重症患者低血糖危险因素分析及与预后相关性研究

目的研究重症患者早期低血糖危险因素，分析低血糖水平与危重病程度及预后的相关性。方法根据入科监测的基础血糖值，将207例重症患者分成三组：A组血糖〈4．5mmol／L；B组血糖4．5～8．3mmol／L；C组血糖〉8．3mmol／L。统计分析各组患者危重程度及预后指标。结果，①A组患者内科疾患构成、肝功能及肾功能不全发生率分别为50．0％、41．7％、50．0％，显著高于B、C组患者（P〈0．01）；②A组患者APACHEH评分、乳酸、尿素氮、肌酐、总胆红素、谷丙转氨酶显著高于B、C组患者（P〈0．05）；③A组患者MODS发生率、感染发生率、血管活性药物使用率、28d生存率分别为75．0％、62．5％、50．O％、54．2％，与B、C组患者比较差异有统计学意义（P〈0．01）；④A组患者基础血糖水平与APACHE Ⅱ、GCS、MODS和SOFA评分均存在显著相关性（P〈0．01）；⑤对影响血糖的危险因素进行多元有序Logistic回归，结果显示总胆红素、谷丙转氨酶指标进入回归方程（P〈0．05）。结论血糖浓度〈4．5mmol／L时可作为对患者病情及预后判断的重要指标；重症患者早期低血糖的发生与患者肝、肾功能不全关系密切。

高支链氨基酸肠外营养支持对危重症病人肝肾功能保护作用的临床对照研究

目的:研究高支链氨基酸肠外营养(PN)液对危重症病人肝肾功能的支持和保护作用。方法:192例危重症病人为研究组,另172例危重症病人为对照组,对两组病人进行对照研究。两组病人PN时间均超过1周。研究组病人选用富含支链氨基酸的"复方氨基酸注射液(17AA-H)";对照组选用均衡性"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)",其他营养配置、用药和临床治疗无差别。比较两组病人PN前和PN后第1、3、5和7天的肝肾功能指标、APACHEⅡ评分等变化。结果:①PN治疗第3天后,两组病人总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(AST)和谷草转氨酶(ALT)等均呈下降趋势;研究组治疗第7天TBIL水平显著低于对照组(P<0.05)。②PN治疗第3天后,仅研究组病人血清尿素氮(BUN)呈下降趋势,治疗第7天BUN水平显著低于对照组(P<0.05)。③PN治疗第3天后,两组病人APACHEⅡ评分均呈下降趋势,研究组显著低于对照组(P<0.05)。④PN治疗第7天后,研究组病人肝功能不全发生率由治疗前的28.6%降至19.8%,与治疗前比有显著性差异(P<0.05)。结论:富含支链氨基酸的PN液具有良好的肝肾器官保护作用,有利于病人康复。

重症患者床旁指端血糖监测的准确性、一致性评价及影响因素分析

目的:评价重症患者床旁指端血糖监测的准确性及一致性,分析影响因素。方法:依据指端皮肤状况,将280例危重患者分为皮肤正常组(177例)和皮肤异常组(103例)。分别采用葡萄糖氧化酶法(GOD法)和葡萄糖脱氢酶法(GDH法)检测患者指端血糖值,以实验室血糖测定值为标准对照,对两组检测值进行准确性、一致性评价及影响因素分析。结果:指端皮肤异常组患者位于临床准确区的检测值低于正常组,位于数据错误区的检测值高于正常组。指端皮肤异常组患者血糖检测值绝对误差及相对误差均显著高于正常组(P<0.01),与标准对照值间差值平均水平高于正常组。患者血糖水平、平均动脉压、指端皮肤状况等进入回归方程。结论:重症患者血糖水平、平均动脉压及指端皮肤状况影响指端快速血糖检测准确性。指端皮肤异常情况下,血糖监测的准确性及一致性均呈现降低。

重症血流动力学治疗——北京共识

一、概述血流动力学（hemodynamics）关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成。这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周同的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。

重症患者基础血糖浓度与病情程度相关性研究及生存分析

目的研究重症患者早期基础血糖浓度分布与病情程度间相关性,进行生存分析。方法根据2009年1—6月入科监测的基础血糖值,将207例重症患者分成3组:A组,血糖<4.5 mmol/L;B组,血糖4.5～8.3 mmol/L;C组,血糖>8.3 mmol/L。统计分析各组患者危重程度及预后指标。结果 (1)A组患者的APACHEⅡ评分(22.54±13.46)显著高于B组(10.30±6.23)和C组患者(14.74±8.49),差异有统计学意义(P<0.05);(2)A组患者MODS发生率、感染发生率、血管活性药物使用率分别为75.0%、62.5%、50.0%,与B、C组患者比较有明显差异(P<0.05);(3)A组患者基础血糖浓度与APACHEⅡ、MODS和SOFA评分均存在显著相关性,C组患者仅与APACHEⅡ评分存在相关(P<0.01);(4)生存分析显示A组患者较B、C组患者比较,28 d生存值明显降低,存活率仅54.2%(P<0.01)。结论早期基础血糖的监测与评估可以作为对重症患者病情和预后判断的一项重要指标。血糖浓度低于4.5 mmol/L时,应尽早进行干预治疗及器官功能保护。

重症患者床旁血糖监测的准确性评价及影响因素分析

目的评价重症患者床旁快速血糖监测的准确性，探讨其相关的临床影响因素。方法选择240例重症医学科收治年龄≥18岁的重症患者，血糖调控期间依据血糖检测值将患者分为3组：①低血糖组，血糖值〈4．5mmol／L，32例；②目标血糖组，血糖值4．5—8-3mmol／L，138例；③高血糖组，血糖值〉8．3mmol/L，70例。试验期间，床旁同步采集患者静脉血、动脉血、指端血，分别采用葡萄糖氧化酶法（GOD法）和葡萄糖脱氢酶法（GDH法）快速检测血糖值，同时以中心实验室己糖激酶法（HK法）测定的血糖值作为标准对照进行准确性评估；对可能影响床旁快速血糖检测准确性的各因素进行logistic回归分析。结果①低血糖组患者静脉血、动脉血、指端血快速血糖检测错误率（GDH法：25．00％、40．62％、40．62％，GOD法：59．38％、71．88％、71．88％）显著高于同类受检血样的目标血糖组（GDH法：2．90％、9．42％、7．97％，GOD法：18．12％、27．54％、27．54％）和高血糖组（GDH法：1．43％、8．57％、4．28％，GOD法：11．43％、8．57％、11．43％，均P〈0．01）。②低血糖组患者快速血糖检测值与实验室对照值间的差值平均水平为0．41～0．69mmol／L（GDH法）和0．92～1．18mmol／L（GOD法）；目标血糖组分别为0．16—0．33mmol／L和0．77～0．90mmol／L；高血糖组相应降至一0．06～0．18mmol／L和0．56—0．76mmol／L。③低血糖组患者快速血糖检测值与实验室对照值问相关系数仅为0．812～0．853（GDH法）及0．723～0．816（GOD法）；目标血糖组达0．862～0．890及0．768～0．857；高血糖组患者相应升至0．922～0．957及0．896。O．922（均P〈0．01）。@Logistic回归分析显示，患者血糖水平、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、红细胞比容能进入回归方程。结论重症患者血糖调控期间，血糖、红细胞比容及病情程度等因素影响床旁血糖监测的准确性。低血糖状态下，快速血糖检测的准确性显著降低，更易高估患者的实际血糖水平。

重症患者床旁即时血糖检测的准确性：葡萄糖氧化酶法和葡萄糖脱氢酶法的评价

目的评价葡萄糖氧化酶法（GOD法）和葡萄糖脱氢酶法（GDH法）检测重症患者床旁即时血糖的准确性。方法危重症患者240例，年龄20～88岁，性别不限，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分1～45分。床旁同步采集患者静脉血、动脉血、指端血，分别采用GOD法和GDH法检测即时血糖，同时以中心实验室己糖激酶法测定血糖作为标准水平，即时血糖检测水平与标准水平进行clarke误差表格分析和Bland—Ahman一致性检验，并评价位于Bland—Altmen一致性界限内的即时血糖检测水平的准确性。结果Clarke误差表格分析显示：静脉血、动脉血、指端血样即时血糖检测水平与标准水平的差异率分别有98．7％、98．3％、98．3％（GDH法）及96．2％、96．6％、96．7％（GOD法）位于临床准确区（A区）与临床可接受区（B区），1．2％、1．7％、1．7％（GDH法）及2．9％、3．3％、3．3％（GOD法）位于数据错误区（D区），GDH法没有位于数据误差区（c区）和严重错误区（E区）的情况，GOD法0．8％静脉血即时血糖检测水平与标准水平的差异率位于数据误差区（C区），没有位于严重错误区（E区）的情况。Bland．Altman一致性检验结果：标准水平与静脉血、动脉血、指端血即时血糖检测水平的差值依次为-0．1、-0．3和-0．2mmol／L（GDH法）及-0．9、-1．0和-0．9mmol／L（GOD法），超上、下限范围发生率为4．6％、6．7％、6．6％（GDH法）及4．5％、5．0％、7．1％（GOD法）。位于Bland-Altman一致性界限内的静脉血、动脉血、指端血样即时血糖检测水平的准确率分别为94．3％、92．1％、93．7％（GOD法）和96．6％、95．1％、95．5％（GDH法）。结论GOD法和GDH法检测重症患者床旁即时血糖总体上具有良好的准确性，但有高估实际血糖水平的可能。

右美托咪定用于妇科腹腔镜术后镇痛预防恶心呕吐的适宜剂量

目的明确右美托咪定用于妇科腹腔镜患者术后镇痛预防恶心呕吐的适宜剂量。方法择期行妇科腹腔镜手术患者135例,年龄18~60岁,体重52~80 kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为3组(n=45):对照组(C组)、右美托咪定1μg/kg组(D1组)和右美托咪定2μg/kg组(D2组)。麻醉诱导结束后即刻静脉输注右美托咪定0.4μg·kg^-1·h^-1至术毕前30 min。术毕完全清醒,拔除气管导管入PACU,接PCIA泵,配方为:舒芬太尼1.2μg/kg、地佐辛20 mg,生理盐水稀释至100 ml,背景输注速率2 ml/h,PCIA剂量0.5 ml,锁定时间15 min。D1组和D2组分别于PCIA泵中混合右美托咪定1和2μg/kg。于PACU时段(P1)、回病房即刻至12 h(P2)、12~24 h(P3)、24~36 h(P4)和36~48 h(P5)时段记录患者恶心和呕吐的发生情况。于回病房12、24、36和48 h(T1-4)时记录患者Ramsay镇静评分。VAS评分>3分时嘱患者按压PCIA。术后48 h随访,记录患者满意度、PCIA按压情况以及皮肤瘙痒、呼吸抑制、心动过缓和头晕的发生情况。结果与C组比较,D1组和D2组P2时段恶心发生率降低,P2,3时段PCIA按压次数减少(P<0.05)。3组各时点Ramsay镇静评分、患者满意度及心动过缓的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3组均无皮肤瘙痒、呼吸抑制和头晕发生。结论右美托咪定用于妇科腹腔镜患者术后镇痛预防恶心呕吐的适宜剂量为1μg/kg。

成人ICU患者KDIGO-AKISCr标准进一步细化分型必要性探索:一项多中心前瞻性研究的二次分析

目的:探讨中国成人重症监护病房(ICU)患者按照改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤诊断标准(KDIGO-AKI)分型临床结局的差异,分析影响ICU患者临床预后的危险因素。方法:对一项基于中国危重症临床试验组(CCCCTG)建立的危重症患者流行病学数据库中19个省市自治区22家三级甲等医院3063例ICU患者的多中心前瞻性研究进行二次分析。收集入选患者的人口学资料、ICU相关评分、检验检查结果及医疗过程等。将所有患者分为单纯AKI(PAKI)和慢性肾脏病发展AKI(AoCKD)两型,PAKI是指符合KDIGO-AKI的血肌酐(SCr)标准(KDIGO-AKISCr)且基线估算肾小球滤过率(eGFR)≥60 mL·min^-1·1.73 m^-2;AoCKD是指符合KDIGO-AKI SCr标准且基线eGFR为15~59 mL·min^-1·1.73 m^-2。以28 d内ICU全因病死率作为主要结局指标,ICU住院时间和肾脏替代治疗(RRT)比例作为次要结局指标。比较不同分型AKI患者基线资料和结局指标的差异;通过Kaplan-Meier生存曲线分析PAKI与AoCKD患者28 d内ICU累积存活率;采用Cox多因素分析筛选AKI患者28 d内ICU死亡的危险因素。结果:3063例患者中最终有1042例入选,其中AKI者345例,无AKI者697例,AKI发生率为33.11%;AKI患者28 d内ICU病死率为13.91%(48/345)。与PAKI患者(n=322)相比,AoCKD患者(n=23)年龄更大〔岁:74(59,77)比58(41,72)〕,基础肾功能更差〔eGFR(mL·min^-1·1.73 m^-2):49(38,54)比115(94,136)〕,入ICU病情更危重〔急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ,分):23(19,27)比15(11,22)〕,基础合并症更多〔查尔森合并症指数(CCI):3(2,4)比0(0,1)〕,ICU住院期间SCr更高〔诊断AKI时SCr峰值(μmol/L):412(280,515)比176(124,340),均P<0.01〕;同时,AoCKD患者28 d内ICU病死率和RRT比例均明显高于PAKI患者〔39.13%(9/23)比12.11%(39/322),26.09%(6/23)比4.04%(13/322)〕,差异均有统计学意义(均P<0.01);然而AoCKD患者与PAKI患者的ICU住院时间比较差异则无统计学意义。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示,AoCKD患者28 d内ICU累积存活率明显低于PAKI患者(Log-Rank检验:χ^2=5.939,P=0.015)。Cox多因素回归分析结果显示,因呼吸衰竭入ICU〔风险比(HR)=4.458,95%可信区间(95%CI)为1.141~17.413,P=0.032〕、ICU内应用血管活性药物(HR=5.181,95%CI为2.033~13.199,P=0.001)和KDIGO-AKI SCr分型为AoCKD(HR=5.377,95%CI为1.303~22.186,P=0.020)是AKI患者28 d内ICU死亡的独立危险因素。结论:基于KDIGO-AKI SCr标准结合eGFR进一步细化分型(PAKI、AoCKD)与危重症患者28 d内ICU死亡有关。