基层慢性病患者健康管理模式的探索与实践

慢性病是一组起病隐匿、病因复杂、病程长且迁延不愈的疾病[1].当前,慢性疾病已经取代传染病成为威胁中国14亿人口早年死亡的重点原因[2].《健康中国行动(2019-2030年)》将慢性病防控放在了重要位置,其是初级卫生保健和预防工作的重点内容之一[3].慢性病患者健康管理在改善患者健康结局、提升患者生活质量方面有重要作用[4].2009年,高血压和糖尿病患者管理被纳入到国家基本公共卫生服务.目前基层慢性病患者健康管理方面还存在慢性病知识知晓率低、控制率低[5].基层医疗卫生服务机构在慢性病患者管理上存在人才队伍不足、全科医生较少、知识和技术更新不及时、服务水平及能力不高、管理内容不完整等问题[6].基层慢性病患者也存在接触健康教育机会少、形式单一、自我管理意识薄弱等现象[6].且基层医防融合实践模式尚未明确,专科建设能力不足,不能满足基层群众常见病、多发病的诊治,上下联动的分级诊疗制度尚未形成.因此,本研究基于调研分析某地3年来基层慢性病患者健康管理模式及数据,以期为逐步落实基层患者医防融合,提升慢性病患者自我管理能力,完善基层慢性病医疗卫生服务模式提供借鉴.