2009年安徽省循证医学国家级继教班于2009年9月25日～27日召开

①中国循证医学中心主任李幼平教授作“循证医学与合理用药”的讲座。

中国替代和补充医学协作网启动会议纪要

2008年5月23日，中国替代和补充医学协作网（Chinese Network of Complementary and Alternative Medicine，CNCAM）启动会议在第五届亚太地区循证医学研讨会（兰州）期间举行。参会单位包括中国中医科学院、新疆医科大学、广州中医药大学、天津中医药大学、井冈山大学、安徽医科大学、解放军总医院、首都医科大学、山东大学、香港浸会大学和中国循证医学中心（四川大学华西医院）等11个单位近50名代表。代表们围绕成立CNCAM的必要性、宗旨、组织结构和工作计划展开热烈讨论并达成以下共识。

拉莫三嗪单药治疗老年癫痫患者有效性及耐受性的Meta分析

目的系统评价60岁及其以上人群应用拉莫三嗪（LTG）单药治疗癫痫的控制率及耐受性。方法参照Cochrane癫痫组制定的检索策略，计算机全面检索Cochrane癫痫组登记的随机对照试验库（CCTR），pubmed，中国生物医学数据库和中国循证医学中心RCT／CCT数据库等资料库并追踪检索相关的综述、论文的参考文献。采用退出治疗率、癫痫缓解率、副作用发生情况作为观察指标。结果共检索到7个符合纳入标准的临床试验，4个涉及到英国、法国、克罗地亚、芬兰、挪威等至少49个中心的包括797例患者随机对照试验纳入本次分析，所有治疗时间均超过3个月。Meta分析结果显示：（1）拉莫三嗪与卡马西平均能较好控制老年人群的癫痫发作，两组在控制率方面差异无统计学意义（P=0．53，OR值为1．29，95％CI0．59～2．81）；（2）两组患者均出现较多的不适主诉，拉莫三嗪组和卡马西平完成治疗的人数有显著性差异（P=0．003，OR：2．37，95％CI1．34—4．19），拉莫三嗪组患者因副作用退出率较卡马西平组明显减少（OR：0．33，95％CI0．23～0．49，P〈0．01）；（3）拉莫三嗪组镇静作用较卡马西平组显著减轻（OR：0．66，95％CI0．47—0．93，P=0．02）。所有试验没有针对不同发作类型亚组老年人群的研究资料。结论老年癫痫患者单药应用拉莫三嗪在控制发作方面与常规一线用药卡马西平没有差异，但较卡马西平组显示出较好的耐受性。两种药物均显示出较高比例的神经系统及全身不适的事件发生率。

胃癌中DAPK基因启动子区CpG岛高甲基化的研究

目的:探讨死亡相关蛋白激酶(death-associated protein kinase,DAPK)基因高甲基化与胃癌的发生以及临床病理特征之间的联系。方法:采用甲基化特异性聚合酶链反应(methylation-specific PCR,MSP)法分别检测66例胃癌患者的肿瘤组织、癌旁正常组织、手术前外周血浆以及37例术后血浆中DAPK基因启动子的甲基化状况,以20例健康人的外周血浆和胃镜活检正常胃组织作为对照。结果:胃癌组织中有66.7%(44/66)存在DAPK基因的异常甲基化,显著高于相应的癌旁正常组织[10.6%(7/66)],差异有统计学意义(P<0.001)。术前外周血浆中DAPK基因甲基化阳性率为16.7%(11/66);37例同时有胃癌根治术前后血浆标本的患者中,5例术前血浆甲基化阳性,术后全部转阴。而20例健康人的外周血浆和胃镜活检组织中均未检测到该基因甲基化。结论:DAPK基因在胃癌患者肿瘤组织和外周血浆中的高甲基化可能为胃癌的诊断以及临床预后评估提供有益的线索,手术后血浆中DAPK甲基化状态的变化可能与手术治疗有关。

电话及网络健康教育对中老年居民高血压干预效果评价

目的了解中老年高血压人群电话及网络健康教育干预的效果。方法采用整群抽样的方法,选取2008年8月在安徽省立医院健康体检中心体检的四个区81家单位,对其中两个区41家单位455例中老年高血压患者进行健康教育干预,另两区40家单位427例中老年高血压患者作为对照,干预组定期通过电话、短信及网络平台进行个体化干预管理,随访4年。结果经过4年健康教育干预后,干预组高血压人群的高血压知晓率、治疗率和控制率明显上升(均P<0.01);血压水平下降(P<0.01);饮酒检出率显著下降(P<0.01),体育锻炼人数明显增多(P<0.01),但吸烟及超重检出率变化差异无统计学意义。结论电话、短信及网络方式对中老年高血压患者进行健康教育干预,可积极有效地控制高血压。

心脑血管疾病危险因子的Meta分析

目的探讨心脑血管疾病危险因子。方法通过检索Central Cochrane,Medline,CNKI等中英文论文数据库,收集1981年至2009年间公开发表的关于心脑血管疾病危险因素的病例对照研究文献资料,应用Mata分析找出心脑血管疾病的危险因子。结果共检索到相关文献资料102篇,符合Mata分析纳入标准的有54篇,合并有10854例心脑血管疾病患者和43018例健康对照;除饮酒外,吸烟、高血压、糖尿病、家族史、高收缩压、高舒张压、高空腹血糖、血症增高和体质指数超标等确定为有统计学意义的危险因素。结论心脑血管疾病有多重危险因子,需要给予持续的综合干预。

TP、TC与NP方案治疗晚期非小细胞肺癌的系统评价

目的比较紫杉醇联用顺铂(TP)或卡铂(TC)方案与长春瑞滨联用顺铂(NP)方案治疗晚期非小细胞肺癌的临床疗效和安全性。方法计算机检索Cochrane图书馆、Pubmed、中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库和万方等数据库,检索时间截至2010年4月;纳入随机及半随机对照试验,采用Cochrane系统评价方法进行评价。结果共纳入19个研究2 593例患者,TP、TC与NP方案显示中位生存期、有效率和1年生存率的差异均不显著(P>0.05);3～4级血液学及胃肠道不良反应中,TP和TC方案白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、恶心呕吐发生率低于NP方案,血小板减少发生率高于NP方案。结论在临床疗效相近的情况下,对TP、TC或NP方案的选择需要参考药物的不良反应和患者的耐受性。

吉西他滨联合顺铂方案与多西紫杉醇联合顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌的系统评价

目的比较吉西他滨联合顺铂方案（GP）与多西紫杉醇联合顺铂方案（DP）治疗晚期非小细胞肺癌的临床疗效和安全性。方法计算机检索Cochrane图书馆（2010年第1期）、Pubmed、CBM、CNKI、万方等数据库;纳入随机对照试验,采用Cochrane系统评价方法进行评价。结果共纳入16个研究1670例晚期非小细胞肺癌患者,16个研究均未详细报道是否采用盲法。DP方案显示出与GP方案相当的中位生存期、中位疾病进展时间、有效率[RR=1.02,95%CI（0.89,1.15）]和生存率[1年RR=1.07,95%CI（0.93,1.24）;2年RR=1.02,95%CI（0.66,1.58）]。15个研究的3~4级毒副作用合并结果显示,GP方案血小板减少、贫血、恶心呕吐发生率高于DP方案[RR=5.22,95%CI（2.97,9.18）;RR=1.76,95%CI（1.30,2.38）;RR=1.29,95%CI（1.04,1.60）];GP方案白细胞减少及腹泻发生率低于DP方案[RR=0.71,95%CI（0.56,0.89）;RR=0.30,95%CI（0.15,0.60）];两方案中性粒细胞减少、虚弱乏力的差异无统计学意义（P〉0.05）。结论在两方案疗效相近的情况下,选择GP方案或DP方案将取决于药物的毒性及患者的耐受性。

黄精总皂苷对慢性应激抑郁模型大鼠免疫功能的影响

目的研究黄精总皂苷(SRP)对慢性应激抑郁模型大鼠免疫功能的影响。方法 48只SD大鼠,分为6组:正常组、模型组、氟西汀(Flu)组(2 mg/kg)、SRP低、中、高剂量组(10 mg/kg、20 mg/kg、40 mg/kg)。采用不同应激因子交替持续应激21d复制大鼠慢性应激抑郁模型,观察SRP对抑郁模型体质量增量、大鼠胸腺、脾脏指数及血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和IL-2含量的影响。结果黄精总皂苷能明显提高抑郁模型大鼠的体质量增长率,能明显升高抑郁模型大鼠胸腺、脾脏指数及血清IgA、IgG、IgM和IL-2含量。结论黄精总皂苷能增强慢性应激抑郁模型大鼠的免疫功能。

两种方法检测胃癌患者CHFR基因启动子区甲基化的状态

背景与目的:目前认为CpG岛甲基化导致转录抑制是恶性肿瘤发生的重要机制之一。微管抑制剂诱发有丝分裂应激时,CHFR基因能够控制细胞分裂的进行。本研究检测胃癌中CHFR基因启动子区甲基化状态,探讨该基因甲基化状态与胃癌临床病理特征的关系;并比较甲基化特异性PCR方法(methylation-specific polymerase chain reaction,MSP)和结合重亚硫酸盐的限制性内切酶法(combined bisulfite restriction analysis,COBRA)在检测胃癌组织CHFR基因甲基化状态的差异性。方法:首先采用MSP方法检测64例胃癌患者胃癌组织和相对应的癌旁正常组织中CHFR基因启动子区的甲基化状态,然后采用COBRA方法检测64例胃癌患者胃癌组织中CHFR基因启动子区的甲基化状态,并将检测结果结合各病例的临床特征进行分析。结果:MSP方法检测结果显示,51.6%的胃癌组织和18.8%的癌旁正常组织中存在CHFR基因异常甲基化,两者之间的差异有统计学意义(P<0.001);CHFR基因启动子区异常甲基化状态在不同临床病理学特征(包括年龄、性别、肿瘤大小、病理分期、Borrman分型、肿瘤浸润深度、组织分化程度和淋巴转移程度)的胃癌组织和癌旁组织中的差异无统计学意义(P值均>0.05)。COBRA方法检测结果显示,肿瘤组织CHFR甲基化阳性率为42.2%(27/64),与MSP方法检测结果的差异无统计学意义(P>0.05)。结论:CHFR基因异常甲基化是胃癌发生过程中的频发事件,检测胃黏膜组织中CHFR基因异常甲基化状态可能有助于胃癌的诊断。对于胃癌组织CHFR基因启动子区甲基化的检测,MSP与COBRA两种方法没有明显差异。

阿托西班与利托君临床应用随机对照试验的Meta分析

目的评价阿托西班治疗早产的疗效和安全性。方法计算机全面检索MEDLINE（至2010年1月）,EMbase（至2010年1月）,Cochrane临床对照试验注册资料库（2010年第1期）,收集阿托西班治疗早产的随机对照试验（RCT）,对符合纳入标准的高质量临床研究应用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入高质量的RCT研究3篇。Meta分析结果显示,与利托君组相比,阿托西班组在新生儿窒息率、治疗有效率、分娩时的平均孕周和新生儿平均体质量方面无显著性差异（P〉0.05）,因副作用中断治疗率低（RR=0.03,95%CI 0.01-0.15,P〈0.01）,心动过速发生率低（RR=0.02,95%CI 0.01-0.08,P〈0.01）。结论阿托西班治疗早产孕妇可以达到和利托君相当的效果,且其副作用发生率低。

外源性褪黑素对睡眠作用的Meta分析

目的综合评价褪黑素对失眠干预的效果。方法在Cochrane图书馆、Medline、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库等相关数据库,对1991至2007年的英文相关文献进行检索。纳入的研究应该包括至少6个没有严重致残全身性疾病的成人受试者;随机双盲;包含安慰剂对照的临床试验;包括至少这三个结果指标(睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠效率)中的一个。使用Revman软件4.2.10进行Meta分析。结果共纳入13个RCT,其方法学质量的Jadad评分≥3分。Meta分析显示:①褪黑素和安慰剂的睡眠潜伏期比较共纳入9个RCT(238例),褪黑素组睡眠潜伏期缩短12.84 min(95%CI 7.84,17.85)(P<0.01)。②褪黑素和安慰剂的总睡眠时间的比较共纳入7个RCT(233例),褪黑素组总睡眠时间延长7.60 min(95%CI-5.49,20.69)(P>0.05)。③褪黑素和安慰剂的睡眠效率的比较共纳入8个RCT(286例),睡眠效率提高5.15%(95%CI 2.47,7.83)(P<0.01)。结论外源性褪黑素干预能提高睡眠质量,对失眠有治疗作用。

α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍联用对2型糖尿病患者治疗效果的Meta-分析

目的综合评价二甲双胍及其与α-糖苷酶抑制剂联用对2型糖尿病的治疗效果。方法在Cochrane图书馆、M ed line、Embase、CBMd isc、CNK I及在研的临床试验等相关数据库,对1991至2008年的英文相关文献进行检索。纳入的研究包括二甲双胍单用组及α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍联用组,随机双盲;并且以HbA1c为结果指标,受试者平均年龄为50岁以上,疗程为6-12个月。使用Revman软件4.2.10进行Meta分析。结果共纳入4篇RCT,其方法学质量的Jadad评分≥3分。M eta分析显示：联合用药组与二甲双胍组比较,联合组HbA1c降低0.75%（95%C I 0.65,0.85）（P〈0.01）。结论α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍联用组可显著降低HbA1c,疗效优于二甲双胍单用组。

老年高血压患者并发心脑血管事件的回顾性探讨

目的探讨高龄高血压患者降压治疗及脉压差对心脑血管事件发生的影响。方法222名高龄高血压患者根据日常体检血压,以150/90 mmHg为切点分为降压达标组(127人)和降压未达标组(95人),比较两组间在18个月的观察期内心脑血管事件的发病率。在降压达标组中根据血管事件发病情况分为心脑血管事件组(75人)和对照组(52人),比较两组的脉压差的均值。结果降压达标组和降压未达标组在观察期间分别有18人和23人发生脑血管事件(P>0.05),差异无统计学意义;降压达标组发生心血管事件的人数(10人)少于降压未达标组(16人),差异有统计学意义(P<0.05)。血压达标组中划分的心脑血管事件组和对照组的脉压差均值分别为(65.8±12.1)mmHg和(56.3±10.9)mmHg(P<0.05)差异有统计学意义。结论75岁以上高龄高血压患者通过降压治疗可以显著减少心脑血管意外的发生率。在降压的同时,对于高龄患者还要注意脉压差对健康的影响。

β受体阻滞剂应用于慢性阻塞性肺疾病治疗的Meta分析

目的评价心脏选择性β受体阻滞剂对于慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响。方法计算机检索PUBMED(1980年至2011年7月)、Cochrane Library(2011年第3期)等西文数据库及中国知网(1990年至2011年7月)、万方数据库(1990年至2011年7月)等中文数据库,收集心脏选择性β受体阻滞剂用于慢性阻塞性肺疾病患者的相关文献,按纳入与排除标准筛选随机对照试验。评价质量及提取资料后,采用RevMan 5.1软件对数据进行Meta分析。结果共检索到文献61篇,经筛选最终纳入7篇,共378例慢性阻塞性肺疾病患者。各研究间无异质性,采用固定效应模型进行效应量合并。Meta分析结果显示,用药后,β受体阻滞剂组的FEV1值(一秒用力呼气容积)较安慰剂组降低0.03 L[95%CI(-0.07,0.02)],FEV1占预计值百分比(FEV1%)值较安慰剂组升高0.89%[95%CI(-1.26,3.04)],两组间差异无统计学意义。讨论心脏选择性β受体阻滞剂不会对慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能产生不利的影响。

安徽省中部地区职业人群血压正常高值状况及危险因素分析

目的了解安徽省中部地区职业人群血压正常高值状况及相关危险因素。方法选取2008年8月在安徽省立医院健康体检中心体检的所有企事业单位(41家)职工2089人,实际研究对象2019人。测量血压、身高、体重、心率、血糖及血脂等,并进行个人既往血压史、生活饮食及饮酒等情况问卷调查。结果该地区职业人群血压正常高值检出率为30.3%。其中男性检出率为34.3%,随年龄增长呈下降趋势,女性为22.5%,在60岁前随年龄增长呈递增趋势,男女性检出率差别有统计学意义(P<0.001)。多因素Logistic回归分析显示,与血压正常高值有关的危险因素是:年龄(OR=1.023,95%CI:1.010～1.035),男性(OR=2.992,95%CI:2.223～4.027),心率(OR=1.044,95%CI:1.030～1.057),超重及肥胖(OR=2.523,95%CI:1.867～3.408)。结论安徽中部地区职业人群血压正常高值率接近全国平均水平,存在多种危险因素,应积极控制体重。

胃癌中多基因甲基化状态及其表达的研究

目的了解胃癌中p16、E-cadherin、Runx3、DAPK和CHFR基因启动子CpG岛的甲基化状态,并探讨基因异常甲基化与mRNA表达的关系及其意义。方法采用甲基化特异性PCR(MSP)技术检测12例胃癌患者癌组织及其相应的癌旁正常组织中5种基因的甲基化状态,以12例胃镜活检的正常胃组织作为对照,采用RT-PCR方法相应检测了5种基因的mRNA表达水平。并分析每种基因甲基化程度与表达水平之间的关系。结果胃癌组织中,p16、E-cadherin、Runx3、DAPK和CHFR基因的甲基化率分别为41.7%、8.3%、58.3%、33.3%和58.3%,相应的癌旁正常组织中,p16、E-cadherin、Runx3、DAPK和CHFR基因的甲基化率分别为8.3%、0.0%、8.3%、8.3%和16.7%,且75%的胃癌组织中至少有一种基因甲基化,显著高于癌旁正常组织25%(P<0.05),而健康对照组织中无基因甲基化,在甲基化的胃癌组织中均无p16、E-cadherin和DAPKmRNA表达,而癌旁正常组织、非甲基化的癌组织中均有其表达。结论胃癌中多基因启动子CpG岛高甲基化是一个频繁的事件,并且基因启动子高甲基化与其mRNA表达缺失有关,这可能参与了胃癌的发生发展。

高压氧综合治疗颅脑损伤疗效的系统评价

目的评价高压氧(HBO)综合治疗颅脑损伤患者的临床疗效。方法使用国际Cochrane协作网提供的RevMan4.2统计软件对国内发表的所有关于HBO综合治疗颅脑损伤临床疗效的试验研究进行系统评价。结果至2008年3月,共搜索到关于HBO综合治疗颅脑损伤临床疗效和评价的试验报道623篇,其中9个(共包括3916例患者)随机对照试验符合本研究的纳入标准。与对照组相比,HBO综合治疗组总有效率显著提高(95.12%vs 74.85%;OR 6.37;95%CI 5.04,8.06;P<0.01);GCS评分比对照组提高了1.67(95%CI 1.2,2.14;P<0.01);病死率明显降低(10.76%vs 18.78%;OR 0.51;95%CI 0.29,0.90;P<0.05),NNT=12.5,提示用HBO每综合治疗12.5例颅脑损伤患者可避免1例半年内死亡。结论HBO综合治疗颅脑损伤是一种有前途的治疗方法,可以明显提高总有效率,降低病死率。

褪黑素与酵母硒联合用药对S180肉瘤细胞的作用及其部分机制

目的观察褪黑素(MT)与酵母硒(Se)联合应用对S180肉瘤的治疗效果及其可能机制。方法将S180肉瘤细胞接种于小鼠右腋皮下,将小鼠随机分成7组:模型组、Se(100、200μg/kg)组、MT(40、80 mg/kg)组、MT+Se(40 mg/kg+100μg/kg)组、环磷酰胺(40 mg/kg)组。各组灌胃给予相应药物,模型组给予酵母粉悬浊液。10 d后处死小鼠,剥离肿瘤并称重。比色法测谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)活性,DNA电泳及TUNEL观察凋亡,免疫组化法和Western blot法测定肿瘤组织内p53的表达。结果 MT与Se可提高抑瘤率、降低肿瘤重量、提高血清GPx活性、提高p53的表达水平、使凋亡细胞数目增加。与相同剂量的单一用药相比,联合用药的效果更加明显。结论 MT与Se均具有抗肿瘤作用,二者联合应用可提高对肿瘤的治疗效果,其作用机制可能与诱导细胞凋亡有关。

住院总医师会诊带教在神经病学临床实习教学中的作用初探

目的:住院总医师会诊带教对于神经内科实习效果对比分析。方法:对某三甲医院神经内科实习96名学生随机分为2组,会诊带教组在对照组常规教学的基础上要求每人两次晚间跟随住院总会诊,进行带教。实习结束后进行专业考核和问卷调查。结果:会诊带教组病例分析题得分显著高于对照组,差异有统计性(P<0.05),问卷结果分析显示会诊带教组实习医生在重点内容掌握,急症处理,自信度评价及综合满意度方面明显高于常规实习组(P<0.01)。结论:住院总医师会诊带教实施效果良好,有利于提高临床实习质量。