ABO血型不相容的儿童肝移植研究现状

目前,肝移植已经成为儿童终末期肝病、急性肝衰竭、肝脏肿瘤以及部分遗传代谢性疾病的有效治疗方法[1-3]。由于供体短缺,导致约7%~20%的患者在等待供肝期间病情加重甚至死亡[4-5]。1979年Starzl等首次报道了11例紧急接受ABO血型不合的(ABO-incompatible,ABOi)肝移植的儿童案例。

肝移植术后乙型肝炎病毒再激活的分子机制研究进展

肝移植是治疗乙型病毒性肝炎(乙肝)相关性肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(肝癌)的最有效方法。然而,肝移植术后乙型肝炎病毒(HBV)再激活不利于移植肝功能恢复且导致预后不良,其防治问题是当前内、外科医师研究的焦点。目前的病毒抑制策略不能完全根除HBV,也不能完全预防HBV在未来复发感染。本文旨在探讨肝移植术后HBV再激活的分子机制,以期更有效预防肝移植术后乙肝复发。

推动我国儿童肝移植全面高质量发展

我国肝移植事业在一代又一代医学前辈锲而不舍的努力下,于20世纪90年代末取得重大突破,在随后的20多年中得到蓬勃发展[1-2]。在完成早期的学习曲线和经验累积后,我国部分肝移植中心开始涉足更为复杂的儿童肝移植领域,但是由于多种原因,早期儿童肝移植发展较为缓慢。

新型冠状病毒奥密克戎变异株感染对儿童活体肝移植早期恢复的影响

目的探讨新型冠状病毒奥密克戎变异株感染对儿童活体肝移植早期恢复的影响。方法回顾性分析2022年12月至2023年2月天津市第一中心医院器官移植中心儿童器官移植科完成的19例儿童肝移植病例资料。根据术前1个月内新型冠状病毒感染(COVID-19)核酸检测结果将患儿分为阳性组(8例)和阴性组(11例)。对两组基线资料以及术后早期血常规、肝功能、FK506血药浓度等资料进行分析。结果阳性组和阴性组的性别、年龄、体重、小儿终末期肝病模型(PELD)评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组移植物重量、移植物与受者质量比(GRWR)、供肝冷缺血时间、无肝期、术后呼吸机支持时间、住ICU时间、术后住院时间等差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后2周内血常规及肝功能变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。两组受者术后均无COVID-19发生,呼吸道症状、急性排斥反应及FK506血药浓度差异无统计学意义(P>0.05)。结论新型冠状病毒奥密克戎变异株轻症感染对儿童活体肝移植受者早期恢复无明显影响。

肝移植术后非酒精性脂肪性肝病研究进展

肝移植是治疗终末期肝脏疾病的有效方法。近年来随着手术技术、围术期管理水平和免疫抑制剂的不断改进,肝移植受者术后生存率得到了极大的提高,5年生存率达到80%以上;。然而,随着生存时间的延长,移植术后非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver desease,NAFLD)和免疫抑制剂长期使用导致的不良反应等远期并发症成为影响肝移植受者移植物长期存活的关键因素;。

儿童肝移植术后早期血流感染的危险因素及对预后的影响

目的探讨儿童肝移植受者术后早期(3个月内)血流感染的患病率和致病菌分布情况,并分析血流感染(blood stream infection,BSI)和由多重耐药菌(multi-drug resistant organism,MDRO)引起的BSI的高危因素和预后。方法收集并分析2016年8月至2020年12月在天津市第一中心医院器官移植中心儿童器官移植科进行肝移植的872例患儿的临床资料,根据手术后早期BSI的发生情况以及病原菌是否为MDRO将患儿分为3组:非BSI组(765例)、非MDRO BSI组(73例)和MDRO BSI组(34例)。采用单变量分析和多元logistic回归分析,确定术后早期BSI的独立危险因素,比较各组患儿生存率和术后并发症发生率。结果872例患儿中,共有107例(12.3%,107/872)在术后3个月内分离出207株病原菌。207株病原菌中有25种不同的病原体,其中肺炎克雷伯杆菌(30.9%,64/207)、屎肠球菌(23.7%,49/207)占比较高。共有34例患儿中分离出MDRO 76株(36.7%,76/207),其中以耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(56株)为主。术前1个月内抗生素暴露、手术时长、重症监护病房停留时间、术后再次手术、术后低磷血症和低镁血症是术后早期BSI发生的独立危险因素。术前1个月抗生素暴露、腹腔引流时间、术后低磷血症和再移植是术后早期MDRO引起BSI的独立危险因素。与非BSI组相比,另外两组的术后并发症发生率明显更高,包括肝动脉血栓、胆道狭窄、巨细胞病毒感染和肺感染。与非MDRO BSI组和非BSI组相比,MDRO BSI患儿的1年和3年生存率显著降低(76.5%比94.5%和95.8%,P<0.001;73.5%比94.5%和95.4%,P<0.001)。结论儿童肝移植术后早期BSI的发生率仍然很高,MDRO BSI的占比较大且预后不佳。移植术后早期MDRO BSI的独立危险因素包括术前1个月内抗生素暴露、腹腔引流时间、术后低磷血症和再移植,预防儿童肝移植术后早期MDRO BSI有助于改善预后。

移植物受者体重比率对劈离式肝移植儿童受者早期预后的影响

目的探讨移植物受者体重比率(graft recipient weight ratio,GRWR)对不同年龄儿童劈离式肝移植受者术后早期(术后1年内)预后的影响。方法回顾性分析2015年4月至2022年12月在天津市第一中心医院儿童器官移植科行首次劈离式肝移植术的年龄在12岁以内188例儿童受者的临床资料。根据手术时年龄将所有受者分为L组(年龄≤18个月,123例)和H组(18个月<年龄≤12岁,65例)。绘制GRWR预测H组和L组受者存活率的受试者工作特征曲线,确定GRWR的截断值并根据该值大小进行分组。所有受者随访至术后12个月、死亡或再移植。比较受者的一般情况、术中情况、术后情况及主要并发症。采用Kaplan-Meier法分析比较术后早期受者和移植物存活率,采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法比较术后主要并发症发生率。结果根据确定的GRWR值(3.1%)将L组受者分为L-L组(GRWR≤3.1%,36例)和L-H组(GRWR>3.1%,87例),将H组受者分为H-L(GRWR≤3.1%,55例)组和H-H组(GRWR>3.1%,10例)。受者和移植物的术后1年存活率分别为92.6%(174/188)和91.0(171/188)。L组受者和移植物的1年存活率分别为94.3%(116/123)和92.7(114/123)。L-L组术后1年存活率为88.9%(32/36),较L-H组的96.6%(84/87)低,差异无统计学意义(P=0.077);L-L组移植物1年存活率为83.3%(30/36),较L-H组的96.6%(84/87)低,差异有统计学意义(P=0.007)。L-L组和L-H组受者术中冷缺血时间分别为479.0(194.0,593.0)min和204.0(122.0,495.0)min,组间比较,差异有统计学意义(P=0.002)。L-L组和L-H组受者术后肝动脉血栓发生率分别为13.9%(5/36)和2.3%(2/87),组间比较,差异有统计学意义(P=0.036)。H组受者1年存活率为89.2%(58/65),移植物1年存活率为87.7%(57/65)。H-L组和H-H组受者术中情况比较,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。生存分析结果显示,H-L组受者术后1年存活率为92.7%(51/55),较H-H组70%(7/10)高,差异有统计学意义(P=0.019);H-H组移植物1年存活率为90.9%(50/55),较H-L组的70.0%(7/10)高,差异有统计学意义(P=0.036);H-H和H-L组受者间并发症发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论在儿童劈离式肝移植中,不同年龄受者对GRWR需求不同,GRWR≤3.1%会导致年龄在18个月以内受者的早期预后不良,GRWR>3.1%会导致年龄在18个月至12岁之间受者的早期预后不良。

脂肪变性供肝对儿童活体肝移植供受者预后的影响

目的探讨脂肪变性供肝对儿童活体肝移植供者的安全性及供受者预后的影响。方法回顾性分析2013年1月至2020年12月天津市第一中心医院器官移植中心儿童器官移植科完成的814例儿童活体肝移植中供者和受者的临床资料。根据供肝是否存在脂肪变性将供者和受者分为非脂肪变性供肝组(n=733)和脂肪变性供肝组(n=81),根据脂肪变性程度将脂肪变性供肝组再分为轻度及中度脂肪变性两个亚组。非脂肪变性供肝组供者中,男性307例,女性426例,中位年龄30岁(范围:18~57岁);受者中男性351例,女性382例,中位年龄7个月(范围:4个月至14岁)。脂肪变性供肝组供者中,男性41例,女性40例,中位年龄31岁(范围:22~51岁);受者中男性34例,女性47例,中位年龄8个月(范围:5个月至11岁)。术后通过门诊复查、问卷调查等方法对供受者进行定期随访。分别使用t检验、Wilcoxon秩和检验、重复测量方差分析、χ^(2)检验或Fisher确切概率法对各组数据进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法绘制各组中受者和移植物生存曲线,并应用Log-rank检验比较脂肪变性供肝组和非脂肪变性供肝组受者生存率和移植物存活率。结果两组供者性别分布的差异无统计学意义(P=0.132),年龄、血型分布、体重、体重指数的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。脂肪变性供肝组与非脂肪变性供肝组比较,供者术后1、2、5 d及1个月时肝功能指标ALT、AST的恢复无明显差异(P值均>0.05),但手术时间更长[(294±75)min比(264±81)min,t=3.149,P=0.002],术后胆瘘[3.7%(3/81)比0.5%(4/733),P=0.025]和切口延期愈合[7.4%(6/81)比2.0%(15/733),P=0.013]比例增加。两组受者性别分布、年龄、血型分布、身高、体重及儿童终末期肝病模型评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。脂肪变性供肝组与非脂肪变性供肝组相比,受者术后2周内肝功能指标ALT、AST及总胆红素的变化无差异(P值均>0.05),两组受者累积生存率均为96.3%,移植物累积存活率分别为96.3%和95.5%(P值均>0.05),两组受者主要并发症发生率的差异亦无统计学意义(P值均>0.05)。轻度与中度脂肪变性供肝组相比,供受者肝功能指标恢复情况均无差异(P值均>0.05),受者累积生存率均为95.9%,移植物累积存活率均为100%,差异无统计学意义(P=0.592)。结论轻中度脂肪变性供肝应用于儿童活体肝移植时,供者手术时间延长,胆瘘、切口延期预后等并发症的发生率增加,但对供受者术后总体恢复无明显影响,预后良好。

肝左静脉分型对患儿活体左外叶肝移植肝静脉重建方式及预后的影响

目的探讨供肝左静脉分型及其相应的重建方式对患儿活体左外叶肝移植术后肝静脉流出道梗阻(HVOO)的影响。方法回顾性分析2014年1月至2020年12月在天津市第一中心医院行肝移植术的653例受者的临床资料,其中男性309例,女性344例,年龄7.0(6.0,10.0)个月,年龄范围3~121个月。根据术前供者腹部4期增强CT的评估结果及术中流出道重建方式,将患儿分为3组:Ⅰ型组(n=514),单只开口,供受体直接吻合;Ⅱ型组(n=118),两个相邻的开口,术中先行血管成型再吻合;Ⅲ型组(n=21),两个距离较远的开口,术中行间置血管延长后成型吻合或两支静脉分别吻合。比较3组受者的临床资料、术后HVOO发生率、移植物及受者术后生存情况。采用电话随访或门诊复查随访。结果Ⅲ型组患儿的供肝重量与受者体重比均小于Ⅰ型组和Ⅱ型组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。653例受者术后HVOO发生率为4.59%(30/653),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型组HVOO发生率分别为4.1%(21/514)、5.1%(6/118)和14.3%(3/21),组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ型组移植后患儿1和3年累积生存率分别为97.8%和97.0%,Ⅱ型组1和3年的累积生存率分别为96.5%和94.2%,Ⅲ型组1和3年累积生存率分别为94.1%和86.9%,Ⅰ型组与Ⅲ型组受者术后累积生存率差异具有统计学意义(P=0.048)。Ⅰ型组术后移植物1和3年的累积生存率分别为97.4%和96.9%,Ⅱ型组术后移植物1和3年累积生存率分别为94.9%和92.5%,Ⅲ型组术后移植物1和3年累积生存率分别为94.1%和86.9%,Ⅰ型组与Ⅱ型组术后移植物累积生存率差异具有统计学意义(P=0.044)。结论肝左静脉解剖分型差异性大,绝大多数变异可通过将两分支血管成型为共同开口后再吻合这一方式重建流出道。针对左外叶移植物肝静脉罕见变异分型,选取合理的血管重建术式,可降低术后HVOO发生率,改善移植物预后。

胆道闭锁肝外门静脉管壁增厚的病理特征、临床意义及危险因素分析

目的 研究胆道闭锁患儿肝外门静脉管壁增厚的病理形态学特征,同时探讨肝外门静脉管壁增厚程度的临床意义及危险因素。方法 分析2022年6月至2022年12月天津市第一中心医院儿童器官移植科60例行肝移植治疗的胆道闭锁患儿的临床病理资料,观察胆道闭锁患儿肝外门静脉管壁增厚的病理形态学改变。根据肝外门静脉总管壁厚度的中位数,将胆道闭锁患儿分为门静脉轻度增厚组及门静脉重度增厚组。比较两组间Kasai术后自体肝生存时间。单因素和多因素Logistic回归分析肝外门静脉管壁增厚程度的影响因素。结果 胆道闭锁患儿肝外门静脉管壁出现不同程度增厚,以血管内皮细胞下间质水肿、纤维和成纤维细胞增生及少量炎细胞浸润为主要病理学改变。肝外门静脉管壁内膜厚度为110(30~640)μm,总管壁厚度为373(160~1320)μm,门静脉内膜厚度/门静脉总管壁厚度的比值0.341(0.105~0.636)。对胆道闭锁进行分组,总管壁厚度≤373μm定义为门静脉轻度增厚组,总管壁厚度> 373μm定义为门静脉重度增厚组。门静脉重度增厚组自体肝生存时间显著低于门静脉轻度增厚组,差异有统计学意义(P <0.05)。单因素分析结果显示:Kasai手术史和胆管炎病史是影响胆道闭锁肝外门静脉管壁增厚程度的相关因素(P <0.05)。多因素分析结果显示:胆管炎病史是影响胆道闭锁肝外门静脉管壁增厚程度的独立危险因素(优势比=4.000,95%可信区间=1.272~12.578,P <0.05)。结论 胆道闭锁患儿肝外门静脉管壁增厚以血管内皮细胞下间质水肿、纤维和成纤维细胞增生及少量炎细胞浸润为主要特征。胆道闭锁肝外门静脉管壁增厚程度可能影响Kasai术后自体肝生存时间。预防并治疗胆管炎,有助于减轻门静脉管壁增厚的程度。