医疗保险网上监控运行分析

如皋市开展医疗保险网上监控以来,通过确定重点监控单位、次重点监控单位等,提升了监控的质量和效率。但也存在网络信息单一、监控指标体系不成熟等问题。需要建立科学的监控指标体系,以过程管控规范诊疗行为;建立全面的预警稽核体系,以政策宣传强化行业自律;建立专业的立体稽查模式,以管理统筹提升监管效益;建立有效的社会监督网络,以信息联动实现协同执法。

大病保险政策几经调整的纠结与思考——基于如皋市的实践

六部委指导意见明确提出,城乡居民大病保险资金来源于城镇居民医保和新农合基金。因此,大病保险仍属基本医疗保险范畴,必须遵守医疗保险发展客观规律,牢记"保基本"方针。切不可在所谓迈进"全民福利时代"的呼声中罔顾经济发展水平和财政承受能力,盲目提高待遇,最终损害参保人员的根本利益。

欠缴工伤保险费期间解除或终止劳动关系的一次性工伤医疗补助金由谁支付?

《工伤保险条例》规定:职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的,解除或终止劳动关系时享受一次性工伤医疗补助金待遇。但《工伤保险条例》未对欠缴工伤保险费期间解除或终止劳动关系的一次性工伤医疗补助金由谁支付作出具体明确的规定。如何处理此类问题,本案分析可供参考。

一次性工伤医疗补助金基金支付效应及思考

五至十级伤残职工一次性工伤医疗补助金,改为工伤保险基金给付后,充分保障了工伤职工合法权益,但也出现了一些问题:各地因标准各异、计算方法不同而导致的补助差距较大;职工、用人单位"套取"基金冲动增加等。因此,应尽快制定统一、规范的补助金支付办法,加强矫正补助金错误认识的宣传,探索建立补助金与工伤费率联动机制及加强工伤保险稽查。

未向侵权人主张医药费能否向工伤保险基金申请先行支付

目前,工伤保险先行支付是工伤保险经办工作中的难点,如何理解和运用先行支付政策,对经办机构的政策水平和工作能力提出了更高的要求。本案分析可供参考。

如皋市医保建立点评约谈机制

为进一步引导定点机构加强自律，江苏省如皋市医保处在管理上，建立和完善定点机构点评约谈机制。坚持主动上门服务、实地查看指导。同时对存在的问题提出有针对性的建议和要求。加大网上监控力度，通过数据对比和指标分析等，筛选异常情况，及时发现违规苗头，逐一分析、跟踪监控和深入稽查。对超标和违规的定点机构，及时发出预警告知书或约谈其负责人，提出整改要求。

如皋市 保障适度成为可持续发展的理念和原则

近年来,江苏省如皋市适时适度提高医保待遇,减轻了参保人员的医疗负担,为百姓的健康构筑了一道安全保障网。其医保政策调整的核心内容可以用＂一增二降三提高＂来概括：

劳动关系发生变化的当月发生工伤由谁支付工伤待遇

职工劳动关系发生变化,在当月内原单位已缴纳了工伤保险费,而实际用人单位未给该职工及时办理参加工伤保险的手续,该职工发生了工伤,工伤待遇如何处理?本案分析可供参考。

让协议管理“活”起来

一直以来，医疗保险协议管理的目标不外乎两个，一是规范医保服务行为，为基金支付管理构筑堤坝；二是圈定医疗保险定点服务机构，充分满足参保人员的基本治疗需要。前者应为协议管理的最高目标，后者为基本目标。笔者认为，协议管理要在充分保障基本目标的前提下进行，基本目标与最高目标须协同推进。可现行的管理方式恰好相反，管理中往往忽视了基本目标的需要。医疗保险制度改革由于正处计划经济向市场经济转轨期间，制订的政策很难摆脱计划经济的影响，某些管理制度烙上的“计划色彩”甚至很深。

自我管控对农村社区高血压患者血压控制效果分析

目的在农村社区开展高血压自我管控活动,对控制效果展开分析。方法在农村社区选择符合相关研究标准的患者共计123例,分为对照组与观察组,对照组采用常规高血压治疗控制方法,观察组在使用常规手段的同时组织全员参加长达6个月的管控活动。结果观察组用药允从性、服药持续性自我效能得分均明显好于对照组(P<0.05);体质指数和血压控制情况观察组也要好于对照组,2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论在农村社区开展高血压自我管控活动对患者的血压控制效果达到预期,患者在允从性和坚持性两方面表现较好,非常值得在农村社区推广。

非法用工单位伤亡人员赔偿新探

非法用工单位伤亡人员赔偿难 2011年1月1日起实施的新《工伤保险条例》第六十六条规定，无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位，其职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或死亡职工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于条例规定的工伤保险待遇。本条规定中涉及的用工单位均被称为非法用工单位。然而，从两年多的实践情况看，非法用工单位伤亡人员赔偿难的问题仍然存在。

建立风险储备金制度 增强基金抗风险能力

医疗保障制度是当今国际社会的普遍选择,社会医疗保险作为一种在多个国家实行的制度,在我国已经全面推开。随着医疗保险工作的不断推进,社会医疗保险的覆盖面越来越广,统筹基金的累计结余也成了社会各界和老百姓关注的焦点。如何衡量和提高医疗保险统筹基金累计结余的抗风险能力就成为一个重要的课题。

异地就医反欺诈应综合施策

笔者是一名医保经办机构工作人员，此前也看到过一些异地就医的欺诈案例。比如2015年5月结案的一起医保基金诈骗事件：参保人员周某因投资失利欠下上百万元债务，黄某是债主之一。多次催债无果的黄某为周某想出一个“赚钱还债”的办法一由他用周某的身份证复印件去上海开具发票，让周某凭发票、医保卡等资料到医保经办机构报销，用骗取的医保费用偿还其债务。黄某承诺，只要周某出少部分钱，他负责办好发票和相关手续。欠了巨额债务的周某决定铤而走险，把自己的身份证复印件及1万元钱给了黄某。不长时间，黄某果然从上海弄来了一套报销医保费用的凭证，周某拿着这套假凭证，到医保经办机构报销了4．8万多元，并全部用于偿还黄某的债务。