带锁骨止点撕脱性骨折。67例中例1型18例,2型4例,3型8例,4型32例,5型5例。公济分型的观察者内及观察者间的一致性均良好(骨科医生ICC为0.782,放射科医生ICC为0.750;骨科医生与放射科医生第1次ICC为0.764,第2次ICC为0.778;内部检验ICC为0.793)。1型和2型骨折行锁骨外侧端解剖钢板固定联合喙突锚钉固定,3型和4型骨折行锁骨钩钢板联合喙突锚钉固定,5型骨折行保守治疗。末次随访时所有患者均无明显的肩关节不稳和疼痛,未出现内固定失败和固定物断裂。结论建立的公济分型在观察者内及观察者间具有中等可靠性,锁骨远端骨折公济分型对锁骨远端骨折稳定性的判断及治疗选择更具指导意义。

反肩与半肩关节置换术治疗老年肱骨近端三或四部分骨折的临床疗效比较

目的比较反肩关节置换与半肩关节置换治疗老年肱骨近端三或四部分骨折的临床疗效。方法回顾性分析2014年6月至2020年6月采用半肩关节置换或反肩关节置换治疗并获得随访的58例老年肱骨近端Neer三或四部分骨折患者资料,其中46例来自四川省骨科医院(半肩关节置换22例、反肩关节置换24例)、12例来自天津市天津医院(半肩关节置换5例、反肩关节置换7例)。半肩关节置换组27例,男7例、女20例;年龄(70.29±6.81)岁(范围61~87岁);三部分骨折10例、四部分骨折17例。反肩关节置换组31例,男9例、女22例;年龄(75.06±4.25)岁(范围67~86岁);三部分骨折9例、四部分骨折22例。术后根据视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估疼痛,根据肩关节活动度、假体是否上移、大结节愈合、肩胛盂切迹及美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分、Constant-Murley评分评估疗效。结果半肩关节置换组随访时间(50.63±16.02)个月(范围24~75个月),反肩关节置换组(28.32±11.93)个月(范围14~56个月)。反肩关节置换组患者前屈上举活动度118.22°±27.22°,半肩关节置换组为102.77°±25.88°,差异有统计学意义(t=2.21,P=0.032);体侧外旋活动度和内旋摸背分级两组结果相似,差异无统计学意义(外旋:t=0.57,P=0.616;内旋:χ^(2)=2.61,P=0.273);半肩关节置换组的大结节完全愈合率为52%(14/27),反肩关节置换组为71%(22/31),差异无统计学意义;反肩关节置换组的Constant-Murley和ASES评分[(71.54±27.31)分和(72.76±17.34)分]均高于半肩关节置换组[(53.03±30.36)分和(61.07±18.99)分],差异均有统计学意义(t=2.43和2.44,P=0.019和0.018);半肩关节置换组和反肩关节置换组的总体并发症发生率分别为37%(10/27)和13%(4/31),差异有统计学意义(χ^(2)=4.59,P=0.032)。半肩关节组中6例出现假体上移、2例肩盂侧磨损,反肩关节置换组中1例出现肩胛盂切迹(Sirveaux 1级)。结论老年肱骨近端Neer三或四部分骨折,相对于半肩关节置换术,反肩关节置换术能获得更好的前屈上举活动度及肩关节功能。