肿胀麻醉技术在腹股沟疝腹膜前间隙修补术中应用的回顾性分析

目的评价肿胀麻醉技术在腹股沟疝腹膜前间隙修补手术的疗效及安全性。方法回顾性分析本院2012年1月至2016年3月诊断为腹股沟疝患者的临床资料。根据病例资料术中麻醉方法不同分为两组,采用0.5%利多卡因的常规局部麻醉(LA组)和采用肿胀麻醉(TLA组),均使用强生公司疝修补装置(ultrapro hernia system,UHS)补片行腹膜前间隙修补完成手术。以手术时间、术中利多卡因的使用剂量、术后镇痛效果持续时间、术后3 d疼痛消失例数、术后1 d止痛药使用例数、术后7 d疼痛发生例数,以及术后并发症发生率作安全性指标。结果共筛选出86例术中采用常规局部麻醉的临床资料,98例术中采用肿胀麻醉的临床资料。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均顺利完成手术,未出现局麻中毒反应,术中均未更改麻醉方法。TLA组利多卡因使用量和手术时间明显低于LA组[(140±8)mg vs(278±9)mg;(41±7)min vs(48±7)min,P<0.01],术后镇痛持续时间长于LA组[(4.2±0.8)h vs(1.2±0.3)h,P<0.01],TLA组术后1 d使用镇痛药物的比例低于LA组(P<0.01),两组术后3 d疼痛消失例数、持续性疼痛发生率,术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论肿胀麻醉在腹股沟疝腹膜前修补术中缩短了手术时间,减少了利多卡因用量,有良好的术中麻醉镇痛效果以及安全性,术后镇痛持续时间优于常规局部麻醉。

场景式扶镜法在3D腹腔镜经肛全直肠系膜切除术中的应用体会

目的探讨3D腹腔镜经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)中场景式扶镜法的可行性。方法以流程图的形式制定场景式3D腹腔镜TaTME扶镜技术,2018年11月~2019年4月,30例直肠癌在3D腹腔镜TaTME中采用场景式扶镜技术(场景式组),2017年11月~2018年10月,33例3D腹腔镜TaTME中采用传统扶镜法(传统组),对2组手术时间、术中出血量等进行对比分析。结果场景式组手术时间(63.8±18.1)min,明显短于传统组(78.5±20.8)min(t=2.960,P=0.004);出血量(39.5±18.4)ml,明显少于传统组(74.0±22.1)ml(t=6.690,P=0.000)。场景式组和传统组淋巴结清扫数目分别为(11.9±4.4)、(13.8±4.8)枚,术后住院时时间分别为(10.4±2.4)、(9.8±5.7)d,术后并发症分别为3、5例,均无统计学差异(P>0.05)。2组术后随访3~12个月,场景组1例局部复发。结论场景式扶镜法在3D腹腔镜TaTME中相较于传统扶镜法可缩短手术时间、减少术中出血,术者可获得更清晰的手术视野和更开阔的手术空间以及更佳的操作流畅性。

腹腔镜直肠癌经自然腔道取标本手术中左半结肠游离的扶镜体会

目的:总结扶镜手在腹腔镜直肠癌经自然腔道取标本手术(NOSES)中左半结肠游离时的扶镜体会。方法:回顾分析2016年10月至2018年6月施行的52例腹腔镜直肠癌NOSES的临床资料。由中间入路解剖出肠系膜下动脉,并结扎离断;由内向外、自下而上分离左半结肠Toldt间隙,直至胰腺下缘,根部结扎、离断肠系膜下静脉;于胰腺下缘横结肠系膜根部切开进入小网膜囊,顺势向左尽可能游离横结肠系膜;再打开胃结肠韧带向近端脾区游离,最后沿降结肠外侧由下至上向远端脾区游离,至脾曲完全游离。结果:52例均顺利完成NOSES,无中转开腹或经腹辅助切口。手术时间平均(234.9±66.4)min;术中出血量平均(84.8±63.7)mL;术后排气时间平均(63.1±11.7)h;术后平均住院(11.5±3.7)d。术中并发脏器损伤3例,为横结肠损伤、脾脏撕裂伤、小肠损伤各1例;术后发生并发症4例,均经保守治疗后好转出院。术后随访6~12个月,发生1例吻合口狭窄,1例局部复发。结论:参考平面的选择、层面辨识及必要的扶镜技巧对于保障腹腔镜直肠癌NOSES术中左半结肠的游离至关重要。

探究腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床应用价值

目的分析在胃十二指肠溃疡穿孔患者治疗中行腹腔镜修补手术治疗的有效性。方法分析2016年12月-2017年12月收治的88例胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料,患者手术均由同一手术团队施行,对照组44例患者采用传统开腹手术治疗,实验组44例患者行腹腔镜修补手术治疗。观察指标:手术时间,术后肛门排气时间,首次下床时间,术后住院时间,术后并发症。结果实验组与对照组手术时间分别(42.25±5.48)min和(63.29±7.51)min;首次下床活动时间分别为(1.5±0.4)d和(3.5±0.4)d,术后肛门排气时间分别为(1.8±0.8)d和(3.6±0.5)d,术后住院时间分别为(4.2±1.4)d和(8.0±1.3)d。实验组与对照组分别有两例并发症,实验组中发现2例麻痹性肠梗阻,对照组中1例麻痹性肠梗阻,1例腹腔脓肿,均保守治疗治愈。结论腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补手术时间短,术后恢复快。

中国taTME病例登记协作研究数据库中直肠癌手术标本质量分析:一项全国性登记研究

目的分析中国经肛全直肠系膜切除术(taTME)病例登记协作研究(CTRC)数据库中直肠癌手术标本质量。方法采用回顾性描述性研究方法。基于真实世界研究理念,收集2017年11月15日至2022年12月31日CTRC数据库中首都医科大学附属北京友谊医院等40家医学中心收治的1761例直肠癌行taTME患者的临床病理资料;男1212例,女549例;年龄为62(53~68)岁。观察指标:(1)术前检查情况。(2)新辅助治疗情况。(3)术后检查情况。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)术前检查情况。1761例患者中,1324例行术前盆腔磁共振成像(MRI)检查,其中临床T0期4例、T1期30例、T2期250例、T3期828例、T4期141例、Tx期11例,数据缺失60例;临床N0期490例、N1期373例、N2期311例、Nx期86例,数据缺失64例;156例直肠系膜筋膜受侵犯,223例肠壁外血管受侵犯;肿瘤下缘距肛缘距离为50(40~60)mm。(2)新辅助治疗情况。1761例患者中,873例行新辅助治疗,其中单纯放疗17例、单纯化疗155例、短程同步放化疗43例、短程同步放化疗+延迟手术26例、接触放疗1例、长程同步放化疗277例、其他9例,数据缺失345例。(3)术后检查情况。1761例患者中,行R_(0)切除、R_(1)切除、R_(2)切除分别为1584、23、1例,数据缺失153例;肿瘤最大径为30(20~45)mm,获取淋巴结数目为13(10~17)枚,脉管内癌栓阳性率为20.794%(330/1587);1647例记录环周切缘情况,环周切缘阳性51例,肿瘤深部距环周切缘最小距离为5(3~13)mm;547例记录远端切缘情况,远端切缘阳性4例,肿瘤下缘距远端切缘距离为20(10~25)mm。1698例记录标本完整性情况,标本完好、一般、不佳、未评估分别为1436、233、8、21例。20例发生肠管穿孔。1761例患者中,病理学T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期分别为103、23、145、515、712、179例,病理学无法评估4例,数据缺失80例;病理学N0期、N1a期、N1b期、N1c期、N2a期、N2b期分别为1117、189、133、66、109、68例,数据缺失79例;发生远处转移79例,无远处转移1591例,数据缺失91例。行新辅助治疗873例患者中,405例记录标本肿瘤退缩分级情况,其中肿瘤退缩分级1级、2级、3级、4级、5级分别为105、142、91、43、24例。结论中国直肠癌taTME手术标本质量好、切缘阳性率低,推荐采用格式化的手术后病理报告,做好手术标本病理报告的质量控制。

全麻腹部手术围手术期置放、拔除尿管的最佳时机的初步探讨

目的:探讨腹部手术围手术期留置尿管的理想时机。方法:纳入符合入选标准80例全麻下行腹部手术的病例,行术前麻醉后置放尿管,术后麻醉复苏前拔除尿管。术后观察尿潴留、膀胱刺激症状及术后1,3,7 d尿中白细胞的改变。结果:80例术后患者75例均能自行排尿,仅5例再次置放尿管。术后第1天,发生膀胱刺激症状5例,与术前比较,有统计学意义(P<0.01);术后第3,7天,发生膀胱刺激症状分别为2例和1例,与术前比较,无统计学意义(P>0.05)。术后第1,3,7天,尿中白细胞>10/HP者分别为2,5,4例,与术前比较均无统计学意义(均P>0.05)。结论:全麻腹部手术,术前麻醉后置放尿管、术后麻醉复苏前拔除尿管,不会导致排尿困难,能减少膀胱刺激症状及尿路感染率。

中国经肛全直肠系膜切除术后吻合口漏发生情况及其危险因素:基于全国协作研究数据库的回顾性分析

目的经肛全直肠系膜切除术(taTME)自开展以来经历了最初的欣喜狂热到后来的冷静反思阶段,充满争议。而挪威卫生部叫停taTME,其原因之一就是较高的术后吻合口漏发生率。本研究通过统计中国taTME病例登记协作研究(CTRC)数据库中的病例资料,了解我国taTME术后吻合口漏的发生情况,并进行危险因素分析。方法采用病例对照研究方法,回顾性收集2017年11月15日至2020年12月31日期间,CTRC数据库中来自全国43家中心的1668例taTME手术患者的临床病例资料,排除未行消化道重建的98例患者以及术后并发症资料不完整的109例患者,1461例患者纳入分析;男性1036例(70.9%),女性425例(29.1%);年龄(58.2±15.6)岁;体质指数(23.6±3.8)kg/m2。根据国际直肠癌研究组(ISREC)严重程度分级标准定义吻合口漏及其严重程度,统计taTME术后发生吻合口漏的情况;分析术后吻合口漏的危险因素;评估单中心累计taTME手术例数的多少对发生吻合口漏的影响,了解taTME手术登记数≥40例的高流量中心在taTME开展初期的20例与近期开展的20例发生吻合口漏的情况并进行比较。结果本组1461例接受taTME手术的患者发生吻合口漏103例(7.0%)。其中男性71例(68.9%),女性32例(31.1%);年龄(59.0±13.9)岁;体质指数(24.5±5.7)kg/m2;吻合口距肛缘(2.6±1.4)cm;ISREC A级39例(37.9%),B级30例(29.1%),C级34例(33.0%)。腹腔镜辅助taTME(Lap-taTME)组发生吻合口漏89例(7.0%,89/1263),单纯经肛taTME(pure-taTME)组14例(7.1%,14/198)。taTME术后吻合口漏发生的多因素分析结果显示,未使用吻合器吻合(P=0.004)和未行预防性造口(P=0.013)为taTME术后发生吻合口漏的独立危险因素。taTME手术登记数≥30例的中心有16个(37.2%),taTME手术累计例数1317例,发生吻合口漏86例(6.5%);而<30例的中心有27个,累计手术144例,发生吻合口漏17例(11.8%),两者比较,差异有统计学意义(χ2=5.513,P=0.019)。taTME手术登记数≥40例的中心有13个,前期的260例患者发生吻合口漏29例(11.2%),近期的260例发生吻合口漏12例(4.6%),前期与近期比较,差异有统计学意义(χ2=7.652,P=0.006)。结论taTME手术使用吻合器吻合及行预防性造口,以及积累足够的经验,可能会降低术后吻合口漏发生率。

经肛全直肠系膜切除术中困难或意外及术后并发症发生情况调查报告(一项基于全国性登记数据库的研究)

目的分析中国经肛全直肠系膜切除(taTME)手术病例登记数据库中登记的taTME术中困难或意外及术后并发症发生情况,为安全实施taTME手术提供数据支持。方法基于真实世界研究的理念,通过回顾性及前瞻性收集并分析2017-11-15至2022-06-30来自全国43家中心登记录入中国taTME病例登记协作研究数据库(CTRC)的1926例taTME手术病例,统计分析taTME术中困难或意外及术后并发症发生情况。结果1926例taTME手术病例中,男性病人占68.9%,中位年龄61(53~68)岁。34.3%的手术中遇到中困难或意外,其中盆腔术野烟雾发生率为22.3%,不稳定的盆腔CO_(2)灌注压发生率为18.0%。taTME术后并发症总发生率15.4%。术后吻合口漏发生率为5.9%,其中B级发生率2.2%。术后发热82例(4.3%),术后发生肠梗阻41例(2.1%),术后发生尿潴留29例(1.5%),术后发生切口并发症15例(0.8%)。结论最常见的术中困难是盆腔术野烟雾及不稳定的盆腔CO_(2)灌注压;术后并发症按发生率由高至低依次为吻合口漏(B级最常见)、术后发热、肠梗阻、尿潴留、切口感染等。为进一步降低其发生率,taTME手术的结构化培训不可或缺。

经自然腔道取出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术

首先,分离大网膜进入网膜囊后,分离横结肠系膜至横结肠预切点并离断横结肠。其次,沿胃网膜弓外向右分离,清扫幽门下方淋巴脂肪组织;沿胰腺下缘向右分离,显露肠系膜上静脉及henle干作为标记;以结肠中动脉及肠系膜上动脉为参照分离右侧肠系膜,依次清扫结肠中动脉、回结肠动脉根部淋巴脂肪组织。最后,分离回肠系膜至末段回肠预切点并离断末段回肠;向右侧“翻页式”充分游离右半结肠。经自然腔道取出标本后,回肠与横结肠行overlap吻合,用倒刺线关闭共同开口。

电钩直肠癌经肛门全系膜切除术

经腹操作部分:首先,头侧内侧入路游离脾区,根部结扎并离断肠系膜下静脉;其次,内侧入路清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织,并鞘外保留左结肠动脉;最后,按TME原则向下游离直肠至腹腔分离终点。经肛操作部分:据肿瘤的位置,直肠肿瘤远端在直视下或腔镜下荷包缝合关闭。环形标记切缘后,逐层环形垂直切开直肠及系膜。按照先“后方-前方-侧方”的顺序由下至上进行分离,注意避免损伤神经血管束及盆神经。经肛操作分离到达腹腔后,经肛拖出标本。近端直肠荷包缝合固定抵钉座,远端直肠荷包缝合,在直视下行直肠肛管吻合。