构建医疗质量文化体系、促进麻醉质量持续改进(CQI)——天津市麻醉医疗质量控制中心简介

麻醉质量的持续改进(continuousqualityimprovement,CQI)是由美国医疗机构联合评审委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)提出的管理新概念,是继质量控制(qualitycontrol,QC)和质量保证(qualityassurance,QA)之后的医疗质量管理新观念。QC与QA均以结构管理和结果管理为重点,CQI则是注重麻醉的全过程,以重视患者对麻醉的满意程度为管理目标。目前质量管理通常采用Doabedian三联体模式,包括结构管理、过程管理和结果管理。CQI的重点就是监测和提高三联体的基本组成部分[1-2],CQI核心是全员参与、人人树立质量意识、动态观察、随时改进。CQI是一项管理方法,是一个评价工具,更是一种文化,涉及到观念的更新,强调以患者需求为导向,通过质量不断改进来提高患者满意度。

不同麻醉方案对术后认知功能及S100β蛋白的影响

目的观察不同麻醉方案对患者术后认知功能及S100β蛋白的影响。方法采用前瞻性随机对照研究方法，选择天津市胸科医院2013年11月至2014年7月收治的90例非体外循环下冠状动脉旁路移植术（op—CABG）患者，按随机数字表法分为P1、P2、P3组，每组30例，麻醉维持分别采取丙泊酚靶控（TCI）〈2．0μg／mL、2．0～3．0μg／mL和〉3．0～4．0μg，mL。比较3组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量及术后认知功能障碍（POCD）发生率；麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导完成时（T1）、气管插管后（T2）、切皮时（T3）、手术中1h（T4）、手术中2h（T5）、手术结束时（T6）观察麻醉深度指数（NTI）及血流动力学水平；麻醉诱导前（Ta）、手术中2h（Th）、手术结束时（Tc）、术后6h（Td）、术后24h（Te）检测血清S100β蛋白水平。结果3组患者手术时间、麻醉时间比较差异均无统计学意义（均P〉0．05）；P2组、P3组丙泊酚用量明显多于P1组（mg：1746.3±43．9、2332．7±42．8比968．5±35．6，均P〈0．05）；P2组、P3组POCD发生率均低于P1组（10．00％、6．67％比33．33％，均P〈0．05）。随麻醉时间延长，3组NTI均逐渐降低，P3组T6时有所升高，且P3组T1后各时间点NTI均低于P1及P2组（均P〈0．05）；P1、P2、P3组平均动脉压（MAP）呈现先降后升的趋势，升高拐点均在T2时，P1组升高持续至T4，T5时开始下降，P2、P3组则从T4开始下降；3组心率（HR）则呈先升后降的趋势，降低拐点均在T3时；至T6时，P3组MAP、HR均明显低于P1及P2组[MAP（mmHg，1mmHg=0．133kPa）：74．9±8-3比85．3±11．2、84．2±10．1；HR（次／min）：74．1±4．2比80．9±8．1、78．7±7．9，均P〈0．05j。3组Th起血清S100B蛋白含量即均较Ta明显升高，Tc达峰值，Td开始下降，Te接近Ta水平，但P2组、P3组均低于P1组（mg/L：1．05±0．22、1．04±0．21比1．33±0．22，均P〈0．05）。结论采取丙泊酚TCI2．0～3．0μg／mL麻醉维持既可达到较满意的麻醉深度，又能减轻对血流动力学的影响，并降低了血清S100蛋白水平及POCD发生率。

食管超声引导下经胸微创室间隔缺损封堵术的麻醉处理

快通道食管超声心动图（TEE）引导下经胸微创室间隔缺损（VSD）封堵术是近年来应用治疗先天性心脏病的新技术。

不同麻醉用药对老年非体外循环冠脉搭桥术后认知功能影响的比较

目的:探讨适宜老年非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者的麻醉用药方法。方法:择期拟行OPCABG的冠心病患者60例,年龄65～82岁,心功能Ⅱ级或Ⅲ级。随机分为七氟烷组(S组)和异氟烷组(I组),每组30例。于麻醉诱导后(T0)、术毕(T1)、术后6h(T2)和术后24h(T3)4个时间点采集颈内静脉球部血5mL,测定血清S-100蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度。分别于麻醉前1d和术后3d、7d时对患者进行简易智能状态检查(MMSE)评分(总分30分),<24分为认知功能障碍。结果:术后所有患者镇痛效果均良好。术后7d内发生认知功能障碍者S组4例(13.3%),I组16例(53.3%),2组发生率差别有统计学意义(P<0.05)。2组术后3、7dMMSE评分均低于同组术前1d(P<0.05);I组术后7dMMSE评分低于S组(P<0.05)。2组血清S-100蛋白和NSE浓度于手术开始后升高,T1时达到高峰(P<0.05),T2下降,但仍高于基础值(P<0.05),至T3时恢复至基础水平(P>0.05);与I组比较,T1和T2时S组血清S-100蛋白和NSE浓度降低(P<0.05)。结论:在OPCABG中,与吸入异氟烷比较,吸入七氟烷维持麻醉脑损伤程度轻,可推荐为预防心脏术后认知功能障碍的麻醉方法。

IL-6在肺动脉高压中的作用研究进展

肺动脉高压(PAH)表现为肺动脉毛细血管前阻力血管重构,右心室肥厚(RVH),最终导致右心室衰竭(RVF)甚至死亡。人类PAH肺组织中观察到血管周围炎性细胞浸润,促进PASMC及PAEC的增生。白细胞介素(IL)-6与肺血管肿瘤样增生较高的死亡率密切相关,具有重要的预后预测价值[1]。本文就IL-6及其相关的信号通路在PAH病理生理学方面的机制进行综述。

认知神经科学研究中神经功能成像和神经电生理技术的应用进展

揭示人类认知活动的工作原理是目前神经科学的难题之一。目前,认知神经科学研究主要从行为模式、大脑皮层、神经核团、神经网络以及神经元等层次开展研究,研究手段主要包括神经功能成像技术和神经电生理技术,其为探究大脑的认知活动机制提供了可能。

吸入性麻醉药和静脉麻醉药及其副作用研究新进展

吸入性麻醉药和静脉麻醉药因为其诱导迅速、价格便宜等诸多优点,已经广泛应用于临床[1]。作者对临床上近年来吸入性和静脉麻醉剂的最新研究进行综述,为临床上合理选择麻醉药物提供一定的参考。1作用机制吸入性麻醉药和静脉麻醉药的作用机理到目前为止仍然缺乏明确的理论,但是学者们一致认为麻醉药物是经由中枢神经系统产生麻醉作用的。

麻醉监护中混合静脉血与外周静脉血气和血乳酸值的比较

要准确地了解组织的氧合状态,应做混合静脉血血气分析和血乳酸测定,但从肺动脉采血标本非常困难,临床上常用动脉血代替,然后依据Mithoe-fer代用指标来粗略估计组织是否缺氧。我们借胸科手术之便利条件,直接从肺动脉采混合静脉血做上述分析测定,并与外周静脉血比较,试图找出二者的相关性,探讨以外周静脉血气及乳酸值来评估组织氧合状态的可行性。

STIM1和Orai1/TRPCs在右心衰竭Ca^(2+)重塑中的作用

本文总结右心衰竭心肌细胞动作电位变化、心肌细胞内T管和内质网的改变,详细阐述了钙调神经磷酸酶(Calcineurin)-活化细胞活因子(NFAT)通路对心肌收缩力的作用。重点描述基质相互作用因子1(STIM1)和钙释放激活钙通道蛋白1(Orai1)/瞬时受体电位通道(TRPCs)通路在右心室心肌细胞兴奋收缩耦联、肥大及右心室成纤维细胞迁移增强方面的机制。

非体外循环冠脉搭桥手术的“快通道”麻醉管理

目的探讨非体外循环下冠脉搭桥手术病人实施“快通道”麻醉的管理及术后拔管时间。方法择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者78例,采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、异氟醚等静吸复合全麻。硝酸甘油、佩尔地平、艾司洛尔、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等用于调控血流动力学指标。观察术后清醒时间、拔管时间和住ICU时间。结果所有病人的清醒时间﹑拔管时间和住ICU时间分别为(78±42)min、(6.5±2.0)h、(16.2±6.3)h。术后71例病人在6小时内拔管。76例预后良好,无麻醉并发症。结论实施“快通道”麻醉有利于术后早期拔管,减少病人在ICU停留时间。

非体外循环下冠状动脉搭桥手术不同麻醉方法对术后认知功能的影响

目的:观察异氟烷、丙泊酚、利多卡因合用丙泊酚在非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)中对脑氧代谢的影响。方法:将择期行非体外循环下冠状动脉搭桥术的45例患者随机分为3组(每组15例),术中分别使用异氟烷(Ⅰ组)、丙泊酚(Ⅱ组)和利多卡因合用丙泊酚(Ⅲ组)维持。采用简易精神状态检查量表(MMSE)法于术前第1天和术后第3、7天评价患者神经精神功能状况;分别于切皮前、关胸时,术后6h和术后24h于颈内静脉球部、桡动脉抽取血样进行血气分析,测定颈内静脉血氧饱和度(SO2),计算出动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)、脑动-静脉血氧含量差(Ca-jvO2)及脑氧摄取率(CEO2)等指标。结果:术后第3天认知功能障碍(POCD)发生Ⅰ组较Ⅱ、Ⅲ组显著增高。3组患者随着手术开始颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)均一过性下降,Ca-jvO2和CEO2呈升高趋势,术后逐渐恢复,至术后24h基本达到术前水平。术后24h时,Ⅱ、Ⅲ组的SjvO2值明显高于同时点Ⅰ组(P<0.05);Ⅱ、Ⅲ组Ca-jvO2值明显低于Ⅰ组(P<0.05),且Ⅲ组Ca-jvO2值低于同时期的Ⅱ组(P<0.05);Ⅲ组CEO2值明显低于Ⅰ组(P<0.05)。结论:与传统的吸入麻醉比较,术中靶控静脉输注丙泊酚或利多卡因联合丙泊酚能有效降低脑氧耗,对OPCABG术后早期脑氧供需障碍有一定的改善作用。

钙敏感受体与肺动脉高压相关性的研究进展

肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension,PAH)是一种进行性、致命性的恶性心血管疾病,其特征是肺血管阻力升高,并由此引发右心室肥厚甚至右心室衰竭,危及患者生命。近年来,钙敏感受体(Calcium-sensing receptor, CaSR)被发现与PAH存在着密不可分的关系,为临床上PAH的预防及治疗提供了新的思路。本篇综述就CaSR在PAH中的作用机制及其临床应用展开叙述。

风湿性心瓣膜病伴顽固心衰患者行瓣膜置换术的麻醉管理

风湿性心脏瓣膜病伴难治性心力衰竭者病情笃重,术前反复心衰、肺感染和顽固性水肿,需用大量强心利尿以及血管活性药物来维持基本的循环呼吸功能,常不能等到病情稳定即须手术治疗,给围术期麻醉管理带来很大困难。

七氟烷抑制心肌细胞凋亡的研究进展

七氟烷作为一种广泛应用于全身麻醉的吸入麻醉药,其心肌保护作用日益受到关注。目前关于七氟烷对于心肌细胞凋亡的研究大多围绕缺血性心肌病展开,而缺乏七氟烷通过抑制心肌细胞凋亡对其他的心血管疾病发挥保护作用的研究,为获得七氟烷在心血管疾病治疗中的完整治疗图景,尚需进一步的研究。本研究仅就七氟烷抑制心肌细胞凋亡研究较多的相关作用机制进行概括,其具体机制仍有待进一步探究。本文就七氟烷抑制心肌细胞凋亡涉及的相关机制做一综述。

术后认知功能障碍的发生机制

术后认知功能障碍(POCD)是手术后常见的中枢神经系统并发症。多项研究表明高龄、创伤较大的手术、麻醉、酗酒史、术前存在脑血管疾病史、受教育水平低、脑缺氧等是POCD的高危因素。POCD会严重影响患者术后康复及增加社会的经济负担,仍待深入研究POCD的影响因素及发病机制,从而对其进行有效的预防。本文就目前国内外关于POCD的影响因素及机制进行阐述。

急性心肌梗死病人行外周血管手术的麻醉处理

急性心肌梗死(心梗)并发外周动脉栓塞须急诊动脉取栓,需行自体血管移植乃至截肢的病例并不少见。我院自1998年6月至1999年6月共行此类手术4例,报告如下。 1 病例介绍 例1 男,54岁。急性高侧壁广泛前壁心梗5天伴右膝下干性坏疽,行右下截肢术。进入手术室前以多巴胺+肾上腺素维持血压(Bp)在13.75/8.53kPa。经L2～3间隙行硬膜外穿刺置管后,改仰卧位时血压突降至6.67/4.00kPa,测CVP=0。5分内试探性输入平衡盐液100ml,血压回升至10.7/5.33kPa,CVP无变化。考虑为容量不足。

主动脉夹层动脉瘤破裂急诊手术麻醉体会

尽管现代麻醉、手术和复苏技术有了飞速发展,但主动脉夹层动脉瘤急性破裂,仍是目前最为凶险的手术和麻醉急症。我院在1997～1998年对2例Ⅱ型夹层动脉瘤急性破裂的患者实施紧急手术,现将麻醉体会介绍如下。