山东省滕州市初诊女性乳腺癌临床特点

目的:了解山东省滕州市近5年女性初诊乳腺癌临床特点,为下步开展乳腺癌普查制订方案。方法:采用病案统计及问卷调查等方式统计分析2002～2006年滕州市内女性初诊乳腺癌相关临床资料。结果:女性初诊乳腺癌发病率30岁开始明显增加,35～45岁为高发年龄段;确诊时临床分期较晚,Ⅱ期病人约占一半,ⅢA期病人占20%,Ⅰ期病人只有10%左右;在进行免疫组化检查的病人中,HER2(+++)病人占28.87%,三阴性占6.19%,er+/pr+/HER2(+++)占15.46%;约50%的居民基本不了解乳腺癌的防治知识,只有20%的乳癌患者能够及时就诊。结论:女性乳腺癌防治问题日益严重,普及乳腺癌的防治知识、定期开展女性乳腺癌普查意义重大。

基于DRG支付的药事管理干预对基层医院静脉输液合理使用的影响

目的促进医院合理使用静脉输液。方法基于疾病诊断相关分组(DRG)支付进行药事管理干预,干预时间为2021年10月至12月,干预手段包括加强宣传教育培训,梳理静脉输液药品品种与疾病谱,制订病种相应临床路径,增加输液处方专项点评内容,将不合理处方开具情况纳入绩效考核,开展信息系统管控。通过医院信息系统与合理用药软件提取医院门/急诊与住院部2021年1月至9月(药事管理干预前)与2022年1月至9月(药事管理干预后)的病例资料,分析干预前后全部处方及含抗菌药物、含中药注射剂、含激素类药物(或辅助药品)处方中静脉输液相关指标及住院病例DRG相关药事指标。结果静脉输液相关指标,与干预前比较,干预后的门/急诊患者总体及不同类型药物静脉输液率(以人次、处方数计)均显著降低(P<0.01),住院患者除抗菌药物外的静脉输液率(以人次计)均显著降低(P<0.01);门/急诊与住院患者药品使用金额均不同幅度降低;门/急诊患者处方退回修改率显著升高(3.54%比2.41%,P<0.01);患者对静脉输液服务的总满意度显著升高(94.20%比73.20%,P<0.01)。DRG相关指标,与干预前比较,干预后的住院患者DRG总权重、病例组合指数(CMI)及基本药物使用金额占比均升高,费用消耗指数、时间消耗指数和患者次均费用均降低,且患者死亡率及静脉输液药品结构比、辅助药品结构比、次均药费、次均辅助药费均降低。结论该药事管理模式显著降低了静脉输液率,并提高了医院合理用药水平,减少了患者的就医费用,并提高了患者满意度,继而整体提升了该院的医疗服务能力。

滕州市2004年2485例网络直报传染病报告质量及医院法定传染病漏报调查分析

目的了解滕州市网络直报传染病报告质量和医疗机构法定传染病漏报情况,为疾病预防控制提供科学依据。方法采用分层抽样的方法对35所医疗机构2004年度登记报告的法定传染病进行调查,数据处理采用流行病学统计分析方法。结果网络直报传染病病例报告完整率87.20%,报告及时率70.70%,医疗机构法定传染病漏报率17.50%。结论法定传染病经网络直报后,病例报告完整率、及时率均较以往有明显的提高,但各医疗机构对传染病管理不均衡,部分医院临床医生的法定传染病报告意识、报告自觉性不强,应增强其法律意识,提高业务素质,做好疫情报告管理工作。

以家庭为中心的健康教育应用于新生儿延续护理中的效果

目的研究以家庭为中心的健康教育应用于新生儿延续护理中的效果。方法选取2019年6月至2020年6月于山东省滕州市中心人民医院出生的新生儿84例,以随机数字表法分为两组,每组42例。研究组采取以家庭为中心的健康教育,对照组采取常规健康教育,观察并比较两组的并发症、满意度、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分情况,以及两组新生儿体格发育情况。结果研究组的总满意度(97.62%)高于对照组(83.33%),差异有统计学意义(χ^(2)=4.974,P<0.05)。研究组并发症总发生率(4.76%)低于对照组(21.43%),差异有统计学意义(χ^(2)=5.126,P<0.05)。研究组SAS评分为(37.25±3.24)分,SDS评分为(38.19±3.41)分,低于对照组的(43.32±3.57)、(44.26±3.18)分,差异有统计学意义(t=8.160、8.437,P<0.05)。研究组新生儿出院后6个月的头围、体重、身长优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在新生儿延续护理中,采取以家庭为中心的健康教育,能够促进新生儿生长发育,减少产妇的并发症,改善负面情绪,提高满意度。

一种改良微创人工晶状体固定术的临床观察

目的:观察隐形锚钩式巩膜层间人工晶状体固定术的临床效果。方法:前瞻性非对照性病例研究。选取2019-01/2020-12我院收治的无晶状体、人工晶状体脱位或晶状体脱位患者19例19眼,所有患者均接受锚钩式人工晶状体巩膜层间固定植入手术。观察手术前后最佳矫正视力(BCVA)、裸眼视力(UCVA)、角膜内皮细胞密度、术后人工晶状体位置有无倾斜和并发症。结果:术前和术后1 mo,UCVA(LogMAR)为1.06±0.63和0.40±0.26(P<0.01),BCVA(LogMAR)为0.27±0.51和0.06±0.15(P=0.09),角膜内皮细胞密度为2406±625和2004±759 cells/mm~2(P=0.13)。术后1d房水闪辉2级或以上3眼,角膜后弹力层皱褶2眼,一过性眼压升高2眼。随访24 mo均未发生人工晶状体脱位。结论:锚钩式人工晶状体巩膜层间固定技术,组织间线头顺行进入-逆向固定,类似锚钩原理,达到了良好的人工晶状体稳定性和视觉效果。

麦冬皂苷D调节cAMP/PKA/CREB信号通路对炎症性肠病大鼠炎性损伤的影响

目的:探究麦冬皂苷D调节cAMP/PKA/CREB信号通路对炎症性肠病(IBD)大鼠炎性损伤的影响。方法:将大鼠分为对照组、模型组、麦冬皂苷D低剂量组、麦冬皂苷D高剂量组和麦冬皂苷D高剂量+H-89(cAMP抑制剂)组。检测大鼠质量和大鼠结肠长度;酶联免疫吸附法检测血清IL-17、IL-6、IL-10、TNF-α、cAMP水平;流式细胞术检测大鼠外周血中Th17、Treg细胞比例;HE染色检测结肠组织病理损伤;Western blot检测大鼠结肠组织中Bax、Bcl-2以及cAMP/PKA/CREB信号通路相关蛋白表达。结果:治疗结束后,与对照组相比,模型组大鼠结肠组织显著损伤,体质量、结肠长度、血清IL-10、cAMP水平、外周血Treg细胞比例、结肠组织Bcl-2、p-PKA/PKA、p-CREB/CREB蛋白表达显著降低,血清IL-17、IL-6、TNF-α水平、外周血中Th17比例和Th17/Treg比值、Bax蛋白表达显著升高(P<0.05);与模型组相比,麦冬皂苷D低、高剂量组大鼠结肠组织显著减轻,体质量、结肠长度、血清IL-10、cAMP水平、外周血Treg细胞比例、结肠组织Bcl-2、p-PKA/PKA、p-CREB/CREB蛋白表达显著升高,血清IL-17、IL-6、TNF-α水平、外周血中Th17比例和Th17/Treg比值、Bax蛋白表达显著降低(P<0.05);H-89可部分逆转麦冬皂苷D对炎症性肠病大鼠的治疗作用(P<0.05)。结论:麦冬皂苷D可降低IBD大鼠炎症反应和结肠组织损伤,可能是通过激活cAMP/PKA/CREB信号通路实现的。

分级护理管理模式在肝胆外科护理中的价值

目的研讨分级护理管理模式在肝胆外科护理中的价值。方法选择200例在我院肝胆外科接受治疗的患者,入院时间为2022年1月至2023年12月,采用双盲法将其分成对照组与试验组,每组100例,两组患者分别采用常规护理管理以及分级护理管理,对比试验组与对照组护理质量(宣教评分、护理记录评分、病房评分及护理操作评分)、护理满意度、不良反应发生率。结果试验组患者宣教评分、护理记录评分、病房评分及护理操作评分数值比对照组数值更高(P<0.05);试验组总满意度数值比对照组数值更高,97.50%vs.80.00%(P<0.05);不良反应发生率比较,试验组数值比对照组数值更低,2.50%vs.15.00%(P<0.05)。结论将分级护理管理模式运用于肝胆外科护理,可改善护理质量及护理满意度,降低患者不良反应的发生率。

优质护理在小儿肺炎中的应用效果

目的探讨优质护理在小儿肺炎中的应用效果。方法选取2021年2月至2022年2月滕州市中心人民医院儿科收治的80例肺炎患儿作为研究对象,按照随机抽签法分为对照组与观察组,每组各40例。对照组采用常规护理,观察组在对照组基础上采用优质护理。比较两组临床症状消失时间、家属满意度及并发症总发生率。结果观察组各临床症状消失时间均短于对照组(P<0.05)。观察组总满意率高于对照组(P<0.05)。观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。结论优质护理在肺炎患儿中的应用可加速临床症状的缓解,减少并发症的发生,提高家属满意度。

平衡阴阳针法治疗脑卒中肌痉挛的临床观察

目的:观察平衡阴阳针法治疗脑卒中肌痉挛的临床疗效。方法:选取98例脑卒中肌痉挛患者,随机分为对照组和观察组,每组49例。对照组采用普通针刺治疗,观察组采用平衡阴阳针法治疗。比较两组患者治疗前后肘关节痉挛情况、上下肢的痉挛水平[临床痉挛指数(CSI)评分]、上下肢的运动功能[Fugl-Meyer评分表(FM)评分]、日常生活活动能力(改良Barthel指数评分)、积分肌电值及均方根值,评估临床疗效。结果:观察组总有效率为83.67%(41/49),高于对照组的63.27%(31/49),差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后,两组患者肘关节痉挛情况均较治疗前改善(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05);两组患者CSI评分均较治疗前低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05);两组患者FM评分、改良Barthel指数评分均较治疗前高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05);两组患者积分肌电值及均方根值均较治疗前低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。结论:平衡阴阳针法治疗脑卒中肌痉挛疗效确切,可改善患者肌痉挛及上下肢的运动功能,提高患者的生活质量。

2013年至2021年山东省滕州市脑出血死亡率的时间趋势

目的探讨山东省滕州市2013至2021年开展高血压综合防控期间不同特征居民脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)死亡率的时间趋势。方法山东省滕州市在2013至2021年期间开展高血压综合防控,采用2013年1月1日至2021年12月31日山东省滕州市ICH死亡病例监测数据统计ICH死亡率,分析其在不同特征居民中的时间趋势。户籍人口来源于山东省滕州市公安局,以2020年中国第7次人口普查数据计算年龄和性别标化死亡率。死亡率的时间趋势和年龄趋势分析采用Cochran-Armitage趋势检验。结果山东省滕州市2013至2021年ICH总体粗和标化死亡率分别由50.51/10万和63.21/10万降至17.51/10万和16.74/10万(Z=-11.013和-15.426,P均<0.001),年均粗和标化死亡率分别下降12.41%和15.30%。2017年总体粗和标化死亡率较2016年升高成峰,主要归因于男性ICH粗和标化死亡率分别升高32.94%和30.92%(χ2=12.328和15.854,P均<0.005)。ICH粗死亡率随年龄增高而增高,并且随年龄增高随时间变化的下降趋势越来越明显;≥65岁年龄段ICH粗死亡率9年间下降77.94%(Z=-14.065,P<0.001)。2017年男性≥65岁和女性45~54岁年龄段ICH粗死亡率分别较2016年升高31.13%和125.79%(χ2=8.877和5.421,P均<0.05)。2021年城区和农村ICH粗死亡率分别较2013年下降93.22%和46.40%(Z=-13.279和-5.393,P均<0.001),年均分别下降28.56%和7.50%。农村2017年ICH粗死亡率较2016年升高30.54%(χ2=16.086,P<0.001),2018年后ICH粗死亡率开始高于城区(χ2=33.400~67.305,P均<0.001)。结论山东省滕州市ICH死亡率随时间变化呈显著下降趋势,男性死亡率高于女性、农村高于城区,提示应对男性和农村重点关注。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变流行病学调查及相关治疗比较研究

目的探讨本地区中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称中浆)的流行病学规律。研究激光治疗与药物治疗(复方樟柳碱注射液、VitC、VitB1、VitP)在缩短病程、视力恢复及预防复发方面的差异。方法选取门诊就诊怀疑中浆的患者,全部给予眼底检查及眼底荧光血管造影以明确诊断共167例,并给予问卷调查,根据FFA将渗漏点在黄斑中心250μm以外的127例随机分为3个治疗组,A组:激光治疗,采用法国BVI-532激光器,41例;B组:复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射,43例;C组:VitC、VitB1、VitP口服,43例;渗漏点在黄斑中心250μm以内的40例列为D组。某矿区2300人进行问卷调查,中浆患者21例,患病率9.1/10000。结果中浆多发于20～50岁的青壮年,男:女=3.08:1,多见于农民、工人(野外工作者),一年四季均可发生,发病诱因多为睡眠不足、情绪波动,多数人有烟酒嗜好。激光治疗组在症状消失时间及眼底检查神经上皮脱离消失时间上与另二组相比有显著性差异(P<0.05),激光治疗组和复方樟柳碱治疗组在视力恢复至患病前所需时间上,及FFA检查渗漏点消失时间上无差异(P>0.05),但较VitC、VitB1、VitP治疗组有显著性差异(P<0.01)。3组复发率比较无显著性差异。结论中浆是本地区的多发病,激光治疗及复方樟柳碱治疗均能明显缩短病程,利于视力早日恢复,但均不能降低复发率。

山东省滕州市2013—2021年脑出血发病率变化趋势分析

目的分析山东省滕州市2013—2021年开展高血压综合防控(简称高血压防控)9年间,不同特征居民脑出血发病率的变化趋势。方法因滕州市自2013年起开展高血压防控,故采用2013年1月1日至2021年12月31日脑出血新发病例监测数据统计脑出血发病率,并分析其在不同特征居民之间分布的变化趋势。户籍人口信息来源于滕州市公安局,以2020年全国第7次人口普查数据计算年龄和性别标化发病率。发病率的时间趋势和年龄趋势分析采用Cochran-Armitage趋势检验。结果滕州市2013—2021年总体脑出血粗发病率和标化发病率分别由97.30/10万和119.30/10万下降为52.13/10万和50.69/10万(Z=-9.93、-15.40,均P<0.001),两者均在2020年升高成峰,与2019年同比分别升高了22.58%(χ^(2)=24.02,P<0.001)和18.09%(χ^(2)=17.08,P<0.001)。同期男女性发病率变化趋势与总体相似;男性发病率高于女性。脑出血发病率随年龄增加而增高;男性2020年≥45岁3个年龄段与2019年同比升高,差异均有统计学意义[分别增高36.29%、23.57%和16.18%(χ^(2)=6.73、4.65和4.00,均P<0.05)]。城区和农村脑出血发病率分别下降了70.07%和36.23%(Z=18.44、5.22,均P<0.001),但在2020年比2019年分别升高34.15%(χ^(2)=10.88,P<0.01)和22.08%(χ^(2)=18.63,P<0.001)。结论滕州市2013—2021年脑出血发病率呈显著下降趋势,下降幅度女性超过男性;城区超过农村;男性发病似有年轻化趋势。

DRG支付下的综合管理干预对促进中药合理使用的研究

目的 探究疾病诊断相关分组(DRG)支付背景下医院通过对医护人员、药师、合理用药软件等进行综合管理干预,以达到中成药的合理使用,为医院内中医药的健康发展提供理论参考。方法 随机收集并比较2020年7月—2021年6月(干预前)和2022年7月—2022年10月(干预后)医师(100名)中医药知识水平得分、中成药门诊处方(1 000张)、中药处方(200例)费用、患者对中药房药学服务满意度等。结果 干预后医师对中医理论基础,中药、中成药基础,辨证施治,中成药适应证,配伍禁忌,特殊人群用药掌握得分均明显高于干预前(P<0.01);干预后不合理处方35张,少于干预前的92张(χ^(2)=27.317,P<0.001);干预后不规范处方、未辨证施治、用法用量不适宜、联合用药不适宜、配伍禁忌、超适应证用药等不合理原因占比均较干预前降低,其中未辨证施治、联合用药不适宜及超适应证用药三项差异显著(P<0.05或P<0.01);干预前后最高与次高金额段(100~199元、200~299元)比较差异显著(P均<0.01);干预后患者中药房药学服务总满意度为94.0%,高于干预前的73.0%(χ^(2)=32.009,P<0.001)。结论 DRG支付下的综合管理干预措施能够有效减少中成药的不合理使用现象,显著降低患者中药处方费用,提高医师中医药知识水平和患者满意度。

ICU医院感染病原菌调查及耐药性分析

目的了解ICU病原菌分布情况及耐药性。方法应用VITEK-32全自动微生物分析系统检测病原菌及耐药情况并分析其耐药率。结果共检测出病原菌1 436株,其中革兰阴性杆菌922株,革兰阳性球菌345株,真菌169株;2009年ICU病原菌的耐药率呈明显的较高趋势,特别是产ESBL和耐甲氧西林菌株的增多更使这一问题日益严重,而非发酵菌的耐药率成为临床医生治疗的难点。结论革兰阴性杆菌耐药现象日益严重,应严格控制并谨慎使用新的超广谱β-内酰胺类抗生素,控制医院感染的流行。

卵巢癌新辅助化疗后血清CA125变化及CT检查对肿瘤细胞减灭术疗效的预测价值

目的利用CA125水平和CT检查,预测卵巢癌患者新辅助化疗联合肿瘤细胞减灭术的疗效。方法选择2021年7月至2023年7月于滕州市中心人民医院就诊的经病理确诊为上皮性卵巢癌68例患者为研究对象,所有患者均先采取铂类与紫杉醇的新辅助化疗,后进行肿瘤细胞减灭术。分析患者的一般资料、CA125水平与肿瘤细胞减灭术满意度之间的关系、化疗疗效、术前CT检查Jonathan评分与肿瘤细胞减灭术满意度比较。结果分为手术前血清CA125≤45U/ml和手术前血清CA125>45U/ml,组间肿瘤细胞减灭术满意度有明显差异(P=0.001);分为手术前血清CA125≤500U/ml和手术前血清CA125>500U/ml,组间肿瘤细胞减灭术满意度有明显差异(P=0.005);分为手术后血清CA125下降≥80%和手术后血清CA125下降<80%,组间肿瘤细胞减灭术满意度有明显差异(P=0.007);分为手术后血清CA125下降≥50%和手术后血清CA125下降<50%,组间肿瘤细胞减灭术满意度无明显差异(P=0.253)。经3个周期化疗后,CR患者0例(0.00%)、PR患者35例(51.47%)、SD患者27例(39.71%)、PD患者6例(8.82%)。术前Jonathan评分<3分组中48例患者对肿瘤细胞减灭术满意,满意率为96.00%,术前Jonathan评分≥3分组中6例患者对肿瘤细胞减灭术满意,满意率为33.33%,差异有统计学意义(P<0.001)。结论血清CA125变化及CT检查,可作为卵巢癌患者肿瘤细胞减灭疗效的预测手段,为患者手术时机的选择提供参考。

病区医院感染管理小组感控医生心理授权水平与工作满意度关系的应用

目的：了解病区医院感染管理小组感控医生工作满意度和心理授权水平现状,分析感控医生工作满意度和心理授权存在何种关系。方法：应用自制一般人口学特征调查表了解监控医生的人口学特征;采用心理授权量表评估监控医生心理授权水平;运用工作满意度量表评估工作满意度状况;应用SPSS 17.0对数据进行统计分析。结果：工作意义与内在满意度、外在满意度、一般满意度、工作满意度总分均呈正相关（r=0.332,0.394,0.240,0.415;P〈0.05）、自我效能与内在满意度、外在满意度、一般满意度、工作满意度总分均呈正相关（r=0.273,0.330,0.358,0.364;P〈0.05）、自主性与内在满意度、外在满意度、一般满意度、工作满意度总分均呈正相关（r=0.399,0.524,0.394,0.532;P〈0.001）、工作影响与内在满意度、外在满意度、一般满意度、工作满意度总分均呈正相关（r=0.470,0.440,0.345,0.539;P〈0.01）、心理授权总分与内在满意度、外在满意度、一般满意度、工作满意度总分均呈正相关（r=0.460,0.526,0.414,0.576;P〈0.001）。结论：病区医院感染管理小组感控医生心理授权及工作满意度均程较高水平,且心理授权各维度及与工作满意度各维度呈显著正相关。

IVIM-MRI对前列腺癌和前列腺增生的诊断价值

目的 探讨体素内不相干运动扩散加权成像(intravoxel incoherent motion imaging, IVIM)在前列腺癌(prostate cancer,PCa)和前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的诊断价值。方法 选取因前列腺疾病在山东省立医院就诊的100例患者,其中经病理或随访证实的PCa患者51例、BPH患者49例。所得IVIM原始数据经软件包后处理,获得相应感兴趣区(ROI)单指数模型ADCmono值和双指数模型ADCs值、D*值、f值。结果 所有ROIs的ADCs值比ADCmono值显著降低(P<0.001)。肿瘤(tumour, TU) ADCmono值及ADCs值比中央区(CG)、外周带(PZ)的ADCmono和ADCs值都减小且差异有统计学意义(P<0.001);TU的f值和D*变化比较大,TU D*值与PZ(P=0.231)、CG(P=0.389)的D*值比较差异无统计学意义(P>0.05);TU f值比PZ(P=0.041)、CG(P<0.001)的f值减小且差异有统计学意义(P<0.05)。PCa和BPH比较,ADCmono的AUC值(area under the curve AUC)为0.987大于ADCs(AUC=0.966)、D*(AUC=0.469)和f值(AUC=0.816);TU和PZ比较,ADCmono(AUC=0.999)和ADCs(AUC=1.000)的AUC值非常接近,大于D*(AUC=0.311)和f值(AUC=0.855)。TU的ADCmono值(r=-0.761,P<0.05)和ADCs值(r=-0.666,P<0.05)随Gleason评分的升高呈降低趋势,两者呈负相关,ADCmono值相关性更强。结论 包含多个b值IVIM模型获得的ADCs排除微循环灌注成分的影响,表达真实的扩散,在鉴别前列腺疾病有很大的价值;肿瘤的灌注系数和灌注分数变化比较大,临床应用价值有限;肿瘤区的ADCmono和ADCs值与病理Gleason评分呈负相关,可为临床诊断和预后随访提供有利的帮助。

病区医院感染管理小组感控护士心理授权现状及其影响因素

目的：了解病区医院感染管理小组感控护士心理授权水平,探讨其影响因素。方法：应用自制一般人口学特征调查表了解感控护士的人口学特征;采用心理授权量表评估感控护士心理授权水平;应用SPSS 17.0对数据进行统计分析。结果：病区医院感染管理小组感控护士心理授权工作意义得分最高（13.36±1.288）,其次是工作自主性和自我效能（12.64±1.690,12.53±1.582）,工作影响得分最低（11.01±2.019）。男性感控护士心理授权水平高于女性（F=6.574,P=0.012）;中级及以上职称高于初级感控护士的心理授权水平（F=5.528,P=0.021）;科室内部对兼职工作给予奖金兑现的感控护士心理授权水平高于未得到奖励的感控护士（F=0.040,P=0.841）;婚姻状况、兼职原因不同的感控护士其心理授权水平无显著性差异（P〉0.05）;结论：病区医院感染管理小组感控护士心理授权处于较高水平,感控护士心理授权水平受性别、职称及兼职是否奖励等因素的影响。

新型冠状病毒肺炎定点收治医院防控管理措施探讨

本文总结了新型冠状病毒肺炎定点收治医院的防控管理措施。新型冠状病毒肺炎疫情期间,医院成立了防控小组和医护人员救援队,建立预检分诊机制,设立发热门诊和隔离病房,加强医护人员及住院患者的心理疏导,规范各项制度及流程,严格各级人员的培训和宣教,严格把控消毒质量关,积极预防院内交叉感染的发生。