乏力嗜睡畏寒浮肿病案

1 病历摘要 杨某某,女,51岁,小学教师.主诉:乏力、嗜睡、畏寒8年,浮肿5个月.既往8年前因工作加重而劳累,自觉乏力、疲劳、困倦、嗜睡,继而腹胀、厌食和少许皮肤干燥、言语缓慢、反应迟钝,伴有肢冷畏寒,经多方诊治效果均不满意,曾先后排除肝炎、胆囊炎、胰腺炎及胃炎等消化系统疾病和早发型痴呆症等神经退化性疾病.5个月前出现双眼睑浮肿、四肢沉重感,经服用双氢克尿噻、安体舒通利尿后,嗜睡明显加重而浮肿效果甚微.遂于1999年10月6日收入院检查治疗.家族中有患冠心病和肿瘤记载.查体:体温35.8℃,心率62次/分,呼吸15次/分,血压95/55mmHg(1mmHg=0.133kPa).发育正常,营养中等,面部浮肿稍苍白,精神疲惫,表情淡漠,慢性病容,神志清晰,言语缓慢,声音嘶哑,皮肤粘膜粘液性浮肿(±),全身浅表淋巴结未及肿大,毛发稍稀疏,上下眼睑浮肿,眼裂小.舌胖大、多齿痕、质淡白,舌苔微腻.气管居中,甲状腺未及肿大,表面光滑,左右对称,质地软、压痛(±),与周围组织无粘连,随吞咽运动活动自如,无压迫感.胸廓左右对称,双肺呼吸音清,心浊音界左大,心率62次/分,律齐音弱.腹平软,肝脾肾(-),肠鸣音减弱1～2次/分.四肢未见肌肉萎缩,二头肌、三头肌反射减弱,膝腱反射弱,四肢远端关节假性肌肥大.桡动脉率62次/分,节律规则,弹性减退,脉象沉细.神经系统(-).化验室检查:红细胞3.6×1012/L,白细胞6.75×109/L,淋巴0.43,中性0.56,血红蛋白93g/L,血沉36mm/h,类风湿因子(-),抗链"O"<500U,血糖4.4mmol/L,K 3.55mmol/L,Na 127mmol/L,Cl 108.2mmol/L,P 1.1mmol/L,Ca 1.8mmol/L,Mg 0.9mmol/L,Fe 10μmol/L,总蛋白56g/L,A/G:0.92.心电图示:窦性心律,ST-T段广泛下移,非特异性改变.入院诊断:贫血,原因待查.经两周治疗观察无效,即邀中医科会诊,组织病例讨论.