源于间充质干细胞的外泌体与器官移植

器官移植是20世纪医学发展中最引人注目的成果之一,在本世纪又得到更快速的发展与更广阔的应用[1]。然而目前学科面临的如器官移植后免疫排斥反应、功能损伤等主要问题至今仍未得到满意的解决,是目前临床上桎梏器官移植学科发展的重要障碍。间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC)是一群具有自我更新能力、多向分化潜能的干细胞。其易于获得、来源丰富,具有强大的免疫调节、减轻组织器官损伤、促进组织修复、诱导新生血管生成等多方面生理学功能,是器官移植领域应用干细胞治疗的理想“种子细胞”[2]。

他克莫司对肝移植急性排斥反应大鼠肠道菌群的影响

目的探讨他克莫司对心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)供肝移植后急性排斥反应大鼠肠道菌群的影响。方法构建稳定运行的常温机械灌注(normothermic machine perfusion,NMP)系统。夹闭Lewis大鼠胸主动脉30 min获取DCD肝脏,以棕色挪威大鼠(BN)为受体,建立原位肝移植急性排斥反应模型。根据对肝脏的不同处理方法,将BN大鼠分为以下3组:假手术(Sham)组、单纯NMP(NMP)组及NMP联合术后他克莫司(FMP)组,每组6只,术后14 d收集血液、肝脏和肠道内容物样本。血液标本检测肝功能,HE染色观察肝脏组织学变化并计算排斥活动指数(rejection activity index,RAI),16 SrDNA检测肠道内容物,观察各组肠道菌群结构、多样性及功能变化。结果FMP组(中位生存期>60 d)大鼠存活时间较NMP组(中位生存期为16.5 d)延长,肝功能和肝组织病理较NMP组显著改善(P<0.05)。计算RAI结果显示,FMP组(2.00±1.23)显著低于NMP组(7.60±1.14)(P<0.05)。与NMP组相比,FMP组肠道菌群丰度下降,两组在物种之间有明显差异,FMP组富含厚壁菌门、阿克曼菌科和毛螺菌科,且富集其他聚糖降解和鞘脂代谢通路。结论他克莫司能够改善DCD供肝移植后急性排斥反应大鼠肝损伤,同时调节肠道菌群结构和代谢途径。

儿童肝移植术后EB病毒相关淋巴组织增生性疾病的诊治进展

EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染在儿童肝移植术后较为常见,而EBV相关的移植后淋巴组织增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disease,PTLD)是儿童肝移植术后的严重并发症,可导致受者死亡。近年来儿童肝移植术后EBV感染、病毒载量监测、EBV相关PTLD生物标志物、EBV疫苗及使用利妥昔单抗等药物治疗等方面的研究均有不同程度进展,患者预后较前也明显改善。本文就儿童肝移植术后EBV相关PTLD的诊治进展进行综述。

儿童ABO血型不合肝移植术后抗体介导的排斥反应的诊治经验分析

目的探讨救治1例ABO血型不合儿童肝移植术后出现抗体介导的排斥反应(antibody mediated rejection,AMR)的成功经验。方法 ABO血型不合儿童肝移植1例,患者行亲体肝移植术后1个月内出现肝功能异常,先后行2次肝穿活检,并检测人类白细胞抗原(human lymphocyte antigen,HLA)抗体。结果肝穿结果均显示急性排斥反应,先后2次静脉甲泼尼龙冲击治疗无效。后依据C4d阳性、HLA-Ⅱ类抗体强阳性,确诊为供体特异性抗体(donor specific antibody,DSA)导致的AMR。在接受血浆置换与静脉用人免疫球蛋白(intravenous immunolobulin,IVIG)交替治疗1周后,应用利妥昔单抗治疗1次,在治疗初期加用吗替麦考酚酸酯治疗。治疗4周后,DSA强度逐步下降,肝功能恢复至正常。随访2年余,肝功能正常。结论 ABO血型不合的儿童肝移植可引起术后发生AMR,后果严重,在明确诊断后,保守治疗可治愈AMR,恢复移植肝功能正常。

常温机械灌注对大鼠心脏死亡器官捐献供肝微循环保护作用的研究

目的探讨常温机械灌注(normothermic machine perfusion,NMP)对大鼠心脏死亡器官捐献(donation after circulatory death,DCD)供肝微循环发挥的作用。方法采用夹闭SD大鼠胸主动脉热缺血30 min获取DCD供肝;在体外建立大鼠NMP系统。根据不同的保存供肝方式,将实验分为:正常(Normal)组(n=6),留取血清及肝脏待用;NMP组(n=30),保存4、6和8 h后收集肝脏标本,灌注后0、2、4、6 h和8 h收集流入道、流出道灌注液待检;静态冷保存(SCS)组(n=6),肝脏以20 ml 4℃UW液冲出肝内血液,并于UW液中4℃SCS 6 h后收集肝脏标本。采用生物化学方法检测流出道灌注液的肝功能;HE染色观察肝组织病理学改变;透射电镜观察肝细胞超微结构;TUNEL检测肝脏细胞凋亡情况;Western blot检测肝脏组织内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)、诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、细胞间黏附分子(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和血管间黏附分子-1(intervascular adhesion molecule-1,VCAM-1)的表达情况。结果与SCS比较,NMP能显著改善DCD供肝组织学损伤,Suzuki评分NMP组(3.40±0.55)显著低于SCS组(7.00±0.71,F=229.75,P<0.05);减轻肝细胞凋亡,NMP组凋亡细胞数(9.80±1.48)显著低于SCS组(33.40±4.39,F=166.58,P<0.05);同时能修复肝细胞线粒体损伤,NMP组不可逆损伤线粒体数量(1.60±0.55)显著低于SCS组(2.80±0.45,F=36.29,P<0.05)。进一步发现,NMP可改善DCD肝脏微循环:①抑制细胞间黏附,改善内皮细胞损伤,与SCS比较,NMP显著抑制肝内ICAM-1(F=1728.45,P<0.05)、VCAM-1(F=254.72,P<0.05)和vWF(F=595.30,P<0.05)的表达;②改善肝脏ET-1/NOS平衡和微循环灌注,与SCS相比,NMP显著抑制肝内ET-1(F=1372.51,P<0.05)、iNOS(F=1102.20,P<0.05)的表达,促进eNOS(F=271.66,P<0.05)的表达。结论NMP能够改善大鼠DCD供肝质量,其机制可能通过抑制细胞间黏附,改善窦内皮损伤及微循环灌注发挥保护作用的。

儿童肝移植的手术技术革新

近十年来,随着手术技术与术后管理水平的提高,儿童肝移植在我国发展迅速,其规模已经由国内少数几家肝移植中心扩展到十余个省市、自治区,单年度手术量连续3年突破1000例,跃居世界第1位,儿童肝移植手术技术也逐渐向精准医疗发展。儿童肝移植手术技术的发展主要以“移植物”为中心展开,本文从扩大供肝来源的劈离式肝移植、辅助性肝移植、多米诺肝移植和超减体积肝移植,以及以腹腔镜与达芬奇手术系统为代表的微创外科技术、显微外科吻合技术在儿童肝移植中的应用等方面出发,评述儿童肝移植手术技术的发展特点与趋势,为进一步提高移植物远期生存率与受者生存质量提供参考。

肠道环境与粪菌移植调控肠道菌群失调影响肝纤维化转归

肝移植是治疗终末期肝病最有效的治疗方法之一,肝纤维化是进展为终末期肝病的必经阶段[1],为了阻止终末期肝病的发生,防治肝纤维化意义重大。肝纤维化本质上是慢性炎症反应诱导成纤维细胞的活化和细胞外基质(extracellular matrix,ECM)的积聚[2],而肝实质的血液供应大约有75%来自门静脉,门静脉系统将肠道直接连接到肝脏,当肠道菌群失调时,细菌及其产物通过门静脉系统到达肝脏,导致慢性炎症引发肝纤维化[3]。

单项HBcAb阳性供肝移植后受者的安全性及管理

迄今为止,肝移植作为大器官移植的代表已经挽救了数万终末期肝病患者的生命,然而供体短缺严重制约了肝移植事业的发展。扩大供体来源仍是当前临床医学面临的热点难题。据2015年统计数据显示,我国肝移植受者中病毒性肝炎相关肝病患者占74.79%,其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)相关肝病患者占71.25%[1],然而我国1~59岁人群HBsAg阳性率仍为7.2%,乙型肝炎核心抗体(hepatitis B core antibody,HBcAb)阳性率为34.1%[2]。尽管HBcAb阳性供肝有潜在的传播乙肝病毒的风险,目前为了扩大供体来源,仍有将HBcAb阳性供体的肝脏作为边缘性供肝,应用到相应的肝移植患者中,以达到扩大供肝池的目的。

机械灌注对DCD供肝移植术后胆道并发症影响的研究进展

目前心脏死亡供体(donation after cardiac death,DCD)肝移植已成为治疗患者终末期肝病最为有效的方法[1-3]。之前的研究表明,DCD肝移植术后胆道并发症发生率为10%~30%,是肝移植后发病甚至死亡的主要原因,严重影响术后患者移植物功能恢复以及患者的生存状况[4-7]。

肝移植治疗成人戊型病毒性肝炎的临床现状

戊型病毒性肝炎(viral hepatitis E,HE)作为一种新型的肠道传播的病毒性肝炎于20世纪80年代被首次发现[1],是急性病毒性肝炎的主要类型之一。目前认识到的戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV)具有7种不同基因型,1型和2型是经粪口传播的人类病原菌,3型和4型的主要宿主是猪,在人类食用受感染猪肉时作为食源性人畜共患病播,5、6和7型病毒的致病性目前尚不清楚[2]。戊肝通常是一种急性、自限性疾病,然而在妊娠、2岁以下儿童、老年人患有基础性肝脏疾病者、血液透析等免疫功能低下者以及长期酗酒者等特殊情况下可能发展为病死率极高的肝功能衰竭。戊型肝炎引起的肝衰竭病情进展迅速、病死率高,肝移植是现阶段最有效的治疗方法。我国是戊肝的高度流行地区,因此,充分认识肝移植治疗戊肝的各方面问题十分必要。目前,关于这方面的报道很少,结合已发表文献,本文对肝移植治疗戊肝的研究现状做简要综述。

儿童肝移植术后免疫抑制剂撤除策略与免疫耐受研究进展

肝移植是目前治疗儿童终末期肝病最有效的方法,受者术后需长期服用免疫抑制剂保证移植物功能,但免疫抑制剂的副作用可能会影响术后儿童远期生存。近年来,国内外诸多移植中心开始尝试对移植术后受者的免疫抑制剂进行减量或撤除,部分受者成功停药实现免疫耐受,但目前尚无确切有效的临床方案和免疫监测指标,针对免疫抑制剂撤除的安全性和远期预后的研究十分有限。本文将对儿童肝移植术后免疫抑制剂撤除的临床方案及免疫耐受研究进展进行简要综述,以期为儿童肝移植术后免疫抑制剂撤除和诱导免疫耐受提供一定帮助。

儿童器官捐献供肝婴儿肝移植术后早期肝动脉血流变化的临床观察

目的总结儿童器官捐献供肝婴儿肝移植术后早期移植肝动脉血流变化的临床特点，探讨术后早期移植肝动脉闭塞的可能原因。方法回顾性分析2014年1月至2015年7月儿童供肝婴儿肝移植临床病例23例，搜集每例受者术后早期移植肝多普勒超声检查结果，分析术后早期肝动脉闭塞患儿的临床特点及移植肝脏血流动力学特征。结果婴儿肝移植术后早期肝动脉闭塞的发生率为26．1％（6／23），大多数首先表现为肝动脉分支闭塞，后进展为肝动脉主干闭塞，且所有患儿均于闭塞发生后（14．7±2．9）d出现代偿性肝动脉侧枝血流。按肝动脉闭塞进行分组，肝动脉闭塞组的供肝大小不匹配率显著高于肝动脉未闭塞组，分别为83．3％（5／6）、23．5％（4／17），组间差异有统计学意义（P=0．018）。按供肝大小匹配情况分组，供肝过小组、供肝大小匹配组及供肝过大组的每100g肝组织门静脉血流量分别为（316．91±114．96）ml／min、（158．20±66．10）ml／min、（110．09±33．46）ml／min，组间差异有统计学意义（P〈0．01）。结论儿童供肝婴儿肝移植术后早期肝动脉闭塞在供肝大小不匹配的受者中发生率显著增高，在供肝过小的受者，门静脉高灌注导致的代偿性肝动脉血流减少，即肝动脉缓冲效应，可能是该组患儿肝移植术后早期发生肝动脉闭塞的潜在机制，而接受过大供肝患儿的肝动脉闭塞发生机制有待于进一步研究。

铁死亡与肝纤维化

铁死亡以铁依赖性的脂质过氧化物及活性氧(reactive oxygen species,ROS)堆积为特点,是一种新型的细胞调节性死亡方式^([1-2])。铁死亡通过铁介导的芬顿反应产生大量的ROS,从而产生细胞毒性^([3]),细胞膜完整性、膜流动性及通透性被脂质过氧化物沉积所干扰^([4])。肝脏是铁代谢的主要器官,肝纤维化是各种肝病发生发展的重要环节,且肝纤维化在组织学上呈可逆性。目前已发现铁死亡与许多肝病的发生发展密切相关。本文针对铁代谢和铁死亡参与肝病的发生发展过程进行综述,以期为肝纤维化的预防和治疗提供新的靶点。

微型机器人及其联合干细胞移植技术的研究进展

微型机器人可在体内被无线控制,使诊断和治疗的侵入性减到最小;其联合干细胞移植是实现靶向精准治疗最重要的应用之一。干细胞移植技术在治疗许多临床疾病中具有很大潜力,但在实际应用时,仍存在诸如细胞栓塞导致的肺栓塞和梗死、感染、靶向性差等问题。本文从微型机器人的起源、设计类型、驱动方式、材料以及成像系统等方面全面介绍了微型机器人及其联合干细胞移植技术在实际应用中的研究进展及应用结果,并对其未来发展方向进行了展望。

肝细胞癌肝移植适应证标准的评价——2393例临床病例总结

目的评价现行肝癌肝移植适应证标准的应用情况。方法回顾性分析2个中心1999年1月至2011年12月问因原发性肝癌接受肝移植的2393例受者的资料，按米兰标准、利福尼亚大学洛杉矶分校（UCSF）标准、肿瘤TNM分期对病例进行划分。采用Kaplan-Meier生存曲线计算累积存活率，Fisher精确概率检验法对3个标准的病例进行存活率的比较。分析患者术前因素及术前相关治疗对存活率的影响。结果肝移植受者平均随访时间为23．5个月，其中符合米兰标准者占41．9％，符合UCSF标准者占67．3％，而其中超出米兰标准但符合UCSF标准者占25．4％，超出UCSF标准者占32．7％。术后全部受者1、3和5年累积存活率分别为78．5％、61．1％和57．1％。符合米兰标准者1、3和5年受者累积存活率分别为89．5％、80．2oA和77．1％，符合UCSF标准者1、3和5年受者累积存活率分别为85．3％、72．6％o和68．9％，而其中超出米兰标准符合UCSF标准者1、3和5年受者累积存活率分别为80．0％、62．6％和58．1％，超出UCSF标准者1、3和5年受者累积存活率分别为63．3％、33．8％和28．4％。米兰标准与UCSF标准相比较，受者累积存活率的差异无统计学意义（P〉0．05），但米兰标准与超出米兰标准但符合UCSF标准者的受者累积存活率的差异有统计学意义（P=0．04）。单因素分析显示，患者术前肿瘤相关基础病因、血管侵犯情况、术前甲胎蛋白、术前抗肿瘤治疗情况（肝切除等）对受者预后存在显著影响。结论虽然符合米兰标准者肝移植的预后显著高于超出米兰标准者，但符合UCSF标准者的5年存活率也尚可。TNM分期Ⅰ期和Ⅱ期患者能够获得较好的长期预后。肿瘤相关基础病因、血管侵犯情况、术前甲胎蛋白、术前抗肿瘤治疗情况（肝切除等）是影响受者存活率的指标。

肝移植和肾移植受者生存质量的调查分析

目的 探讨肝、肾移植术后受者生存质量（quality of life,QOL）的影响因素.方法 在5所三甲医院开展了多中心的横断面调查,选取2015年3月～2015年12月随访的153例肝移植受者和301例肾移植受者开展问卷调查,采用课题组编制的肝移植、肾移植受者生存质量量表及一般情况调查表对受者生存质量进行测评.结果 肝、肾移植受者生存质量均在不同婚姻状况、职业分组上表现出显著差异,离异、失业及低学历受者生存质量较差（P＜0.05）;与非亲属活体移植组相比,亲属活体移植受者生存质量状况更好（P＜0.05）;术后有并发症或出现排斥反应的受者生存质量总分显著低于未出现并发症或排斥反应的受者（P＜0.01）;术后时间与生存质量呈现显著正相关,受者生存质量在术后不同生存期上有存在差异（P＜0.01）.回归分析结果显示,文化程度、婚姻状况、术后时间、供者类型、是否进行辅助性化疗是肝移植术后受者生存质量的主要影响因素,婚姻状况、术后时间、供者类型、医疗形式、术后并发症或排斥反应是肾移植术后受者生存质量的主要影响因素.结论 重视肝肾移植术后受者生存质量,把握受者特点实施科学有效的护理干预.

肝、肾移植受者术后生存质量评价体系的构建及量表研发

目的建立肝、肾移植受者术后生存质量评价体系，初步研制评价该类受者生存质量的专用量表。方法主客观评价相结合，通过文献分析法、德尔菲法（专家咨询法）、访谈法和研究者经验法初步确定生存质量评价指标体系及编制量表条目。随后在5家三甲医院对肝、肾移植受者进行临床调研，获得肝移植有效问卷153份，肾移植有效问卷301份。运用权威系数值法、离散趋势法、相关系数法、探索性因子分析等客观统计学方法完成量表条目的筛选。结果确立了肝、肾移植受者生存质量评价指标体系，包括4个一级指标和12个二级指标，并分别研制了适合于肝移植和肾移植后受者的生存质量评价量表。结论肝、肾移植受者术后生存质量量表结构基本符合理论设想，量表信效度良好，能够较全面地反映受者生存质量状况。

间充质干细胞体外修复DCD供肝的研究

目的探讨体外心脏死亡器官捐献(DCD)供肝的修复方法,采用大鼠骨髓间充质干细胞(BMMSCs)联合常温机械灌注(NMP),研究其对DCD肝脏的影响。方法体外培养BMMSCs,建立心脏死亡后热缺血45分钟的模型。将Wistar大鼠随机分成3组:A组(冷保存组)、B组(单纯NMP组)和C组(NMP+BMMSCs组),4小时为各组研究时间点(n=5)。血生化仪检测循环液中的丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST),苏木素-伊红(HE)染色观察肝脏的病理情况,血气分析仪检测灌注组的耗氧量。结果 C组ALT和AST的量明显低于B组(ALT:F=177.98,P<0.05;AST:F=284.38,P<0.05);C组ALT和AST的量明显低于A组(ALT:F=3 100.39,P<0.05;AST:F=192.88,P<0.05)。C组的耗氧量在1小时后明显高于B组(4小时:F=22.90,P<0.05)。肝脏病理显示C组的修复作用明显优于其他两组。结论 BMMSCs联合NMP对DCD肝脏功能、病理及细胞活性均具有明显保护作用,为修复DCD供肝提供了新的方法。

巴利昔单抗应用于ABO血型不相容儿童肝移植的随机对照研究初步结果

目的探索巴利昔单抗在小于2岁的ABO血型不相容儿童肝脏移植中的应用效果及其安全性。方法采用随机对照研究的方法,前瞻性收集2019年1月至2020年8月期间笔者所在医院的44例符合纳入标准的患儿,随机分为试验组与对照组,试验组术中及术后第4天使用巴利昔单抗免疫诱导,对照组不使用诱导治疗。比较2组肝移植受者肝移植术后并发症发生情况、术后3个月的供体特异性抗体(DSA)发生率以及随访期间的肝肾功能变化、生长发育情况和患儿存活情况。结果共44例患儿纳入本研究,其中试验组19例,对照组25例。2组患儿肝移植术后他克莫司使用剂量和他克莫司谷值浓度、血肌酐、血胱抑素、身高和体质量的变化趋势差别不大;肝移植术后的主要并发症,包括肺感染、巨细胞病毒血症、EBV病毒血症及肝移植术后3个月内血流感染发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05),但试验组的急性细胞性排斥发生率低于对照组(P=0.04)。术后3个月时,试验组患儿的DSA阳性率(0,0/19)低于对照组(20.0%,5/25),差异有统计学意义(P=0.04)。所有患儿的术后中位随访时间为16.6个月(3.8-25.4个月)。随访期间对照组死亡2例,试验组和对照组的生存情况比较差异无统计学意义(P=0.24)。结论巴利昔单抗可安全应用于小于2岁的ABO血型不相容儿童的肝移植,不增加术后感染风险,且术后早期急性细胞性排斥反应发生率及术后3个月的DSA发生率均较低。

常温机械灌注下大鼠骨髓间充质干细胞修复同种心脏死亡器官捐献供脏的研究

本研究旨在观察常温机械灌注联合间充质干细胞（MSCs）对心脏死亡器官捐献（DCD）的肝脏的修复作用。一、材料与方法1．建模与分组：雄性Wistar大鼠（180-200g），建立热缺血45min模型。分成单纯常温机械灌注（NMP）组、常温机械灌注＋MSCs组（N＋B）组、冷保存（cs）组3组，每组取2h和4h。