浅谈社保医疗服务项目分类与代码在医用耗材管理中的应用——以宁夏回族自治区为例

宁夏针对医保监控中发现的医用耗材违规案例发生的深层次原因,于2017年下半年起,在学习兄弟省市先进管理经验的基础上,确定了"参照国标建库、编码准入管理、分类差异支付、搭建信息平台、定期部门联动、适应医学技术发展"的基本医疗保险对医用耗材实施规范管理思路;以同年颁布的《社会保险医疗服务项目分类与代码》为准则,初步建立起医院、物价、医保等部门共同使用的全区统一的医用耗材数据库。本文将具体的工作步骤及经验做交流分享,希望能为医用耗材精细化管理提供参考。

宁夏城乡医保整合彰显经办管理效率

2010年,宁夏启动新农合和城镇居民医保制度整合工作,实现省级统筹的城乡居民基本医疗保险制度一体化。经过两年多的探索,全区初步建起城乡一体化的经办管理服务体系,为提升制度的公平性、普遍性、互通性、基金的共济性和使用效率提供了统一、高效的经办管理体制和运行机制。

宁夏工伤保险省级统筹经验做法及工作思考

2012年,宁夏建立了工伤保险省级统筹制度,使工伤保险事业呈现出快速发展的良好局面,参保人数大幅提升,待遇水平逐年提高,历史遗留问题基本解决,基金收支总体平稳,经办能力全面加强,建立了较为完善的制度体系。截至2019年底,工伤保险参保人数已从2004年的不足10万人上升到119.58万人,全区平均费率从1.18%下降至0.58%,仅阶段性降费一项,就为参保单位减少工伤保险缴费1.25亿元,基金年征缴4.95亿元,累计结余11.6亿元。一升一降间,充分体现了工伤保险省级统筹大数法则和互济原则的优势,结余充足也是省级统筹运行稳健、效益提升、抗风险能力增强的真实体现。

宁夏城乡医保一体化对农村居民就医的影响

2012年宁夏建立了统一的城乡居民基本医保制度。农村居民的筹资水平、门诊大病待遇、住院待遇三项主要指标与城乡统筹前的2010年相比均有提高。但也存在门诊大病保障水平低等问题,需进一步完善,以期保障农村居民医保待遇公平公正。

宁夏医保信息监控系统建设进程和启示

宁夏2012年1月设立自治区医保监控中心,建立医保监控制度和机制,今年将建立医保监控机构列入全区5个地级市效能考核目标。2012年4月参加人力资源社会保障部医疗服务监控系统建设试点,一年来取得了初步成效。

宁夏基层医疗机构一般诊疗费调查分析

宁夏对基层医疗机构一般诊疗费实行总额预付、超支自付、结余自留、收支平衡的基本原则。各地市的支付方式不同,主要有据实支付、总额预付包干等。自治区医保监控系统和现场调查发现的主要问题有:以家庭为单位的集中连号就诊、门诊处方和门诊日志记录不全、一人多卡就医等。今后的对策是加快支付制度改革,全区实行统一的支付制度;强化结算过程管控;加大监督、考核、奖惩力度;加强信息化建设,提高信息化监管水平和能力。

总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践

2014年,宁夏要求各地级市逐步实施总额控制下的按病种分值付费方式。2015年,银川市先行试点,一年来按病种分值付费遏制了医疗机构推诿病人的现象,主要医疗费用控制指标增幅明显下降,基于《疾病和健康问题国际分类(ICD-10)》的医保信息系统改造有利于促进医疗质量的管控,但如何因地制宜,做好分级诊疗和异地就医结算政策衔接,进而在全自治区范围实施,还需要管理者不断思考和探索。

宁夏:医保选择专职监控

建立专门的医疗保险监控机构,是宁夏社保工作的一大特色。2014年,宁夏的医保监控网络系统延伸至22个市、县（区）,进而实现全区联网并轨,形成区域一体化的医保监控网络体系。而这个格局的形成,还要从2012年说起。设立机构专业布局2012年,宁夏社保局医保监控中心完成机构组建、人员招录、软件开发工作,并实现当年成立当年收效。宁夏社保局在2013年指导5个地级市成立医保监控机构的基础上，2014年依托社保信息数据“省集中”和社会保障“一卡通”工程，将医保信息数据并入监控系统，通过网络监控筛查疑似违法违规行为，监控服务范围覆盖到城乡居民、城镇职工医保。

宁夏:信息系统支撑医保监控

医保基金是老百姓病有所医的养命钱。眼下,医保逐渐实现全覆盖,待遇水平也随着经济发展逐年攀升,欺诈医保基金的现象也层出不穷,诈骗手段更加趋于智能化、网络化。对此,宁夏回族自治区强化了医保监控工作,通过信息网络监控手段,给定点医疗机构、医务人员的诊疗行为安上了＂电子眼＂,对欺诈医保基金亮起了＂红灯＂。截至目前,该区累计追缴违规资金500余万元,节省医药费3000多万元。

宁夏:释“痛”解“难” “天堑”变“通途”

宁夏回族自治区紧紧抓住国家-推进跨省异地就医直接结算的有利时机，全力推动全区跨省异地就医住院直接结算工作快速展开，圆满完成了系统联网、卡库建设、人员备案等各项任务，在跨省就医直接结算工作中释“痛点”，解“难点”，向广大参保群众交出了一份令人满意的答卷。

打造民生档案的“保险库”

社会保险是民生之基，社会保险档案是民生档案的重要组成部分，随着社会保险制度的不断健全，社会保险的覆盖面日益扩大，参保人数不断增加，社会保险档案在社会经济活动和百姓生活中已成为不可或缺的部分。

中约双边贸易的竞争性与互补性分析

中国"一带一路"倡议的实施将对中约双边经贸合作关系产生重要的影响。本文采用联合国统计署贸易数据库(UN Comrades)(2007年-2016年)国际贸易数据,使用贸易结合度指数、出口产品相似度指数、显示型比较优势指数、贸易互补性指数等指标,分别对中国、约旦贸易的竞争性和互补性进行相应的测算、分析。结果显示:近年来,中约贸易越来越密切,两国出口产品具有差异性,对外贸易的竞争性较弱,中约贸易有一定的互补性,中约贸易具有较大的合作空间和发展潜力。因次,中约两国应加强合作,充分发挥各自优势,优化投资环境和贸易结构,实现双方合作互利共赢。