先天性脑神经异常支配眼病的分子遗传学与神经科学研究进展

先天性脑神经异常支配眼病(CCDDs)为一组先天性、非进行性一条或多条脑神经发育异常或缺失,从而导致的原发或继发脑神经异常支配眼外肌的斜视综合征,可散发或家族遗传,可伴有全身系统异常。近年来随着神经病理学、神经影像学、遗传学的研究进展,不仅明确了CCDDs的病因是神经源性的眼球运动障碍,也发现了CCDDs的致病基因,包括SALL4、HOXA1、KIF21A、PHOX2A、TUBB3及HOXB1等。针对基因突变影响大脑神经发育从而进一步导致先天性脑神经支配异常性病变发生这一问题,文章回顾了近年国内外相关文献,就已知的CCDDs的分子遗传学和神经科学研究进展作一综述,以期为CCDDs的临床和基础研究提供参考。

神经嵴发育异常相关眼病

神经嵴是一个动态的胚胎干细胞群体,在眼部发育中起着关键作用。神经嵴与周围的神经外胚层、表面外胚层和中胚层相互作用,发育成眼球及其附属器的多种组织结构,包括角膜基质及内皮、小梁网、虹膜基质、睫状肌、玻璃体和脉络膜血管、Müller细胞等。眼部神经嵴细胞迁移和发育异常会引起一系列复杂的眼部疾病,包括影响眼前段的疾病,如Axenfeld-Rieger综合征、Peters异常、无虹膜、原发性先天性青光眼和指甲-髌骨综合征,以及影响眼后段的缺陷性疾病,如CHARGE综合征和鳃-眼-面综合征,此外还有一些罕见的神经嵴疾病的眼部异常,如Waardenburg综合征、Treacher-Collins综合征和Char综合征等。在这里我们将神经嵴细胞发育异常导致的眼部相关疾病做一综述,探讨与神经嵴迁移和发育相关的基因,以及这些基因的突变和缺陷如何导致眼部疾病。

斜视专业应关注神经眼科问题

任何兼有神经系统和眼部异常的疾病均属神经眼科研究范畴,神经眼科疾病分为视觉传入系统障碍和视觉传出系统障碍两大类。视觉传入系统障碍主要引起视力下降或丧失,而视觉传出系统障碍引起的神经眼科疾病,由于主要表现为斜视、复视、眼球运动异常以及异常头位等,故常首诊于斜视与小儿眼科,而部分眼科医师仅从眼外肌疾病角度思考问题,易忽略视觉传出系统障碍导致的神经眼科问题,给诊断和治疗带来困扰。因此须从掌握常见视觉传出系统障碍性神经眼科疾病的临床特征和多条颅神经麻痹在颅脑中定位的意义入手,重视眼球震颤和瞳孔检查及其临床意义,关注首诊于眼科的传出系统障碍性神经眼科疾病,才能给予患者准确、及时的诊疗指导和干预,从而提高临床诊疗水平。

近视眼像差与人眼客观焦深的关联性分析

目的探讨低、高阶像差与人眼客观焦深的关联性及影响客观焦深的因素。方法采用横断面研究,选取2022年2—4月在天津市眼科医院屈光手术中心就诊的近视及散光患者76例152眼,其中男41例,女35例。采用iTrace视功能分析仪手动选择3、4、5和6 mm 4个扫描直径,对患者的全眼低阶像差和高阶像差进行测量,同时直接测得患者在该瞳孔直径下的客观焦深。采用Spearman秩相关性分析评估不同瞳孔直径下客观焦深与低、高阶像差之间的相关性;对不同程度近视和散光人群及不同瞳孔直径、眼别、性别间的客观焦深进行比较。结果客观焦深与总低阶像差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.380、0.317、0.385、0.519,均P<0.01)。客观焦深与离焦(近视度)在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.377、0.323、0.403、0.512,均P<0.01),与像散(散光度)仅在瞳孔直径为6 mm时呈正相关(r_(s)=0.255,P<0.05)。3、4、5、6 mm瞳孔直径下不同近视程度组客观焦深总体比较差异均有统计学意义(H=6.440、7.370、9.990、16.930,均P<0.05),其中不同瞳孔直径下高度近视组客观焦深均明显高于低度近视组,6 mm瞳孔直径下高度近视组客观焦深高于中度近视组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。客观焦深与总高阶像差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.911、0.807、0.733、0.677,均P<0.001)。在各项高阶像差中,客观焦深与总彗差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.727、0.557、0.620、0.487,均P<0.001);与垂直彗差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.439、0.405、0.553、0.400,均P<0.001);与水平彗差在瞳孔直径为5 mm和6 mm时均呈正相关(r_(s)=0.308、0.308,均P<0.01);与三叶草像差在3、4、5、6 mm瞳孔直径下均呈正相关(r_(s)=0.344、0.443、0.316、0.330,均P<0.01);与球差在瞳孔直径为4、5和6 mm时均呈正相关(r_(s)=0.321、0.310、0.428,均P<0.01)。3 mm与4 mm、5 mm与6 mm瞳孔直径下客观焦深比较,差异均有统计学意义(P=0.011、0.004)。不同散光程度之间及不同性别、不同眼别之间客观焦深比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论人眼客观焦深大小主要与高阶像差中垂直彗差和三叶草像差以及低阶像差中离焦量具有较强关联性,水平彗差和球差仅在瞳孔直径较大时与客观焦深相关性较强;此外,瞳孔直径较小(3 mm)或较大时(6 mm)明显影响客观焦深。

视网膜分支静脉阻塞患者急性期和恢复期血浆同型半胱氨酸水平的变化

目的探讨视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)患者急性期及恢复期血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平的变化。方法连续收集42例BRVO患者作为观察对象,选择42名年龄、性别与观察对象相匹配的、无其他影响Hcy病史的非视网膜疾病患者作为对照组。BRVO发生后3 d、1个月、3个月、6个月抽取BRVO患者的空腹静脉血,对照组抽取单次空腹血,采用高效液相色谱荧光检测法检测Hcy,用放射免疫法测定维生素B12、叶酸水平,C677T MTHFR基因多态性采用聚合酶链反应进行分析。结果 BRVO患者阻塞发生后3 d Hcy水平(11.01±4.09)μmol·L-1与对照组(10.04±3.67)μmol·L-1相比,差异无统计学意义(P=0.257)。BRVO患者的Hcy水平在发生阻塞后逐渐升高,BRVO发生后1个月Hcy达到高峰(13.27±5.81)μmol·L-1,6个月时下降到正常水平(11.17±4.36)μmol·L-1。同时,BRVO患者Hcy水平在BRVO发生后3 d(r=0.343)、1个月(r=0.381)、3个月(r=0.432)、6个月(r=0.360)都与黄斑区视网膜厚度呈显著的正相关(均为P<0.05)。然而,BRVO患者Hcy水平的变化与维生素B12、叶酸水平以及C677T MTHFR基因多态性无关(均为P>0.05)。结论患者发生BRVO后Hcy水平一过性升高,本研究结果不支持Hcy是BRVO的独立危险因素的推测,然而Hcy水平的变化可能是疾病本身引起的。

小鼠玻璃体血管退化与视网膜血管发育的关系

目的探索C57BL/6J小鼠玻璃体血管退化与视网膜血管发育的过程及两者之间的关系。方法取75只SPF级出生后第1天(P1)的C57BL/6J健康小鼠,采用随机数表法将其分为对照组65只和氧诱导视网膜病变(OIR)模型组10只。其中对照组不做处理,OIR模型组自P7连续在体积分数(75±3)%氧气环境中饲养5 d,并于P12开始在常氧状态下饲养5 d。对照组分别于P1~P12、P17任意处死5只小鼠并摘取眼球进行实验。OIR模型组分别于P12、P17各处死5只小鼠并摘取眼球进行实验。采用体式显微镜观察不同日龄小鼠玻璃体动脉(HA)、玻璃体固有血管(VHP)、晶状体血管膜(TVL)的血管数量;另选取5只15个月龄的成年小鼠,采用光学相干断层扫描仪检查玻璃体脉管系统的存在情况。采用免疫荧光染色法观察视网膜星形胶质细胞与视网膜血管发育、VHP的关系。结果对照组中,HA在小鼠眼球发育中退化不明显,出生后15个月的成年鼠中依然存在HA;VHP数量在小鼠P4~P8急速减少,在P10时变化趋于稳定,为(2.33±1.32)个,P17时数量稳定在(1.80±0.92)个;TVL数量在P5~P9急剧下降,在P10时TVL为(2.30±1.42)个,大部分TVL血管呈透明状态,不再有血供,P17时TVL降至(0.30±0.48)个。视网膜血管在星形胶质细胞的引导下自P1开始从视盘向四周生长,P8时蔓延至视网膜周边,形成视网膜初级血管网。在视网膜表层血管发育的过程中玻璃体血管出现同步退化,视网膜血管覆盖位置的VHP密度减小,管径变细,当视网膜血管发育至周边时VHP则脱离视网膜,且星形胶质细胞与VHP无结构上的重合。OIR模型组小鼠P12时VHP数量为(2.14±0.90)个,明显低于P17时的(4.60±1.35)个,差异有统计学意义(t=4.188,P<0.001);P12时TVL数量为(2.90±1.55),明显低于P17时的(5.80±1.75)个,差异有统计学意义(t=4.668,P<0.001)。OIR模型组与对照组小鼠P12时VHP和TVL数量比较,差异均无统计学意义(t=0.429,P=0.232;t=1.116,P=0.134);但在P17时,OIR模型组小鼠VHP和TVL数量明显多于对照组,差异均有统计学意义(t=5.422、9.574,均P<0.001)。结论小鼠玻璃体血管系统中,VHP和TVL在P10退行变化趋于稳定,而HA退化不明显。小鼠玻璃体血管的正常退化依赖于视网膜血管和星形胶质细胞的正常发育;视网膜缺氧延缓了玻璃体血管退化。

双眼协同分开的研究进展

协同分开是指患眼不能内转,且企图内转时同时伴有外转,导致双眼水平向非患侧方向注视时,双侧外直肌同时收缩,双眼极度分开的一种罕见眼部疾患表现,临床也称为眼球后退综合征合并协同分开或眼球后退综合征4型、先天性眼外肌纤维化合并协同分开。具有协同分开症状的疾病归类于先天性颅神经支配异常性疾病,部分患者同时合并Horner综合征、视盘发育不良等多种眼部或全身异常。治疗协同分开的常用手术包括患眼外直肌后徙或离断联合内直肌缩短术,上、下斜肌同时减弱术以及患眼外直肌眶巩膜固定联合内直肌缩短术,但手术效果有待于大样本临床研究进行观察总结。本文汇总分析了近年国内外文献中有关协同分开的基本概念、病因、临床表现及治疗等的研究进展,以期为临床研究及治疗提供参考。

弱视眼底光学相干断层扫描的研究进展

弱视是由于视觉发育关键期内各种异常的视觉经验导致单眼或双眼最佳矫正远视力低于正常同龄儿童,而眼部无明显器质性病变。目前普遍观点认为,弱视的发病机理主要源于视皮层。近年来,光学相干断层扫描(OCT)作为一种先进的活体成像技术,促进了对视网膜形态结构的大量研究,同时也被应用到弱视的研究领域。陆续有不同的研究人员利用OCT发现弱视患者眼底视网膜、脉络膜等眼部结构存在改变。笔者将对弱视眼底OCT的研究进展做一综述。

上斜肌再折叠术矫正复发或残留代偿头位的疗效观察

目的观察上斜肌再折叠术矫正先天性上斜肌麻痹患者首次手术后复发或残留代偿头位的临床疗效。方法回顾性系列病例研究。收集2015年3月至2021年7月行上斜肌再折叠术治疗复发或残留代偿头位的12例(12只眼)先天性上斜肌麻痹患者的临床资料,患者均有上斜肌折叠术史,术后残留或复发代偿头位,第一眼位垂直斜视度数较小,眼球运动检查见受累眼上斜肌运动落后,不伴同侧下斜肌亢进。术中全身麻醉下行Guyton被动牵拉试验评估上斜肌肌腱松弛程度,根据上斜肌肌腱松弛程度来决定上斜肌再折叠长度。随访并观察患者手术前后代偿头位、第一眼位垂直斜视度数、眼球运动、彩色眼底相、Bielschowsky征的变化。采用t检验和配对样本秩和检验进行统计学分析。结果12例患者中,男性8例,女性4例;年龄范围为2~9岁,首次手术年龄为6(5,7)岁,首次上斜肌折叠术的上斜肌折叠长度为(7.17±1.03)mm,11例患者术后(3.82±0.98)个月出现复发歪头,1例患者为术后残留歪头,复发或残留头位随访半年及以上。所有患者眼球运动检查提示上斜肌落后,Bielschowsky征阳性,术中Guyton被动牵拉试验提示麻痹眼上斜肌肌腱松弛,探查上斜肌后松解上斜肌止端周围瘢痕,根据牵拉试验的上斜肌肌腱松弛程度行上斜肌再折叠术,再次折叠上斜肌的长度为(7.83±1.59)mm。术后随访12~18个月,患者术后代偿头位均消失,上斜肌落后明显改善,眼球运动正常,无Brown综合征发生。9例患者Bielschowsky征转为阴性,3例患者仍为阳性。术前第一眼位斜视度数为2.5(2.0,5.3)三棱镜度,术后为1(0,1)三棱镜度,两者差异有统计学意义(U=6.00,P<0.001)。黄斑中心凹-视盘中心夹角度数(FDA)术前为(-22.04±5.47)°,术后为(-15.27±6.08)°,差异有统计学意义(t=2.87,P=0.009)。所有患者歪头症状均得到满意改善,随访效果稳定,未发生回退。结论上斜肌再折叠术适用于上斜肌肌腱松弛和以眼球外旋转为主要体征的上斜肌麻痹患者,能有效且安全地矫正上斜肌折叠术后复发或残留的代偿头位。

胰岛素样生长因子1受体在甲状腺相关眼病中的作用

甲状腺相关眼病发病机制尚未完全阐明.胰岛素样生长因子1受体(insulin-like growth factor 1,IGF-1R)的过度表达在甲状腺相关性眼病的发病中具有一定促进作用,其抑制剂替妥木单抗的应用会对甲状腺相关眼病的临床表现及发病过程产生抑制作用.而甲状腺相关眼病患者血清中免疫球蛋白G的升高及β-阻滞蛋白的升高可调节IGF-1R的表达或作用都会对甲状腺相关眼病的临床表现及发病过程产生促进作用.2020年,替妥木单抗成为首个获得美国FDA批准的治疗TAO的药物后,靶向抗IGF-1R治疗和相关临床试验的实施,为研究IGF-1R在TAO发病中的作用与TAO的靶向治疗奠定了基础.

晶状体半脱位

患者男性,76岁.因右眼视物不清1年,就诊于天津市眼科医院.否认外伤史及全身病史.眼部检查：右眼视力0.4,眼压11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;结膜无充血,巩膜无黄染,角膜上皮完整,基质无水肿,内皮透明,未见角膜后沉着物;周边前房深浅不一,房水清;瞳孔圆,直径6 mm,药物性散大瞳孔后未见虹膜萎缩和粘连,可见虹膜震颤;晶状体皮质及核混浊,向鼻侧移位,颞侧可见晶状体悬韧带（精粹图片1）;眼底隐约可见视乳头界清色可,视网膜在位,黄斑区未窥清.超声活体显微镜检查情况见精粹图片2.

2AM眼压在24小时眼压测量中的意义

目的评价2AM眼压测量在24小时眼压测量中意义。方法回顾性分析2014年4月至7月天津市眼科医院30例24小时眼压测量患者结果。采用Goldmann压平眼压计，按青光眼学组最新提出的10AM，2PM，6PM，10PM，2AM，5AM，7AM的7次眼压测量法坐位测量。收测患者30例60只眼，男10例，女20例；年龄18-69岁，平均36.3±14.8岁；入院诊断可疑青光眼未用药者20例，入院已经确定诊断青光眼，观察用药眼压者10例。结果2AM眼压为测量眼峰值眼压者共9/60只眼（15%），为谷值眼压者18/60只眼（30%）。2AM与另6次眼压均值配对t检验差异无统计学意义（t=-1.879，P=0.065）；两者有较好相关性，r=0.810。结论2AM眼压可以反映15%的峰值眼压，30%的谷值眼压，具有临床意义，应该给予坚持。

干性年龄相关性黄斑变性微扫视眼球运动特征观察

目的 观察干性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）微扫视眼球运动的特点,初步探讨高速眼球运动系统对黄斑疾病视功能评估和量化的价值.方法 前瞻性病例对照研究.收集2013年1～10月在天津市眼科医院就诊的单眼发病的干性AMD患者20例（20只眼）为A1组,对侧眼20只为A2组和视力正常的老年受试者20名主导眼20只眼为N1组,非主导眼20只眼为N2组.采用高速眼球运动记录系统分别对受试者双眼注视性眼球运动进行记录,运用Matlab程序对每组微扫视眼球运动成分进行识别和分析.比较不同组间微扫视幅度与峰值速度之间的差异,及不同组内微扫视幅度与峰值速度、LogMAR视力的相关性.结果 A1组（0.93±0.26）°/微扫视幅度显著高于A2组、N1组和N2组,差异具有统计学意义（F =4.51,P＜0.01）,A1组（95.00±19.57）°/s峰值速度也较A2组、N1组和N2组显著增加,差异具有统计学意义（F =4.68,P＜0.01）,相关分析结果显示,A1组微扫视幅度与峰值速度、LogMAR视力均差异有统计学意义（r=0.785、0.579,P＜0.01）.结论 微扫视幅度、峰值速度等可作为干性AMD患者眼球运动功能客观评价的指标。

多发性乳头状瘤

患者男性，24岁。因发现右眼肿物45d，就诊于天津市眼科医院。眼部检查：右眼视力为1．0；球结膜轻度充血，内眦部结膜表面可见2个粉红色带蒂赘生物，呈乳头状，质软（精粹图片1中A），上睑结膜可见1个肿物，其内血管扩张，睑结膜充血（精粹图片1中B）；角膜透明；眼前节未见其他明显异常；眼底检查未见明显异常。临床诊断：右眼多发性乳头状瘤。